孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

青年腦卒中患者TCD發(fā)泡試驗診斷卵圓孔未閉的護理

孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

目的 總結(jié)TCD發(fā)泡試驗診斷青年腦卒中患者卵圓孔未閉的護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2013年7月-2014年12月，我院神經(jīng)內(nèi)科對52例青年腦卒中患者進行TCD發(fā)泡試驗的資料，分析總結(jié)TCD發(fā)泡試驗中的護理配合要點。結(jié)果 52例患者中12例為陽性(陽性率23%)，明確診斷為卵圓孔未閉(PFO),及時送診心臟科室干預(yù)治療，避免了再次腦卒中發(fā)病。結(jié)論 TCD發(fā)泡試驗對卵圓孔未閉的檢測具有高敏感性、高特異性和無創(chuàng)性的優(yōu)勢。有針對性的護理配合對TCD發(fā)泡試驗成敗有重要影響。

腦卒中； 卵圓孔未閉； TCD發(fā)泡試驗； 護理

Stroke; Patent foramen ovale; TCD foaming test; Nursing

青年腦卒中是指18～45歲人群發(fā)生的腦血管疾病[1]。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，我國青年腦卒中有發(fā)病率逐年上升、發(fā)病年齡越來越年輕的趨勢[2]。青年腦卒中在我國及發(fā)展中國家約占全部腦血管病人的10%左右，有研究[3]證明青年腦卒中患者約有40%以上存在卵圓孔未閉。經(jīng)食管超聲被認為是診斷卵圓孔未閉的金標準[4]，但其受探頭在食管內(nèi)位置、左心房壓力及患者不能配合Valsalva動作等因素影響，而易發(fā)生漏診。而TCD發(fā)泡試驗是近年發(fā)展起來的一項篩查PFO的理想檢查手段[5]，屬于無創(chuàng)檢查，病人耐受性好、檢查時間短，并且敏感性和特異性好，彌補了食道超聲的不足，筆者就我院在TCD發(fā)泡試驗中的護理經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年7月-2014年12月，我院神經(jīng)內(nèi)科病房對青年腦卒中患者行TCD發(fā)泡試驗52例，男39例(75%)，女13例(25%)，年齡21～45歲，平均年齡36歲?；颊邫z查前均行頭顱CT或頭MRI診斷為缺血性腦卒中，但病因不明確。

1.2 檢查方法 TCD發(fā)泡試驗是通過顳窗，監(jiān)測至少一側(cè)的大腦中動脈。肘靜脈注射激活的鹽水后一定時間內(nèi)觀察腦循環(huán)中是否有栓子信號，如果安靜狀態(tài)下結(jié)果陰性需進行Valsalva動作[6]增強試驗。Valsalva動作時，右房壓力瞬間高于左房壓力，潛在的卵圓孔孔徑增大，出現(xiàn)右向左分流，增加檢出的敏感度[7]。TCD進行顱內(nèi)栓子檢測，有如下三種情況：(1)肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路不存在，在規(guī)定時間內(nèi)(10～20 s)腦循環(huán)內(nèi)檢測不到栓子信號。(2)肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路存在，腦循環(huán)內(nèi)檢測到栓子信號。(3)一般認為，TCD檢測到氣泡栓子信號越多，則PFO的直徑越大。根據(jù)栓子信號可對PFO的程度進行評價：1～10 Mb為輕度；>10 Mb為中度；>10 Mb并表現(xiàn)為“幕簾效應(yīng)”為重度[8]。但是對于一些顳窗不好的患者，TCD發(fā)泡試驗的應(yīng)用受到限制。

1.3 結(jié)果 52例患者中12例卵圓孔未閉，為陽性(23%)，陽性患者超聲心動圖或經(jīng)食道超聲復(fù)診明確卵圓孔未閉，及時送診心臟外科行PFO封堵術(shù)，術(shù)后隨診恢復(fù)好，未再發(fā)生腦卒中事件。

2 護理

2.1 檢查前準備

2.1.1 患者準備 檢查前常規(guī)探訪患者。護士應(yīng)通過通俗易懂的語言溝通、耐心傾聽和解答患者的詢問，并講解檢查方法的相關(guān)知識，調(diào)節(jié)患者的心理。介紹檢查室的環(huán)境和操作方法，消除患者緊張心理。檢查前陪患者到檢查室。

2.1.2 檢查室及用物準備 保持TCD檢查室安靜，室溫在22～25 ℃。有無菌治療盤(安全型套管針、三通、正壓接頭、10 mL注射器、0.9%NS 100 mL)等。

2.1.3 其它準備TCD機準備就緒，患者帶頭架，監(jiān)測探索頭調(diào)試到位。

2.2 檢查中配合

2.2.1 訓(xùn)練Valsalva動作 為了確保每一個患者能有效地完成標準Valsalva動作，指導(dǎo)患者在進行正式檢查前進行一次練習(xí)。Valsalva動作是令人行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作?；颊咂脚P于診床上，指導(dǎo)患者深吸氣后,在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作10～15 s。一個有效的動作可在動作時發(fā)現(xiàn)血流速度減慢，10～15 s后出現(xiàn)反應(yīng)性充血，并在動作后發(fā)現(xiàn)血流速度增加。

2.2.2 操作配合 (1)建立外周靜脈通路：選擇肘靜脈作為靜脈穿刺部位，使用安全型套管針建立靜脈通路。靜脈通路成功建立后，連接兩個三通于套管針接頭處。準備3支10 mL注射器：一支抽9 mL鹽水和一支抽1 mL空氣的注射器連接于第1個三通上；一支抽10 mL鹽水的注射器連接于第2個三通上；檢查連接3支注射器的接口處，要保證連接牢固，無松動，避免在操作時注射器與三通留置針接頭脫節(jié)，造成操作失敗。(2)檢查操作：操作護士首先將9 mL鹽水和1 mL空氣的注射器用雙手同時互相反復(fù)推注(推注10～15次)，充分激活鹽水。操作護士發(fā)出指令，TCD機開始記錄。同時打開第1個三通開關(guān)，將激活的鹽水彈丸注射(2～3 s)進肘靜脈，順序打開第2個三通開關(guān)，將10 mL鹽水的注射器緩慢推注進肘靜脈后，關(guān)閉三通開關(guān)，夾閉套管針。檢查人員按規(guī)定時間記錄完畢，患者休息狀態(tài)下的第1次鹽水激發(fā)試驗完成。在操作時，護士要密切觀察患者有無不適感。第1次試驗完畢后，如機器未提示有栓子信號，同法進行休息狀態(tài)下的第2次鹽水激發(fā)試驗。(3)Valsalva動作下的發(fā)泡試驗：如兩次安靜狀態(tài)下均未提示有栓子信號，要進行第3次Valsalva動作下鹽水激發(fā)試驗。操作護士激發(fā)鹽水，囑患者做Valsalva動作，操作護士要順序完成激發(fā)鹽水的肘靜脈彈丸注射，同時TCD機記錄腦循環(huán)內(nèi)是否有栓子信號。全部檢查過程要求護士在短時間內(nèi)充分激活鹽水，手法嫻熟、穩(wěn)健，與TCD檢查人員配合默契，中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，將致檢查失敗，需重新開始。

2.3 結(jié)束檢查 移除頭架等檢查裝置，拔出靜脈穿刺針，按壓穿刺點5 min，觀察無出血后，讓患者坐起。協(xié)助患者整理衣物，告知檢查結(jié)束，不會對患者產(chǎn)生影響，沒有任何禁忌，如駕車等。實際檢查過程大約需要15～20 min。

2.4 整理物品 將檢查中所用物品分類處理。拔除的留置針及針頭棄于利器桶內(nèi)。所有接觸過患者的垃圾為醫(yī)療垃圾，放置于黃色垃圾袋內(nèi)，其余為生活垃圾。清點整理物品。

3 討論

TCD發(fā)泡試驗檢查不需要藥物鎮(zhèn)靜，患者無痛苦，是診斷PFO的理想方法。尤其是TCD發(fā)泡試驗在發(fā)現(xiàn)重度卵圓孔未閉方面，比經(jīng)食道超聲更加敏感[9]。有研究[10]顯示：右向左分流陽性與原因不明性缺血性卒中的發(fā)病顯著相關(guān)，是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素。故建議臨床上遇到隱匿性腦卒中患者，尤其是青年腦卒中患者，應(yīng)進行發(fā)泡試驗檢查有無PFO的可能；應(yīng)提高發(fā)泡試驗檢查率以便確認PFO，并行進一步的診斷和治療。在TCD發(fā)泡試驗中，護士不僅要有嫻熟的手法操作，與技師和患者良好配合，還要掌握檢查意義、關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、做好心理支持，也是保障患者安全、發(fā)展?？啤⒀诱箖?yōu)質(zhì)護理的良好體現(xiàn)。

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孟麗(1977-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

趙志紅，E-mail：zzh6744@163.com

R473，R743.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.016

2016-04-24)