王宏鑫 謝書強(qiáng) 楊超凡

(鄭州仁濟(jì)醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果分析

王宏鑫 謝書強(qiáng) 楊超凡

(鄭州仁濟(jì)醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(MIPO)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法及效果。方法選取鄭州仁濟(jì)醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治的26例脛骨遠(yuǎn)端骨折采用MIPO技術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)LCP接骨板治療患者，術(shù)后定期復(fù)查X線片，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。觀察骨折愈合情況，評(píng)估患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪13個(gè)月。全部患者切口一期愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合、內(nèi)固定失效等不良后果。愈合時(shí)間為5～10個(gè)月，平均6.8個(gè)月，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、功能恢復(fù)滿意，符合現(xiàn)代骨折治療理念中的生物學(xué)固定，值得臨床推廣。

微創(chuàng)接骨板；經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板；脛骨遠(yuǎn)端骨折；橋接固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)占脛腓骨骨折的16.7%[1]，既往多采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療，常出現(xiàn)皮膚軟組織問(wèn)題，導(dǎo)致鋼板外露，骨折延遲愈合等情況，需再次手術(shù)治療。近年來(lái)隨著大家對(duì)骨折端生物學(xué)環(huán)境認(rèn)識(shí)的提高，BO理念的深入，眾多學(xué)者提出采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO)技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。鄭州仁濟(jì)醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治26例脛骨遠(yuǎn)端骨折采用MIPO技術(shù)結(jié)合LCP固定，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料26例患者中男19例，女7例，年齡為22～84歲。骨折類型AO-OTA分型：A型5例，B型16例，C型7例，開(kāi)放性骨折4例(均為Gustilo1型)，閉合性骨折22例(Tscherne 1級(jí)15例，Tscherne 2級(jí)7例)，致傷原因：高處墜落傷3例，摔傷16例，交通事故7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h～7 d，平均2 d。

1.2術(shù)前處理完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解患者全身情況，脛腓骨全長(zhǎng)正、側(cè)位X線檢查，踝關(guān)節(jié)CT平掃，明確骨折及關(guān)節(jié)面累及情況；開(kāi)放性骨折：急診給予清創(chuàng)縫合，跟骨牽引，牽引重量為4～6 kg[2]，術(shù)后給予抗菌素、消腫等藥物應(yīng)用，待軟組織穩(wěn)定后，擇期行骨折內(nèi)固定手術(shù)；閉合性骨折(Tscherne1級(jí))：傷后6～8 h內(nèi)行急診骨折內(nèi)固定手術(shù)；閉合性骨折(Tscherne 2級(jí))：給予跟骨牽引，牽引重量為4～5 kg，靜脈給予消腫等藥物應(yīng)用，密切觀察肢體腫脹情況，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生，待軟組織穩(wěn)定后，擇期行骨折內(nèi)固定手術(shù)。所有患者入院后給予患肢抬高制動(dòng)，傷后48 h均給予局部冰敷[3]，嚴(yán)密觀察肢體腫脹及遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。1.3手術(shù)方法手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，健肢放平，患肢墊枕抬高，給予備氣壓止血帶，壓力設(shè)置收縮壓為100～150 mm Hg，氣壓止血帶每控制90 min放松10 min[4]。手術(shù)步驟：在止血帶配合下，脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折應(yīng)予以重視。若骨折線距離踝關(guān)節(jié)面8～10 cm以上，則腓骨骨折可不予處理。若骨折線距離踝關(guān)節(jié)面8～10 cm以內(nèi)，腓骨簡(jiǎn)單骨折，腓骨優(yōu)先，先行腓骨切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度；腓骨復(fù)雜骨折，脛骨優(yōu)先，后固定腓骨[5]。透視腓骨固定滿意后縫合腓骨切口；透視腓骨同時(shí)脛骨體表克氏針標(biāo)識(shí)，標(biāo)記筆標(biāo)記骨折線走形，根據(jù)脛骨骨折線的長(zhǎng)短，選擇長(zhǎng)度合適的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板，長(zhǎng)度為骨折線的3～4倍[6]。然后于內(nèi)踝前方和大隱靜脈之同縱向切口，長(zhǎng)為2.5～3 cm，挑起大隱靜脈和隱神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)，從其下方于骨膜外適當(dāng)分離，用手觸摸脛骨嵴判斷脛骨軸線及對(duì)位情況，牽引下將接骨板經(jīng)遠(yuǎn)端切口筋膜下經(jīng)骨折處向近端插入，可先將2枚套筒擰入遠(yuǎn)端釘孔，充當(dāng)手柄控制遠(yuǎn)端方向，插入時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)插入。在C型X射線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端使踝關(guān)節(jié)處于中立位，骨折處粉碎骨塊用兩把點(diǎn)式復(fù)位鉗分別通過(guò)側(cè)位和前后位夾持，使其盡量復(fù)位、C型臂X射線機(jī)透視見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意，下肢力線恢復(fù)；不能完全復(fù)位時(shí)達(dá)到功能復(fù)位即可，如骨折端由于軟組織嵌入或骨碎塊翻轉(zhuǎn)復(fù)位困難者，可經(jīng)皮克氏針撬撥或有限切開(kāi)復(fù)位。用另一接骨板放置體外為模板，定位近端釘孔，擬置入螺釘處做0.5 cm皮膚切口，在骨折遠(yuǎn)、近端各打入3～4枚鎖定螺釘。釘孔比一般為0.4～0.5[6]，固定完畢，拆除復(fù)位固定鉗，再次C臂透視驗(yàn)證骨折固定及鋼板螺釘情況，滿意后縫合傷口，放置引流。

1.4術(shù)后處理術(shù)后臥床休息，患肢抬高，靜脈給予預(yù)防感染、消腫等藥物，48 h內(nèi)給予局部冷敷，術(shù)后72 h內(nèi)要密切觀察患肢各處傷口及皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)以及足趾運(yùn)動(dòng)情況；術(shù)后第2～3天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈等主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉，鍛煉時(shí)以主動(dòng)活動(dòng)為主，必要時(shí)使用足底泵促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)于年輕患者主張?jiān)缙诜龉障碌鼗顒?dòng)，給予老年患者低分子肝素[7]或利伐沙班片[8]預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后每6～8周復(fù)査X射線片，一般于術(shù)后3周左右患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，6周部分負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加患肢負(fù)重。

2 結(jié)果

26例患者，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪13個(gè)月。全部患者骨折處均順利愈合。愈合時(shí)間為5～10個(gè)月，平均7.8個(gè)月功能恢復(fù)滿意。所有患者均未出現(xiàn)小腿皮膚壞死和鋼板及骨骼外露。未出現(xiàn)深部感染及骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)功能滿意，未出現(xiàn)跛行；個(gè)別患者因脛骨內(nèi)側(cè)的皮膚隆起出現(xiàn)不適感。后期拆除內(nèi)固定后恢復(fù)正常。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折類型之一，傳統(tǒng)的治療方法主要是切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，切開(kāi)骨折端，直接暴露，解剖復(fù)位，通過(guò)鋼板堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以期取得骨折愈合，但手術(shù)的軟組織剝離進(jìn)一步破壞了局部血供，造成骨折端及其周圍生物環(huán)境的改變，術(shù)后容易出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)皮膚缺血壞死，導(dǎo)致鋼板或骨骼外露等嚴(yán)重后果，增加了骨折愈合時(shí)間，甚至增加了不愈合率[9]；另一方面切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)局部軟組織要求高，一般不能急診手術(shù)，需要先治療5～7 d后再行手術(shù)，增加了治療周期及發(fā)生臥床并發(fā)癥的概率。MIPO技術(shù)不切開(kāi)骨折斷端皮膚，僅在骨折遠(yuǎn)端切開(kāi)很小切口，通過(guò)骨膜外皮下隧道插入鋼板，采用橋接鋼板原理進(jìn)行骨折固定，已經(jīng)成為目前骨科界公認(rèn)的手術(shù)方式。

我們?cè)谥委熯^(guò)程中的體會(huì)：①在切口方面，僅在內(nèi)踝上遠(yuǎn)離骨折區(qū)域做一小切口，能植入鋼板即可，切口小，同時(shí)不需廣泛切開(kāi)皮膚，對(duì)軟組織要求相對(duì)較低，大部分可急診手術(shù)，患者接受程度高，縮短住院時(shí)間。②在復(fù)位技巧方面，通過(guò)術(shù)前讀片，明確骨折移位方向及骨折類型，術(shù)中插入鋼板后，通過(guò)牽伸、旋轉(zhuǎn)、抖動(dòng)等手法復(fù)位，復(fù)位同時(shí)在骨折區(qū)域正、側(cè)位分別用點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持維持，均可達(dá)到骨折復(fù)位要求，同時(shí)，采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，因鋼板設(shè)計(jì)符合亞洲人解剖結(jié)構(gòu)，以鋼板為復(fù)位模板，提高復(fù)位成功率。③鋼板作為內(nèi)置外固定架，置于骨膜外，避免對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)直接壓迫，形成橋接固定，從而充分保護(hù)骨折部位的生物環(huán)境，以利于骨愈合[10]，縮短了骨折的愈合時(shí)間。④再植入近端鎖定螺釘時(shí)，在體外放置同規(guī)格鋼板，利用LISS原理，精確定位釘孔位置，僅需行0.5 cm切口。⑤骨折利用鎖定鋼板橋接固定，采用相對(duì)穩(wěn)定固定方式，達(dá)到骨折二期愈合，此種骨折愈合方式與胚胎中骨的發(fā)生非常相似，包括膜內(nèi)化骨和軟骨成骨，利于骨痂生長(zhǎng)。⑥術(shù)后48 h內(nèi)絕對(duì)冷敷結(jié)合患肢抬高，可有效減少局部滲出及水腫，有利于局部軟組織恢復(fù)。⑦骨折術(shù)后可以早期踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生；另一方面根據(jù)復(fù)查情況，可早期負(fù)重訓(xùn)練，給骨折端提供愈合需要應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合及骨痂塑形重建。

綜上，MIPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，不僅遵循微創(chuàng)原則，而且最大限度保護(hù)骨折端周圍生物環(huán)境，只要認(rèn)真讀片，熟練掌握手術(shù)復(fù)位技巧及鋼板固定原則，結(jié)合術(shù)后有效康復(fù)與管理，不僅可以縮短患者住院時(shí)間，而且可以減少并發(fā)癥，為骨折愈合提供良好環(huán)境，最大程度發(fā)揮MIPO技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

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EfficacyanalysisofMIPOtechniqueinthetreatmentofdistaltibialfractures

Wang Hongxin, Xie Shuqiang, Yang Chaofan

(ZhengzhouRenjiHospital,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the surgical technique and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the treatment of distal tibial fractures.MethodsTwenty-six cases of distal tibial fractures from Zhengzhou Renji Hospital from March of 2014 to March of 2016 were treated with MIPO technique combined with medial LCP plate. X-ray was reviewed regularly and rehabilitation training was given gradually. At last, the healing of fracture was observed and the functional recovery of the affected limb was evaluated.ResultsAll patients were followed up for 6 to 18 months, and the mean follow-up was 13 months. All cases were healed by first intention, and all of the fractures healed well. No fracture nonunion or delayed union, internal fixation failure or other adverse effects were arisen. The healing time was 5 to 10 months, average 6.8 months and the function recovery was satisfactory.ConclusionThe application of minimally invasive plate osteosynthesis for the treatment of distal tibial fractures has small trauma, less complications and can improve the healing rate and satisfactory functional recovery. The methods is consistent with the biological fixation of modern fracture treatment concept, which is worthy of clinical application.【Keywords】 minimally invasive plate；minimally invasive plate osteosynthesis；distal tibial fractures；bridging fixation

R 687.3doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.009

2017-01-06)

王宏鑫，E-mail：ceoxin@163.com。