鄭雋，徐波

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻喉科1、麻醉科2，廣東 廣州 510010)

擇期手術術前禁食禁飲研究進展

鄭雋1，徐波2

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻喉科1、麻醉科2，廣東 廣州 510010)

禁食禁飲一直以來都被作為保證手術安全的重要措施，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，術前過長時間的禁食禁飲是不必要的。目前，國內多數(shù)醫(yī)療機構仍沿用以Mendelson標準為代表的傳統(tǒng)的術前禁食禁飲方案，臨床實際應用效果并不理想，給患者的生理和心理均帶來不良影響。鑒于國內術前禁食禁飲在實踐中發(fā)生的各種弊端，本文對近年來有關術前禁食禁飲的可行性和安全性相關的研究、新的臨床或營養(yǎng)指南中相關記載內容的變動情況，以及醫(yī)護人員臨床術前宣教中應注意的主要問題進行了綜述。

術前禁食禁飲；Mendelson綜合征；禁食指南；循證醫(yī)學

外科擇期手術患者在術前常規(guī)進行胃腸道準備，其中最關鍵一步是禁食、禁飲(fasting)。目的是減少胃內容物及降低胃酸，從而預防圍手術期因出現(xiàn)胃內容物反流誤吸而導致的吸入性肺炎等嚴重后果。一直以來，禁食、禁飲被公認是保證手術安全的重要措施。目前，國內臨床外科手術仍沿用1946年Mendelson提出的禁食標準[1]，即術前禁食8～12 h、禁飲4 h。然而，這種長時間的禁食禁飲也給患者帶來了心理和生理上諸多不良影響。大量研究表明，術前過長時間禁食禁飲是不必要而且有潛在危害的。為此，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)于1999年重新制定了較為寬松的術前禁食指南，在歐美國家廣泛推廣并取得了滿意的效果。但我國目前大部分醫(yī)療機構仍沿用傳統(tǒng)的術前禁食禁飲方案，實際應用效果不佳。本文旨在綜述目前國內術前禁食禁飲的現(xiàn)狀和國外最新進展，為提升我國術前禁食實踐效果提供理論依據(jù)。

1 Mendelson綜合征和術前禁食

1946 年，Mendelson等[1]報道，患者在麻醉期間可因肺內誤吸入酸性胃內容物而發(fā)生致命性的急性吸入性肺炎，表現(xiàn)為急性哮喘樣發(fā)作，可導致嚴重呼吸窘迫綜合征，治療困難，死亡率率極高，這種現(xiàn)象稱為Mendelson綜合征，即所謂的誤吸綜合征。文獻報道成人麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率約為5/10 000，兒童麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率是成人的2倍，而新生兒及嬰兒麻醉相關返流誤吸的發(fā)生率最高，是兒童的10倍[2]。Mendelson綜合征發(fā)生的主要原因是在麻醉狀態(tài)下食管括約肌松弛，并且術中牽拉等操作容易刺激嘔吐中心，再者患者處于平躺狀態(tài)、部分手術人為造成高腹壓、麻醉致保護性咽反射和嗆咳反射受抑制，氣道保護功能明顯降低等，這些因素容易造成術中惡心嘔吐，引起誤吸入嘔吐物[3]。術前禁食可以直接減少胃內容量和酸度，減少麻醉手術中的風險，從而降低Mendelson綜合征的發(fā)生。此外，其他預防Mendelson綜合征的措施包括改善食道括約肌功能、提高呼吸道保護性反射、增進胃內排空減少胃內容量、減弱胃液酸性等。但歸根結底，對于擇期手術，規(guī)范的術前禁食依然是預防Mendelson綜合征最關鍵的措施。由于缺乏足夠的循證學依據(jù)證實術前禁食可以改善患者預后，因此禁食禁飲的標準多基于胃腸生理學及專家意見[4]。

2 臨床實際禁食禁飲時長

關于術前禁食時長，目前國內多仍沿用1946年Mendelson提出的標準[1]，即術前禁食8～12 h，禁飲4 h。但在臨床實踐中，很多患者實際禁食禁飲時長超過了標準要求[5-6]。其中的原因包括：(1)醫(yī)護人員對術前禁食、禁飲普遍存在誤區(qū)，認為禁食禁飲時間越長，手術麻醉安全性越高，反流誤吸的發(fā)生率越低。(2)術前宣教困難?；颊唠y以理解或者執(zhí)行“術前12 h起禁食、4 h起禁飲水”的規(guī)定，或者出于對手術風險的過度擔憂而自行延長術前禁食禁飲的時間。(3)接臺手術時間不確定，難以實施個體化的禁食禁飲時限。研究表明擇期接臺手術患者術前禁食禁飲時間普遍過長，術前禁食14～16 h的比例高達63%，最長禁食時間達21 h。

3 禁食禁飲期的生理心理變化

術前禁食、禁飲食預防術中反流和誤吸的重要措施，但過長時間禁食禁飲也給患者的生理和心理帶來不良的影響。這些影響包括：(1)長時間禁食禁飲導致患者產(chǎn)生強烈的饑餓感，干擾了正常的糖代謝，導致胰島素敏感性下降，即胰島素抵抗，因而術后容易出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，影響了組織修復和切口愈合[7]。(2)過度禁食禁飲還可引起交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒及惡心、干嘔等癥狀，同時也誘發(fā)和/或加重了消化道潰瘍，嚴重時可造成消化道出血[8]。(3)長時間禁食禁飲，水分攝入明顯減少，可引起血液濃縮，血容量不足，在應激狀態(tài)下進行有創(chuàng)手術容易出現(xiàn)血液動力學紊亂，甚至低血壓休克等[9]。(4)長時間禁食禁飲還可能造成嚴重的電解質紊亂，對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等帶來不良影響[10]。(5)由于碳水化合物攝入不足，機體胰島素及糖原合成水平下降，另一方面胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖異生增加；而體內蛋白質及脂肪分解增加，分解產(chǎn)生的酮類物質可影響酸堿平衡，嚴重時出現(xiàn)酮癥酸中毒[11]。(6)與此同時，手術對機體引起的創(chuàng)傷與同上述不良后果相互影響，進一步增加了機體的能量消耗，造成碳水化合物、蛋白質、維生素攝入不足，機體修復能力和免疫功能下降，不僅影響了術后的康復，也導致術后感染風險升高[12]。

4 術前禁食禁飲新進展

4.1 擇期手術患者縮短術前禁食禁飲意義及新進展 近幾年，長時間的禁食禁飲制度給患者帶來心理和生理上的潛在危害日益受到關注。許多研究者開始探討術前適當進食或者縮短術前禁食禁飲的可行性和安全性。Dalal等[13]通過臨床試驗證實：胃液pH值與禁食時間沒有統(tǒng)計學意義的聯(lián)系，而適量飲水既能稀釋胃酸，又能刺激胃排空。Neslihan等[14]研究則發(fā)現(xiàn)，在擇期腹腔鏡下膽囊切除術術前2 h口服碳水化合物飲料400 mL能夠減少患者的焦慮情緒，提高患者的滿意度和舒適度，還可降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率；更重要的是，術前適量攝入液體并不增加胃液酸度和胃液殘留量，也沒有增加麻醉及手術的風險。一項納入了38個隨機對照臨床試驗的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)禁食標準相比，減少術前禁食禁飲時間并沒有增加麻醉期間的反流和誤吸[15]。另外一項Meta分析則顯示減少術前禁食禁飲時間可顯著減少患者術前饑餓感，降低口渴程度，并且減輕患者焦慮情緒[16]。Amer等[17]發(fā)現(xiàn)相比嚴格術前禁食禁飲，術前口服碳水化合物飲料還可以縮短術后住院天數(shù)而不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。多項研究也表明，術前適當補充碳水化合物或者蛋白質，可以防止術后代謝紊亂和急性期反應，改善手術患者的臨床結局。綜上所述，術前長時間和/或過于嚴格的禁食禁飲，并沒有顯著降低圍手術期返流誤吸的風險。相反，碳水化合物使患者在手術創(chuàng)傷應激前儲備一定的能量，手術耐受性更好。

4.2 術前禁食禁飲新指南 鑒于傳統(tǒng)術前禁食禁飲在實踐中出現(xiàn)的種種弊端以及縮短術前禁食禁飲的安全性和可行性，許多國家陸續(xù)制定了新的指南，建議合理放寬禁食禁飲的限制，并且部分手術術前并不一定都要求要長時間禁食禁飲。

1990 年，《加拿大麻醉指南》指出，不再明確規(guī)定術前禁食禁飲時間，而是由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術及患者的機體和病情實際決定[18]。1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA對術前禁食禁水指南進行了適當修訂，建議縮短禁食禁水時間。指南特別指出，縮短攝入透明液體的時間能在很大程度上降低長時間禁飲禁食對患者心理和生理的不良影響，而不增加圍手術期風險[19]。指南還指出，各年齡患者術前2 h均可飲用清水、茶、果汁等不含酒精、含少許糖的透明液體；術前6 h可進食易消化食物(如牛奶、面包)?！禔nesthesiology》雜志在2017年1月在線發(fā)表的新指南中又出現(xiàn)了一項新的改動[20]，對于舊指南中提到的“不提倡將止吐藥、胃動力藥、抑酸和抗酸劑等作為常規(guī)預防嘔吐和誤吸的方法”這一說法給出了不同意見，要具體問題具體分析：①對于誤吸風險高的患者，可在術前使用上述藥物；②對誤吸風險高的患者，不推薦使用或聯(lián)合使用上述藥物；③不推薦將抗膽堿能藥物用于降低誤吸風險來使用。本指南適用于麻醉或鎮(zhèn)靜下擬接受擇期手術的所有年齡段患者，胃內排空功能受影響的患者不能簡單應用本指南來禁食。最新的《美國腸內營養(yǎng)指南》(ASPEN)[21]則進一步強調縮短術前禁食禁水時間的可行性。ASPEN指出，茶和咖啡中加入牛奶被認為是固體食物，因為食入量和可能凝結難以控制，空腹時間食入視同固體食物；攝入油炸、脂肪食物或肉類則需要禁食8 h或更長時間；如果擇期手術被延遲，囑咐患者可飲用適量的水。術前少量攝入糖水化合物或者清水被認為是安全的，但目前的證據(jù)多建議極限時間是術前2 h。

值得注意的是，新的禁食指南適用于大多數(shù)的擇期手術患者。但對于急診手術患者仍建議術前嚴格禁食禁飲。有胃腸功能紊亂的患者，如胃輕癱、腸梗阻、胃食管反流等，都是新禁食指南所不適用的，這類患者術前仍需常規(guī)的禁食禁飲方案。

5 術前禁食新指南實施過程中的醫(yī)護角色

為了更好地貫徹實行相對寬松而安全的禁飲禁食標準，在臨床術前宣教中針對醫(yī)務人員應該做到：①各手術科室協(xié)調、完善、統(tǒng)一術前飲食方案。糾正部分護理人員對禁食禁飲的要求、作用、不良影響等錯誤認識，實施個體化的禁食禁飲方案；②條件允許的情況下，宣教內容最好做成動漫或卡片的形式，循環(huán)播放教育動漫，卡片做到人手一份，年齡比較大或文化水平不高的患者重點宣教；③在手術宣教時，醫(yī)護人員應該對患者進行合理的飲食指導，對于有多種復合疾病的患者，必要時邀請營養(yǎng)科專家予以個體化指導；④彈性安排手術禁食時間，根據(jù)患者的具體手術時間明確告知禁食、禁飲時間。如患者的手術時間因故推遲，醫(yī)護人員應及時告知患者，并指導患者適當進食進飲，必要時可靜脈補充營養(yǎng)。

6 結 語

擇期手術術前禁食禁飲是防止圍手術期胃返流誤吸的重要手段，但過長時間的禁食禁飲也給患者的生理和心理、術后恢復帶來一系列負面的影響。適當縮短術前禁食禁飲時間是安全和可行的，也更符合現(xiàn)代醫(yī)學倫理的要求。改進的禁食指南體現(xiàn)了“以人為本，溫馨護理”的醫(yī)護理念，在不增加風險的情況下最大程度提升患者的舒適度和生活質量。但是目前國內還沒有權威指南予以指導，臨床醫(yī)生鑒于醫(yī)患矛盾，避免醫(yī)療糾紛等方面的考慮，臨床還是繼續(xù)沿用傳統(tǒng)觀念的居多。如何把適合我國國情的循證醫(yī)學研究成果進一步推廣，還需要廣大醫(yī)務工作者繼續(xù)努力。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.037

廣東省科技計劃項目(編號：2014A020215026)

徐波。E-mail：xubo333@hotmail.com

2017-03-29)