楊文爽 郭聲敏 鄭思琳

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦卒中患者吞咽障礙評(píng)估工具研究進(jìn)展

楊文爽1郭聲敏2鄭思琳2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦卒中； 吞咽障礙； 篩查； 評(píng)估工具

Storke； Dysphagia； Screen； Assessment tool

腦卒中是全球發(fā)病率和死亡率的一個(gè)主要原因[1]。而吞咽障礙在腦卒中患者中十分普遍，約有22%～65%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。通常，在發(fā)病后一個(gè)星期內(nèi)此癥狀會(huì)消失，但仍有約10%～20%的患者存在吞咽障礙。吞咽障礙常導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加其發(fā)病率、死亡率和住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者心理和疾病預(yù)后[2]。早期吞咽障礙的評(píng)估決定著患者下一步的治療和康復(fù)計(jì)劃[3]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的工具對(duì)卒中患者吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估。本文筆者將對(duì)卒中患者吞咽障礙國(guó)內(nèi)外評(píng)估工具的使用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)引進(jìn)或自行研制相關(guān)的評(píng)估工具提供借鑒。

1 吞咽障礙評(píng)估工具

1.1 電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS 為目前公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)能量化吞咽功能和吞咽障礙程度，為治療方案提供科學(xué)依據(jù)[4]。Jun Sund[5]研究證明硫酸鋇在VFSS中會(huì)增加肺炎的發(fā)病率，建議使用碘海醇代之。后期研究發(fā)現(xiàn)調(diào)試碘海醇濃度可降低誤咽風(fēng)險(xiǎn)。危重或意識(shí)障礙患者禁止做此項(xiàng)檢查。VFSS不能在床旁進(jìn)行，且輻射大，需專業(yè)人員來(lái)操作等原因成為其廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙篩查的限制因素[4]。所以，一系列床旁評(píng)估工具應(yīng)運(yùn)而生。但VFSS依然作為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量其它評(píng)估工具的信效度。VFSS在全面準(zhǔn)確評(píng)估卒中患者吞咽障礙中是不可缺少的高價(jià)值的工具。

1.2 洼田飲水試驗(yàn)(Kubota Water Swallowing Test) 在1982年由日本學(xué)者洼田俊夫[6]提出，為最經(jīng)典的吞咽障礙床旁篩查評(píng)估量表。通過(guò)觀察患者喝30 mL水后的反應(yīng)，將吞咽障礙分為5級(jí)。Ⅰ:無(wú)嗆咳一次喝完；Ⅱ:有嗆咳兩次以上喝完； Ⅲ：一次喝完，但有嗆咳； Ⅳ：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ：?jiǎn)芸炔粩?，難以全部喝完。但此量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)科學(xué)的分級(jí)依據(jù)。由于此工具操作最簡(jiǎn)單、應(yīng)用最成熟廣泛，培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)護(hù)人員可使用，所以現(xiàn)國(guó)內(nèi)外臨床上廣為應(yīng)用。對(duì)于其只能反映液體誤吸且不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸、過(guò)度依賴患者主觀感受等不足，可通過(guò)聯(lián)合其它評(píng)估工具來(lái)提高其信效度。

1.3 進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(the Eating Assessment Tool-10 ，EAT-10) Belafsky 等[7]通過(guò)刪除EAT-20中可信性最低的10個(gè)條目形成了EAT-10。其條目為10個(gè)問(wèn)題，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理狀況和社交影響。每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)等級(jí)，計(jì)為0～4分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。EAT-10總分≥3分為異常,但有學(xué)者理解成大于3分為異常[8-9]。研究得出如果要平衡敏感性和特異性，還是推薦分界值為3，但如果要提高敏感性，可能要降低分界值。Rofes[10]認(rèn)為2合適，而王如蜜[11]的研究中認(rèn)為1為篩查最佳分界值。這可能與研究選取的樣本量和地區(qū)差異等有關(guān)。迄今，EAT-10已被西班牙、瑞典、中國(guó)等多個(gè)國(guó)家本土化[9,11-12]，且都證明EAT-10具有很好的信度和效度，使用方便，護(hù)士和患者容易掌握，患者進(jìn)行自評(píng)具有可行性[13]，一般能在2 min內(nèi)完成[14]。EAT-10可用來(lái)篩查吞咽障礙的患者，也可評(píng)估其治療和恢復(fù)的情況。國(guó)外研究針對(duì)的人群更廣泛，為所有吞咽障礙高危人群[7-13]。Rofes[10]提到更適合口咽期吞咽障礙的患者。EAT-10中文版多應(yīng)用于卒中后患者，貫穿卒中急性期、恢復(fù)期和后遺癥期[10-11]。從EAT-10內(nèi)容分析，此工具只適合意識(shí)清楚，有進(jìn)食經(jīng)歷的患者，所以在使用前需確定患者卒中后是否進(jìn)食。王如蜜[11]指出條目2與總分的相關(guān)系數(shù)最低，可能是由于此量表只應(yīng)用于住院患者。在以后可以對(duì)出院的卒中患者做相關(guān)研究，也許此條目與總分的相關(guān)系數(shù)會(huì)加大。同時(shí)，所有國(guó)家對(duì)于EAT-10條目的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒(méi)有具體量化?；颊吆苡锌赡懿荒芸陀^區(qū)分2、3級(jí)。以后的研究中是否可以更為具體地描述每個(gè)等級(jí)具體的癥狀，這樣患者能更準(zhǔn)確地進(jìn)行自我評(píng)估、自我管理。

1.4 Gugging吞咽功能評(píng)估表(The Gugging Swallowing Screen ，GUSS) Trapl等[14]通過(guò)臨床觀察和對(duì)50位急性腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估制定了GUSS。其包括第一步間接試驗(yàn)，條目有集中注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等。第一步無(wú)異常才進(jìn)入第二步直接試驗(yàn)。其條目有先喂食1/3～1/2匙糊狀食物,無(wú)誤吸癥狀即吞咽延遲、自主咳嗽、流口水、聲音改變中任何一項(xiàng)時(shí)，可依次給予水5、10、20、50 mL，在喝50 mL水時(shí)盡最大速度喝完。若無(wú)誤吸，則最后給予患者適量固體食物，重復(fù)5次，觀察有無(wú)誤吸。Trapl[14]發(fā)現(xiàn)幾乎所有已報(bào)道的研究最開始都是用水進(jìn)行吞咽障礙篩查，腦卒中吞咽障礙患者對(duì)不同食物形態(tài)的敏感性不同，所以有必要調(diào)整食物的形態(tài)及順序。同時(shí)，GUSS分步進(jìn)行，逐漸增加食物量，對(duì)吞咽過(guò)程和早期進(jìn)食能力進(jìn)行更全面的評(píng)估。最終根據(jù)吞咽障礙程度分級(jí)和有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，這也是其它很多工具所欠缺的。GUSS簡(jiǎn)單可行，培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士和治療師都能使用。Jennilee[15]將GUSS和臨床信息化系統(tǒng)相結(jié)合，使其更為簡(jiǎn)便。目前，此工具多應(yīng)用于急性卒中患者吞咽障礙的篩查。經(jīng)檢驗(yàn)，此工具能有效預(yù)測(cè)卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)且敏感性高達(dá)100%。Rikke 等[16]認(rèn)為用GUSS對(duì)急性卒中患者進(jìn)行早期系統(tǒng)的吞咽障礙篩查，同時(shí)增強(qiáng)口腔護(hù)理能有效降低中度、重度吞咽障礙患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。此工具目前針對(duì)的人群主要是急性腦卒中患者。Jennilee等[15]研究顯示組織語(yǔ)言治療師、神經(jīng)科臨床護(hù)理專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)多重考核，反復(fù)實(shí)踐可以提高護(hù)士的勝任力，提高篩查的準(zhǔn)確性。但是，對(duì)護(hù)士培訓(xùn)還需進(jìn)一步完善，對(duì)其培訓(xùn)效果還需驗(yàn)證。

1.5 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA) SSA包括兩步。第一步進(jìn)行臨床檢查，條目有意識(shí)水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽。第二步讓患者依次吞咽5 mL水3次，無(wú)異常再喝60 mL水，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、流口水、嗆咳、發(fā)聲異常如濕性發(fā)音等情況。若兩步中任何一個(gè)條目出現(xiàn)異常則認(rèn)為患者SSA篩查陽(yáng)性，提示存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17]。且量表得分為18～46分，分?jǐn)?shù)與吞咽功能呈反比[18]。Perry[19-20]分兩部分專門對(duì)護(hù)士應(yīng)用SSA評(píng)估急性腦卒中患者吞咽功能的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。從初步評(píng)價(jià)到詳細(xì)評(píng)價(jià)，通過(guò)系統(tǒng)研究得出對(duì)護(hù)士進(jìn)行全面的教育和培訓(xùn)，進(jìn)而提高其勝任力，有利于增加評(píng)估的準(zhǔn)確性。同時(shí)，SSA中部分條目與總分的相關(guān)系數(shù)還需進(jìn)一步的研究，進(jìn)而考慮是否可以刪除一些不必要的條目。國(guó)內(nèi)外SSA多應(yīng)用于腦卒中患者，廖喜琳等[18-20]主要用于老年卒中患者，陳俊春等[21]將其應(yīng)用于高齡患者，不局限于卒中患者。但研究結(jié)果都表明此量表能對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吞咽障礙程度進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，為下一步的護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)，為一項(xiàng)有價(jià)值的評(píng)估工具。

1.6 多倫多床旁吞咽篩查(The Toronto bedside swallowing screening test,TOR-BSST) 由于評(píng)估者無(wú)法客觀評(píng)估咽部敏感度這個(gè)條目，所以TOR-BSST最終由飲水試驗(yàn)、舌的活動(dòng)、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲4個(gè)條目組成。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士在10 min之內(nèi)能夠完成評(píng)估。Rosemary等[22]首次將一項(xiàng)評(píng)估工具同時(shí)應(yīng)用于腦卒中患者急性期和恢復(fù)期吞咽障礙的評(píng)估中，并且對(duì)兩個(gè)時(shí)期的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。其高度可靠的陰性值避免TOR-BSST結(jié)果陰性的患者再做更廣泛、更昂貴的檢查。對(duì)于其特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低的不足，可通過(guò)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)彌補(bǔ)。Rosemary等[23]對(duì)其重要條目飲水試驗(yàn)作進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)讓患者連續(xù)10次吞咽5 mL水能最準(zhǔn)確、可靠地篩查出存在吞咽障礙的卒中患者。在以后的研究中，對(duì)其它條目也可作更細(xì)化的研究，可能會(huì)使TOR-BSST更可信、有效，更能早期識(shí)別吞咽障礙患者并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，減少其并發(fā)癥。目前此工具針對(duì)的人群主要是腦卒中患者，其應(yīng)用于其它疾病的信效度還有待研究。

1.7 護(hù)士床旁吞咽障礙篩查(Nursing bedside dysphagia screen，NBDS) 在2016年Gladys等[25]研制的NBDS量表包括4部分，每個(gè)部分有通過(guò)和不通過(guò)兩個(gè)結(jié)局。(1)先由護(hù)士評(píng)估患者是否有反應(yīng)遲鈍、氣管插管、胃管，有任何一項(xiàng)都為不通過(guò)，需通知語(yǔ)言治療師盡快來(lái)評(píng)估。(2)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行觀察性和言語(yǔ)評(píng)估。觀察患者面容、舌頭、口腔；有無(wú)流口水；能否說(shuō)話及吐字是否清楚；呼吸音；體溫；非自主咳嗽。若以上任一項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性，則不通過(guò)，需通知語(yǔ)言治療師盡快來(lái)評(píng)估。(3)先給予患者少量水，再給予糊狀食物，觀察其吞咽情況、有無(wú)明顯的誤吸癥狀。只有前兩個(gè)部分都通過(guò)才能進(jìn)入第三部分試驗(yàn)。(4)一旦確定患者無(wú)明顯的吞咽障礙，就可以執(zhí)行醫(yī)囑經(jīng)口進(jìn)食。Gladys[24]研究顯示NBDS內(nèi)容效度好，護(hù)士之間、護(hù)士和語(yǔ)言治療師之間的一致性都較好，但此量表的校標(biāo)效度、可靠性和特異性還未得到證實(shí)。NBDS目前只應(yīng)用于腦卒中患者，能在早期準(zhǔn)確有效地篩查出有吸入性肺炎危險(xiǎn)的卒中患者。同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)士的重要性，先由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士評(píng)估，不通過(guò)再由語(yǔ)言治療師評(píng)估，這樣減少了患者費(fèi)用和設(shè)備成本，防止患者延遲治療，縮短患者禁食時(shí)間，提高了患者的滿意度。但此量表還需開展更多的研究來(lái)驗(yàn)證其臨床效果并完善其內(nèi)容，進(jìn)而推廣。

2 吞咽障礙評(píng)估工具的比較

2.1 評(píng)估工具的聯(lián)系及異同

2.1.1 聯(lián)系 本文共介紹了7種腦卒中患者吞咽障礙評(píng)估工具。其中，VFSS為儀器評(píng)估工具，其它6個(gè)均為量表。VFSS為其它6個(gè)量表信效度檢驗(yàn)的校標(biāo)，能檢測(cè)出隱匿性誤吸，是臨床復(fù)雜和無(wú)法評(píng)估的吞咽障礙的首選評(píng)估工具。洼田飲水試驗(yàn)是其它5個(gè)量表的基礎(chǔ)，其它量表都是對(duì)洼田飲水試驗(yàn)的改良和補(bǔ)充，比如改變飲水量和食物性狀。雖然5個(gè)量表改良的側(cè)重點(diǎn)不同，但都是將臨床檢查和改良的飲水試驗(yàn)相結(jié)合且量表之間也有相互借鑒的地方，比如NBDS分級(jí)進(jìn)行評(píng)估和GUSS相似，其臨床評(píng)估條目和SSA有相同之處。這樣有利于全面評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的吞咽障礙患者，減少直接進(jìn)行飲水試驗(yàn)帶來(lái)的誤吸。

2.1.2 異同 7項(xiàng)評(píng)估工具都要求患者意識(shí)清楚，能夠配合檢查，且都適合急性腦卒中患者。洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)用人群相對(duì)較廣泛，GUSS和SSA目前報(bào)道的研究多應(yīng)用于急性期卒中患者，TOR-BSST能有效預(yù)測(cè)急性期和恢復(fù)期卒中患者吞咽障礙，EAT-10適用于已有飲水或進(jìn)食經(jīng)歷的患者，NBDS目前臨床研究還較少，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，而除NBDS之外的6個(gè)量表都經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)。大部分都是VFSS作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，研究證明雖然各量表信效度有差別，但無(wú)論使用哪個(gè)量表，都能夠提高腦卒中吞咽障礙的篩查率，改善患者的預(yù)后。6個(gè)量表操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士都可以進(jìn)行，但部分量表的使用對(duì)護(hù)士的要求更高，反映出護(hù)士在腦卒中吞咽障礙篩查中的作用在提升，也啟示我們對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)要更加的全面、嚴(yán)格。

2.2 量表制定仍需優(yōu)化 目前仍然沒(méi)有一個(gè)通用的量表，其研制有很多值得探討的地方：給予食物的量是否合適、有無(wú)科學(xué)依據(jù)；評(píng)估的內(nèi)容是否都可以量化；針對(duì)的測(cè)試人群也有所不同，個(gè)別研究尚未開展大樣本的研究，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)信、效度的測(cè)評(píng)；對(duì)于護(hù)士的培訓(xùn)也沒(méi)有確切的要求。此外，評(píng)估工作應(yīng)該是一個(gè)永不停息的持續(xù)過(guò)程，并且針對(duì)不同時(shí)期的腦卒中患者吞咽障礙的篩查，其評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)隨病情變化有所不同。指南建議在評(píng)估后制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，而吞咽障礙的篩查對(duì)于腦卒中后的康復(fù)效果至關(guān)重要，那么在以后的研究中是否也可以制定個(gè)體化的評(píng)估計(jì)劃，或者在研究前期可以根據(jù)發(fā)病原因或者病情等初步分類，再選擇適合的評(píng)估工具，可能會(huì)使評(píng)估結(jié)果更準(zhǔn)確可靠。

3 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中患者的常見問(wèn)題，也是卒中患者常見的并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一個(gè)通用的工具評(píng)估卒中患者吞咽障礙，但各種評(píng)估工具具有潛在的聯(lián)系。在以后的研究中，不一定拘泥于研制統(tǒng)一的評(píng)估工具，可以針對(duì)發(fā)病原因、病情、年齡等差異研制出不同的量表，進(jìn)而制定個(gè)體化的評(píng)估計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃，更為快速、準(zhǔn)確、有效地篩查出吞咽障礙的腦卒中患者，以改善患者結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。除了研制有效的評(píng)估工具外，對(duì)評(píng)估者特別是和病人接觸最為密切的護(hù)士的培訓(xùn)也尤為重要。需要組建多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核，以確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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楊文爽(1992-)，女，四川彭州，碩士在讀，初級(jí)護(hù)士，研究方向：臨床護(hù)理教育

鄭思琳，E-mail：1400223549@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.008

2016-07-21)