劉永合

·綜述·

肝膽管結石微創(chuàng)技術應用新進展

劉永合

肝膽管結石; 微創(chuàng)技術; 綜述文獻

肝膽管結石是臨床外科常見疾病，既往采用開腹手術進行治療，但由于開腹手術創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量多，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者術后恢復。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，以腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等技術為代表的微創(chuàng)技術在醫(yī)學領域中不斷運用，憑借微創(chuàng)優(yōu)勢取得了醫(yī)生和患者的一致好評，逐漸取代大部分開腹手術，在臨床上廣泛應用[1]。本文就肝膽管結石的微創(chuàng)治療進展進行綜述如下。

1 十二指腸鏡技術

十二指腸鏡是臨床上較早出現(xiàn)的微創(chuàng)技術，其中包括oddi括約肌切開術、內鏡鼻膽管引流術等。

1.1 oddi括約肌切開術(EST) 有學者研究表明[2]，EST取石成功率約為80%，在EST治療肝膽管結石時，主要注意切口的長度、位置以及如何減少并發(fā)癥。EST切口越大，結石越容易取出，并發(fā)癥越少。若結石較大或嵌頓，需先行碎石再取石。EST適合結石直徑小于1cm的患者，小于0.5 cm的結石清除率達到90%左右。而若結石直徑大于1 cm，則治療效果顯著降低，容易引起化膿性膽管炎以及肝源性胰腺炎。但在超聲碎石或機械碎石的情況下，配合取石網籃，直徑2～3 cm的結石仍然能有較高的取凈率。還有研究表示[3]，EST配合中藥排石治療可有效提高取石效果。

1.2 經鼻膽管置管灌注溶石 采用溶石劑注入膽道系統(tǒng)，使膽道結石溶解，溶石率高達90%以上，適合對殘余結石或再生結石患者進行治療，對患者要求低，無需手術。

2 腹腔鏡技術

腹腔鏡技術是臨床上微創(chuàng)技術應用最廣泛的手術方式，涉及臨床各個科室，取代了大部分傳統(tǒng)開腹手術。

2.1 腹腔鏡肝葉切除術 在20世紀末，國外有學者首次報道采用肝葉切除方式治療肝膽管結石并獲得成功，從而開啟了肝葉切除治療肝膽管結石的篇章[4]。隨著腹腔鏡設備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下肝葉切除術成為常用的臨床治療方式，主要切除肝葉段包括坐桿和右前葉切除。腹腔鏡肝葉切除術適應癥包括：肝內膽管結石；結石位于左葉或右葉下段，無法取盡；肝內病灶纖維化等[5]。但腹腔鏡肝葉切除術對于儀器要求較高，不僅需要超聲刀、五抓牽開器以及多種必備的先進設備，還需要手術醫(yī)師操作嫻熟，對腹腔鏡手術操作熟練，才能有效的進行手術治療。

2.2 腹腔鏡下膽管切開取石術 若肝內膽管結石患者無膽管狹窄，則可采用腹腔鏡膽管切開取石術取石，肝管內結石較易取出，而若在分支中的殘余結石則可經T管竇道纖維膽道鏡取石。

2.3 腹腔鏡膽總管十二指腸吻合術 臨床上對于膽管下段不通暢以及老年患者常采用腹腔鏡下膽總管十二指腸吻合術治療，但由于術后存在返流性膽管炎而在臨床上頗有爭議，但也標志著腹腔鏡技術的進一步擴展，表明腹腔鏡技術不斷進步。

3 纖維膽道鏡技術

經過醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床已證實傳統(tǒng)手術方式治療肝膽管結石術后殘留結石率高達30%以上，且容易損傷膽管、十二指腸等，限制了臨床的應用。顯微技術的應用成為臨床治療肝膽管結石的主力軍。纖維膽道鏡是微創(chuàng)技術的一種應用方式，研究認為術中纖維膽道鏡取石優(yōu)于術后T管竇道纖維膽道鏡取石。術中纖維膽道鏡取石對臨床治療具有指導意義，而術后纖維膽道鏡取石時治療殘余結石的主要方式[6]。

3.1 術中纖維膽道鏡 取凈結石是治療肝膽管結石的核心原則，有學者研究發(fā)現(xiàn)，術中使用膽道鏡治療殘石率明顯低于未使用膽道鏡治療，可見術中膽道鏡可明顯提高治療效果[7]。

研究認為[8]，術中采用纖維膽道鏡可清晰觀察肝內外膽管全貌，了解膽道有無狹窄、蛔蟲及新生物等。直觀下結石較小可直接進行取石操作，若結石較大或嵌頓，可先進行機械碎石、超聲碎石等，再進行取石操作。若結石數(shù)目少，直接取凈即可，若結石數(shù)目多，不易取凈，則取石后可放置T管并拉長長臂，術后建立竇道，便于取出殘石。除此之外，纖維鏡還能在術前與影像學結合進行探查，了解結石情況，從而對患者的術式進行選擇，提高手術治療效果，可為部分肝葉切除患者選擇更為適合的治療方式，減少手術風險。

3.2 術后纖維膽道鏡 術后應用纖維膽道鏡一般為治療再發(fā)結石或殘留結石的方式，取凈率高達99%。因此術后采用纖維膽道鏡檢查是否有殘留結石尤為重要，防止殘留和未處理的膽道狹窄。在Chander等[9]學者的報道中指出，術后4～6周是應用纖維膽道鏡檢查的最佳時段，經T管竇道進入膽道，使用纖維膽道鏡可清晰觀察Ⅰ-Ⅳ級膽道全貌，預防了膽道狹窄、殘留結石、蛔蟲、氣泡、腫物等，起到常規(guī)器械手術達不到的效果。若無法取凈結石，則建立竇道，術后方便再次取石，減少二次手術給患者帶來的痛苦。

4 介入治療

介入治療是微創(chuàng)治療中的一種手段，是近些年來研究的微創(chuàng)治療方式。隨著介入器械的不斷發(fā)展，介入治療的應用范圍越來越廣。在肝膽管結石方面，介入治療也有較大進展。其中經皮經肝穿刺膽道引流(PTCD)以及經皮經肝膽道鏡(PTCS)是介入治療對肝膽管結石常用的兩種治療手段，由于結合高科技碎石技術，手術過程簡潔、有效、安全，尤其適合老年人群及體弱人群。有研究顯示[10-11]，介入治療在聯(lián)合EST或機械碎石治療時結石取凈率高達98%以上，是一種前途廣闊的治療方式。唯一不足的地方是需要先進行PTCD并留置引流管1周，再擴張竇道，2～3周后行PTCS治療。治療時間較長，可能會導致膽道出血、膽漏、感染甚至竇道穿孔等并發(fā)癥，且患者需要長期接受X線檢查[12-13]。

5 多種微創(chuàng)技術聯(lián)合治療

肝膽結石病情復雜，病理情況差異較大，很多時候采用一種治療方式治療并不理想，在臨床治療時經常會出現(xiàn)多治療手段聯(lián)合治療的情況。

5.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療不僅可清晰觀察膽道情況，還能提供取石操作，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術難度較大，需要術者有嫻熟的操作技術和扎實的解剖學基礎，此技術并不能完全取代開腹膽總管取石，對結石較少者比較適宜。有學者采用腹腔鏡膽囊切除術后，再經膽囊管使用膽道鏡取石，這種取石方式難度較大，對設備要求高，且由于膽囊管可能受炎癥影響而出現(xiàn)扭曲、匯入位置異常等，導致膽道鏡難以進入肝臟內探查，成功率有限。而目前臨床手術中最常采用腹腔鏡切開膽總管，再行膽道鏡取石的方式進行聯(lián)合治療，這種方式較為簡便，術后放置T管，取凈結石率進一步增高[14-15]。

5.2 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡連用 臨床上對于肝內外膽管結石合并膽管炎患者需要先行ERCP確定結石部位，行EST達到膽總管減壓，控制感染，后再利用腹腔鏡及膽道鏡進行取石手術，凈石率同樣較高[16]。

綜上所述,目前臨床上肝膽管結石的治療方式多種多樣，尤其是微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，臨床上應用廣泛，也同樣出現(xiàn)了多種微創(chuàng)技術可以治療肝膽管結石，但治療效果不一，適應癥也各有不同。雖然微創(chuàng)技術治療肝膽管結石并不是目前臨床上采用的主要術式，但由上述微創(chuàng)技術治療肝膽管結石的進展中我們可以預見，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)技術治療肝膽管結石可以進一步較少并發(fā)癥，使患者少受痛苦，從而達到滿意的治療效果。

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天津市薊縣人民醫(yī)院 肝膽微創(chuàng)外科, 301900

劉永合(1970-)，男，副主任醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.053

R 575.623

A

1008-7044(2017)02-0244-02

2016-03-21)