鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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·綜 述·

早產兒磁共振成像安全性之研究進展

鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

磁共振成像；早產兒；腦發(fā)育；腦白質損傷；安全

現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步使早產兒死亡率降低，然而神經發(fā)育異常的現(xiàn)象仍普遍存在。極低出生體質量兒(very low birth weight, VLBW)腦癱的發(fā)生率約為10%，神經運動缺陷及認知行為功能障礙等異常發(fā)生率高達40%[1-2]。早產兒腦損傷類型分為腦室內出血(germinal matrix-intraventricular hemorrhage, GMH-IVH)、腦室周出血性梗死(periventricular hemorrhagic infarction, PHI)、腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia, PVL)及彌漫性腦白質損傷(diffuse white matter injury, DWMI)，其中PVL和DWMI發(fā)生率較高且損傷程度較重，與遠期致殘率相關[2]。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療干預措施能顯著降低GMH-IVH的發(fā)生率，但腦白質損傷的發(fā)生依然處于較高水平。腦白質病變早期診斷對提高早產兒生命質量起著重要作用，而傳統(tǒng)頭顱B超對PVL和DWMI診斷并不敏感，漏診率達70%[3]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)作為一種無創(chuàng)檢查工具，能夠準確直觀評估大腦髓鞘化和皮質內折程度，量化觀察腦發(fā)育情況，在評價腦白質損傷與神經發(fā)育方面明顯優(yōu)于頭顱B超[4]。針對早產兒這一特殊群體，應用MRI技術面臨多方面問題與挑戰(zhàn)，如運轉、鎮(zhèn)靜劑使用、制動、生命體征監(jiān)測、通氣支持等。國外學者對早產兒MRI應用研究較多，相關流程和指南也日趨完善，而國內還處于探索階段。本文旨在借鑒歸納國外實踐可行之處，為將來國內開展早產兒MRI檢查提供參考意見?，F(xiàn)綜述如下。

1 概 述

早產兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)至關重要，有助于早期評價早產兒的生命質量。早期發(fā)現(xiàn)早產兒大腦損傷及大腦發(fā)育落后，進行即時干預是減少及減輕早產兒近、遠期并發(fā)癥的關鍵。但是出生早期，早產兒腦損傷臨床上往往缺乏特異性神經系統(tǒng)癥狀和體征，確診主要依靠影像學檢查。MRI因其具有良好的組織分辨率、能提供多方位多層面全景圖像、對微觀結構變化的高度敏感度等優(yōu)勢以及安全性能的不斷完善日漸廣泛應用于新生兒領域，有助于對早產兒腦損傷及腦發(fā)育異常作出早期診斷，為評價早產兒預后提供很好的依據。

2 早產兒應用MRI的安全性措施

2.1 MRI掃描前準備

2.1.1 早產兒評估 一般情況下選擇病情穩(wěn)定的早產兒，如果早產兒病情嚴重，則必須由醫(yī)生評估判斷進行MRI是否為臨床診斷與治療所需[5]。

2.1.1.1 掃描指征 70%早產兒容易發(fā)生腦損傷，從而增加遠期認知運動功能障礙風險，甚至導致腦癱[4, 6-7]。美國神經學會推薦胎齡小于30周早產兒常規(guī)進行MRI掃描，部分國家MRI掃描指征是超聲檢查異常或者胎齡小于28周[8]。

2.1.1.2 掃描胎齡 早產兒何時進行MRI掃描目前國際上尚無統(tǒng)一定論，現(xiàn)有大多數(shù)研究在矯正胎齡40周(term equivalent age, TEA)時進行掃描[9-10]。Plaisier等[11]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，在TEA進行掃描所得到的影像結果與遠期神經發(fā)育結局尤為相關，對了解早產兒腦損傷的病理生理過程有著重要的臨床作用，是進一步探討早產兒神經發(fā)育不可或缺的研究手段。一般情況下，由于早產兒身體狀況的局限性，如體溫中樞發(fā)育不成熟、肺發(fā)育不全等，應選擇情況較穩(wěn)定或者達到TEA的早產兒做MRI，但不排除急需MRI結果輔助臨床治療的情況。Merchant等[12]對70例需呼吸支持的VLBW進行3.0T(Tesla，特斯拉)MRI掃描，76%早產兒順利完成掃描，并未發(fā)生體溫過低或窒息等嚴重的不良事件，提示VLBW實施MRI是安全可行的。

2.1.2 運轉流程 多數(shù)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)和MRI室分布在不同樓層，將早產兒脫離賴以生存的環(huán)境轉運到MRI室存在一定風險，兩大科室相關人員必須通力合作以保證運送過程中的安全性[13]。

2.1.2.1 NICU方面 按預約掃描時間提前30～45 min開始準備運送。轉運前取下早產兒身上衣物金屬物質，測量生命體征并記錄；運送過程中持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸及氧飽和度，使用保溫箱維持適宜溫度、濕度，配備復蘇搶救箱。運送時間控制在20～30 min。

2.1.2.2 磁共振室方面 合理安排掃描時間，確保早產兒運送到達后可立即進行MRI掃描，同時準備好MRI專用搶救箱。調節(jié)房間溫度，準備相關保暖設備；早產兒入室后再次檢查早產兒身上是否含有金屬物質，替換MRI專用設備如呼吸機、脈搏血氧計、心電圖儀、輸液泵；掃描前測量生命體征并記錄。

2.2 MRI掃描時護理

2.2.1 鎮(zhèn)靜劑使用 一個完整的MRI掃描通常持續(xù)30～45 min，為了獲取高質量的圖像，要求掃描過程中保持嬰兒頭部不動，對早產兒來說可以適當使用麻醉或者鎮(zhèn)靜劑[14]。全身麻醉的防頭動效果最佳，可將運動偽影降低至1.5%，但是由于其侵入性以及副作用，并不推薦用于早產兒[15]。臨床上使用較廣泛的是藥物鎮(zhèn)靜劑，包括水合氯醛(Chloral hydrate, CH)、苯巴比妥、異丙酚等。CH是一種經濟高效且并發(fā)癥少的鎮(zhèn)靜劑，國外研究對早產兒應用CH取得滿意的效果[14-16]。文獻[17-19]指出，早產兒CH用量為25～50 mg/kg，可根據實際情況酌情增減藥量，為了取得更好的鎮(zhèn)靜效果，口服前禁食4 h并且進行2 h以上的睡眠剝奪。早期研究表明，高劑量CH(100 mg/kg)更有利于嬰兒實施MRI[20]。近年來一些學者發(fā)現(xiàn)1周歲以內嬰兒減量使用CH(40 mg/kg)，鎮(zhèn)靜效果和時間無顯著性差異，建議用于睡眠剝奪的嬰兒[16]。鎮(zhèn)靜狀態(tài)分為4個等級，即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和麻醉；對于進行MRI掃描的早產兒，較為理想的鎮(zhèn)靜效果是介于中度與深度鎮(zhèn)靜之間[15]。一般情況下，早產兒服藥15～30 min內入睡，為其戴上防噪耳塞時無覺醒則可判斷已進入適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，若效果不佳，可加藥10～20 mg/kg，但不超過100 mg/kg[15]。進入深度鎮(zhèn)靜后早產兒自主呼吸可能會減弱，因此需要通氣支持。結合早產兒呼吸系統(tǒng)未發(fā)育成熟的情況，鎮(zhèn)靜過程中對其呼吸的監(jiān)測與支持十分重要。國外研究對服用鎮(zhèn)靜劑的早產兒進行低流量鼻導管氧氣支持，全程監(jiān)測氧飽和度及心率，掃描結束后在復蘇室繼續(xù)觀察直至早產兒覺醒、生命體征穩(wěn)定并且恢復吞咽功能。

2.2.2 喂食-安撫(feed-and-swaddle)技巧 近年來，一些學者應用feed-and-swaddle技巧，配合使用制動設備，在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利進行MRI掃描[21-22]。雖然大量研究表明早產兒使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生不良反應風險較低，但由于早產兒自身身體條件的限制，仍然存在發(fā)生體溫不升、窒息等嚴重并發(fā)癥的概率[23-24]，而feed-and-swaddle可將風險進一步降低。在國外，feed-and-swaddle使用機制較為成熟，從早產兒的評估，家長的配合到MRI設備的完善，包括配套的監(jiān)測、制動、搶救設備等，極大程度地保證了feed-and-swaddle的可行性。國內對早產兒MRI研究尚未廣泛開展起來，流程和指南的制定有所欠缺。

2.2.3 降噪措施 MRI掃描過程中，噪聲大小與掃描序列相關，當磁場梯度切換時會產生較大的噪聲。一般臨床上1.5T MRI掃描儀噪聲為81～117分貝，最高可達131分貝，當聲音超過120～140分貝時人體感覺不適或疼痛，嚴重可能導致聽力損傷[25]。再者，噪聲阻隔效果影響鎮(zhèn)靜與制動的效果，有可能導致掃描失敗。因此對早產兒掃描時必須使用降噪設備，包括耳塞和耳罩等[25]。Natus Medicl公司專門為早產兒設計了一款降噪耳罩(MiniMuffsTM, Natus Medical Inc.,San Carlos,CA)，能減低至少7分貝噪聲，配合耳塞使用可有效降低MRI噪聲水平[26]。另外，Nordell等[27]發(fā)現(xiàn)由特殊吸音材料制成的隔音罩，噪聲最大降低16～22分貝；Ireland等[28]對比新型隔音線圈與傳統(tǒng)線圈在MRI掃描過程中的噪聲水平，結果隔音線圈能降低20分貝噪聲。

2.2.4 制動與保暖 要獲取高質量圖像，必須保證早產兒在掃描過程中特別是頭部處于靜止狀態(tài)，這也是對早產兒使用鎮(zhèn)靜劑的主要目的。嬰兒制動墊[29](Med-VacTM;CFI Medical Solutions,Fenton,MI,USA)專為新生兒MRI設計，密閉腔袋結構，填充材料具有保暖性增加舒適度，掃描前釋放腔袋里的空氣以貼合早產兒身體輪廓，起到固定作用。國外研究發(fā)現(xiàn)制動墊效果顯著，能減少偽影提高掃描成功率；同時，結合應用feed-and-swaddle技巧可以避免服用鎮(zhèn)靜劑[5, 30]。由于早產兒體溫調節(jié)功能未成熟，MRI掃描過程中需做好保暖工作。首先，MRI房間溫度應調節(jié)至適宜溫度24～26℃；其次，準備毛毯并預熱至37℃，國外有專門的嬰兒保暖器[31](Kan Med MattressTM;Central Medical Supplies,Staffordshire,UK)，可以有效維持體核溫度，特別適用于脫離暖箱的低體質量兒。

2.2.5 生命體征監(jiān)測 MRI掃描過程中每間隔5 min記錄心率及氧飽和度，需呼吸支持或者病重的早產兒進行MRI時，應有醫(yī)務人員在旁陪同。

2.3 掃描后觀察 MRI掃描結束后，主要觀察早產兒鎮(zhèn)靜后的恢復情況。一般而言，多數(shù)早產兒在掃描結束后5～10 min內能夠覺醒，生命體征正常；否則，應在MRI復蘇室留待觀察或轉運回NICU做進一步檢查及觀察，直至早產兒恢復掃描前狀態(tài)。

3 結 語

應用MRI不同序列可以診斷不同性質的腦結構性損傷，本文未就早產兒MRI掃描方案作歸納分析。另外，本文總結的MRI注意事項主要針對病情穩(wěn)定的早產兒，未對病情危重兒展開討論。MRI能夠直觀反映早產兒腦白質結構變化及髓鞘化的過程，有望成為早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育臨床診斷的觀察指標。在嚴格按照實施流程的情況下，為早產兒實施MRI是切實可行的，并且具有十分重要的臨床意義。隨著影像技術的不斷發(fā)展，NICU內置MRI掃描系統(tǒng)、MRI專用保暖箱及早產兒專用的掃描線圈逐漸應用到臨床，使極其脆弱的危重早產兒進行MRI成為可能。總體來說，醫(yī)學對于早產兒神經發(fā)育改變的研究仍然處于探索階段，MRI的應用或為人類大腦研究開辟新的思路。

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鄧慶期(1991-),女,碩士,博士研究生在讀,學生.

2016-12-01

徐鑫芬，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院

R473.72

A

1671-9875(2017)06-0632-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.010