馬艷，趙鳳娟，常艷

·臨床護理·

負壓封閉引流結(jié)合皮瓣修復術(shù)治療電擊傷患者22例護理體會

馬艷，趙鳳娟，常艷

目的：探討負壓封閉引流(vsd)結(jié)合皮瓣修復術(shù)治療電擊傷患者的護理要點。方法:對22例VSD結(jié)合皮瓣修復術(shù)治療電擊傷的患者，給予術(shù)前準備，心理護理，營養(yǎng)支持，VSD引流及皮瓣的觀察與護理的方法進行總結(jié)。結(jié)果：本組22例患者經(jīng)VSD治療后，肉芽組織發(fā)育良好，Ⅱ期行皮瓣移植修復創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活良好。 結(jié)論：充分的術(shù)前準備，術(shù)后密切觀察與精心護理，全面的營養(yǎng)支持及有效的心理護理對手術(shù)和治療的成功起到至關(guān)重要的作用。

電擊傷； 負壓封閉引流； 外科皮瓣； 護理

電擊傷后，肢體組織廣泛變性壞死，因不同組織對電流的傳導性不同，各組織所受到的損傷程度也有差別，造成創(chuàng)面早期壞死組織界線交錯不清，難以徹底清創(chuàng)[1]，不利于早期創(chuàng)面的修復。目前，臨床中采用早期擴創(chuàng)后應用VSD，能較好地引流壞死組織，促進創(chuàng)面基底肉芽生長，覆蓋間生態(tài)的肌腱、骨質(zhì)，為后期的皮瓣或皮片移植提供良好的基底。我科2012年1月-2014年12月應用VSD結(jié)合皮瓣移植修復電擊傷22例，根據(jù)患者具體病情及治療的不同階段，實施全方位的護理配合，確保了手術(shù)的成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組共22例，其中男18例，女4例，年齡18～62歲；創(chuàng)面位于四肢、軀干、臀部；平均入院時間為傷后2 d，最長達2周；創(chuàng)面位于四肢、軀干、臀部；面積3%～28%；創(chuàng)面深度均為Ⅱ度深到Ⅲ度。

1.2 方法 徹底清除創(chuàng)面明顯壞死組織，按創(chuàng)面大小修剪vsd敷料，使vsd敷料完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，用生物透性粘貼薄膜封閉vsd敷料覆蓋整個創(chuàng)面。待引流物減少，創(chuàng)面肉芽生長良好，行Ⅱ期皮瓣修復術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 一般護理 入院后密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖的變化。重點觀察患者每小時尿量、顏色、尿比重，有無肌紅蛋白尿及血紅蛋白尿。同時注意觀察有無其它合并損傷的癥狀。床旁備止血帶及無菌紗布，以備血管破裂及時結(jié)扎及加壓。

2.1.2 皮膚準備 體毛較多的部位須進行皮膚準備，如脫毛，清洗污垢等，以利于術(shù)后生物透明膜緊密貼粘，要防止銳性脫毛(剃毛、刮毛)造成皮膚的損傷，后期易引起感染。

2.1.3 相關(guān)物品準備 在患者返回病室將負壓吸引瓶及管道連接好，開啟負壓檢查各接口部位的密閉效果。

2.1.4 術(shù)前心理準備 由于傷情嚴重、肢體毀損明顯，創(chuàng)面修復困難，患者擔心是否能造成殘疾或恢復肢體功能，擔心住院時間長、費用高而產(chǎn)生焦慮情緒。術(shù)前針對患者的痛苦和焦慮給予患者充分關(guān)心和安慰，詳細介紹該類疾病的病癥特點和VSD引流的治療方法及預后，并向患者及家屬展示部分治療成功病例圖片資料，消除患者對手術(shù)的緊張心理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 持續(xù)負壓封閉的護理 首先要確保負壓保持穩(wěn)定，防止過高或過低，隨時觀察VSD敷料是否蓬松，引流管型是否存在；各引流管是否通暢，各接頭處連接緊密，并妥善固定引流瓶。當出現(xiàn)引流不暢時可使用10～20 mL生理鹽水沖洗管道，必要時更換引流瓶和引流管。負壓連接后，如果VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負壓引流有效[2]，反之則提示密閉不佳或管道堵塞可能，要仔細排查。了解患者的感受，如有肢端脹痛、麻木、皮膚發(fā)涼，可能為壓力過大，要立即告知醫(yī)生及時調(diào)整壓力，如用創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負壓也要及時告知醫(yī)生予以更換。

2.2.2 引流液的觀察 密切觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀，若引流管中少量淡黃色液體，則為正常創(chuàng)面滲出液，如果引流液為鮮紅色血性，或引流管中突然有大量鮮紅色液體流出，則提示有活動性出血或大血管破裂可能，應立即終止吸引，報告值班醫(yī)生進行處理。負壓引流瓶的位置要低于創(chuàng)面，以利于引流。保持沖洗管的通暢，告知患者及家屬不要牽扯、擠壓、折疊沖洗管[3-4]。如遇沖洗不暢，立即告知醫(yī)生予以解決。

2.2.3 引流瓶的護理 引流瓶每日進行更換及消毒，應嚴格無菌技術(shù)操作。負壓瓶引流液超過2/3時應及時傾倒，使用過的負壓瓶，浸泡于每毫升含500 mg有效氯溶液中30 min，再用無菌蒸流水沖洗3遍，晾干后封閉備用。

2.2.4 體位的護理 患肢保持功能位，以軟枕將患肢抬高20～30°，以利于促進淋巴回流及水腫消退，改善局部循環(huán)以減輕患肢腫脹。協(xié)助定時更換體位，避免局部過長時間受壓。易受壓的部位，如背部、骶尾部等處，用墊圈、被子等將其墊高、懸空。告知患者翻身或在床邊活動時，注意保護患肢和引流管，避免過度牽拉，造成管道接頭松脫，勿使被服直接壓在創(chuàng)面和引流管上，確保引流的通暢。

2.2.5 皮瓣的護理 皮瓣移植術(shù)后的患者，病室及病室周圍禁止吸煙。室溫保持在27℃左右，濕度70%左右。術(shù)后應密切觀察皮瓣的顏色、溫度及毛細血管充盈情況。若皮瓣顏色出現(xiàn)蒼白、彈性差、皮溫低于正常皮膚或皮瓣色澤變深呈暗紫色，腫脹明顯，提示皮瓣有血管危象可能[5]，應立刻告知醫(yī)生處理。

2.2.6 疼痛護理 電擊傷及擴創(chuàng)手術(shù)會造成嚴重的疼痛，護理觀察中要充分了解患者的感受，評估疼痛性質(zhì)、程度，予以適當調(diào)整體位，調(diào)整負壓，或使用放松療法分散注意力，或仍不能有效緩解，必要時給予鎮(zhèn)痛藥，保證足夠的休息與睡眠。

2.2.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應激反應使機體處于高代謝狀態(tài)，同時創(chuàng)面滲液中大量蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，患者易造成負氮平衡。臨床護理的重點是指導和鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物，如：雞湯、魚湯、蒸雞蛋、蔬菜等食物，以流質(zhì)半流質(zhì)為主，少食多餐。若患者出現(xiàn)進食困難，必要時可給予胃腸外營養(yǎng)支持。

3 結(jié)果

22例患者行VSD負壓封閉引流，4 d以后引流量開始減少，7 d后引流量<5 mL，2～3周后創(chuàng)面肉芽組織發(fā)育良好，Ⅱ期行皮瓣移植修復創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活良好。

4 討論

電擊傷后因早期壞死界線不清，無法一次徹底清除壞死組織，傳統(tǒng)的方法是要進行多次擴創(chuàng)，反復換藥，待創(chuàng)面基底壞死組織基本清除后再行皮瓣移植，手術(shù)次數(shù)多，患者痛苦大，醫(yī)療費用負擔重。應用VSD封閉負壓引流能夠減少擴創(chuàng)手術(shù)次數(shù)，培育創(chuàng)面基底，明顯減輕患者的身心負擔。VSD能及時有效的清除創(chuàng)面滲液、膿液及溶解的壞死組織，減少創(chuàng)面細菌含量，消除細菌的培養(yǎng)基，從而抑制細菌的擴散，減少毒素的吸收，阻止間生態(tài)組織的進一步壞死；負壓吸引同時能夠改善局部循環(huán)和促進組織水腫的消退，且負壓材料能夠刺激創(chuàng)面肉芽組織的形成及創(chuàng)周上皮組織的分化生長[6-7]。此方法還能大大減少換藥次數(shù)，減輕患者換藥的痛苦，縮短住院時間，減輕醫(yī)護人員的工作量，雖然單組VSD材料費用較昂貴，但相對于傳統(tǒng)多次手術(shù)，總體的醫(yī)療費用明顯下降，目前已廣泛應用于燒傷、皮膚軟組織缺損、糖尿病潰瘍及骨折的治療。在治療過程中，臨床護理人員精心的護理對手術(shù)和治療的成功起到至關(guān)重要的作用。術(shù)前密切觀察患者病情，給予充分的心理護理，皮膚準備，VSD過程中，要嚴格保持創(chuàng)面有效的負壓，嚴密觀察負壓是否穩(wěn)定和持續(xù)性存在，認真觀察引流液的顏色、性狀以及皮瓣的顏色、溫度及毛細血管充盈情況，指導體位的擺放，減輕患者的痛苦等是護理工作的關(guān)鍵。

[1] 楊宗城.中華燒傷醫(yī)學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:658-683.

[2] 陳曉嬌，黃蘋．淺談VSD的護理[J]．醫(yī)學美學美容·中旬刊，2015，24(4)：457.

[3] 唐鈺,劉姍姍,胡梅,等．VSD負壓引流技術(shù)治療大面積皮膚軟組織缺損傷的護理體會[J]．長江大學學報(自然科學版),2011,8(9):179-180.

[4] 張惠玉,李荷琴．VSD負壓引流失效原因分析及護理對策[J]．吉林醫(yī)學,2013,34(29):6156-6157.

[5] 吳曉紅．VSD負壓引流治療糖尿病足的療效護理觀察[J]．泰山醫(yī)學院學報,2014,35(10):1071-1072.

[6] 王立軍,高洋,楊慶艷，等．VSD應用于感染創(chuàng)面的圍手術(shù)期護理[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(18):4604-4605.

[7] 于新國,朱維平,呂大兵．人工真皮和自體刃厚皮復合移植聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療電擊傷深度創(chuàng)面的臨床研究[J]．感染、炎癥、修復,2015,16(3):165-168．

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 燒傷科,233000

馬艷(1983-)，女，主管護師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.047

R 473.6

A

1008-7044(2017)02-0231-02

2016-03-01)