胡思東

資料顯示，伴隨社會(huì)老齡化問題的日益突出，心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病對(duì)中老年人生命健康所造成的威脅也越來越大[1]。如何在社區(qū)中對(duì)此類慢性疾病潛在發(fā)病人群進(jìn)行綜合管理，使慢性疾病得到有效防治，進(jìn)而減少家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，是本文討論之目的所在。筆者總結(jié)我社區(qū)慢性病綜合管理的經(jīng)驗(yàn)，以期為廣大同仁提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 慢性病的特點(diǎn)與防治

慢性病是與急性病相對(duì)而言的，慢性病特點(diǎn)為病程持續(xù)時(shí)間久，常反復(fù)發(fā)作，且多缺少有效的治療手段。隨著社會(huì)老齡化越來越嚴(yán)重，慢性病發(fā)病率也快速增長，這一現(xiàn)狀一方面減少了社會(huì)健康勞動(dòng)力的補(bǔ)充，另一方面亦加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了居民生活水平?？梢哉f慢性病與人們的健康及生活質(zhì)量息息相關(guān)。那如何有效的預(yù)防慢性病的發(fā)生呢？研究表明，慢性病為多種因素共同作用所致，其中包括個(gè)人因素、環(huán)境因素、生物學(xué)因素與衛(wèi)生保健等，其中最主要的是個(gè)人因素。據(jù)調(diào)查顯示，多數(shù)慢性病患者發(fā)病是因患者自身不健康的生活方式所導(dǎo)致，如嗜煙、酗酒、不健康的飲食習(xí)慣及缺少運(yùn)動(dòng)等。因此，積極糾正此類不良生活行為，通過健康宣教促使人們養(yǎng)成健康的生活方式對(duì)慢性病的預(yù)防有著積極作用。同時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)慢性病發(fā)病危險(xiǎn)因素，做到“早發(fā)現(xiàn)，早治療”，對(duì)于預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展亦具有重要意義。

我國自20世紀(jì)90年代始，就在大城市的社區(qū)中開展慢性病防治工作，主要以高血壓、糖尿病等病種為主。社區(qū)慢性病防治工作的開展，對(duì)于減少慢性病的發(fā)生，減緩慢性病的病程進(jìn)展起到了積極作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料統(tǒng)計(jì)，社區(qū)開展慢性病防治工作，單針對(duì)罹患心腦血管疾病的患者，每年就可挽救逾百萬人的生命，對(duì)于人類社會(huì)的發(fā)展具有重要意義。

2 慢性病的“四化”管理

社區(qū)慢性病綜合管理，是以社區(qū)為單位，對(duì)社區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行慢性病的管理，管理的目標(biāo)是社區(qū)內(nèi)居民發(fā)病率較高的慢性病。在社區(qū)內(nèi)實(shí)行慢性病管理，通過采取有效宣傳與切實(shí)舉措，幫助社區(qū)居民進(jìn)行慢性病的防治，以降低慢性病發(fā)病率，進(jìn)而提升居民整體身體素質(zhì)，保障健康[2]。在進(jìn)行社區(qū)慢性病綜合管理時(shí)需要注意，慢性病管理不應(yīng)盲目和背離科學(xué)性， “四化”管理模式即為1種有效的綜合管理模式，即規(guī)模化、規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。

2.1 規(guī)模化管理 針對(duì)社區(qū)慢性病的管理必須實(shí)現(xiàn)規(guī)?；?，即在對(duì)慢性病患者進(jìn)行管理的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于一般人群的健康管理，促使人們養(yǎng)成健康的生活方式。資料顯示，慢性病已經(jīng)成為中國人民健康的頭號(hào)威脅。且中國的慢性病發(fā)病年齡在逐年降低，而發(fā)病人群逐漸擴(kuò)大，這使得慢性病成為了影響我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)重要問題。從這個(gè)角度來看，慢性病已不單是單純的醫(yī)學(xué)問題或公共衛(wèi)生問題，還成為了一個(gè)發(fā)展問題，開展慢性病規(guī)?；芾硪芽滩蝗菥彙?/p>

2.2 規(guī)范化管理 所謂規(guī)范化管理，是建立和規(guī)范各類社區(qū)居民的健康信息，對(duì)慢性病進(jìn)行“全民”管理與防治，慢性病防治工作的開展要按照規(guī)范化的要求進(jìn)行操作，根據(jù)本社區(qū)的特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的慢性病防治工作措施與管理流程。要想有效的防治社區(qū)慢性病，就必須要改變傳統(tǒng)的管理策略，形成并加強(qiáng)系統(tǒng)、規(guī)范的慢性病管理模式。如在社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為社區(qū)居民提供慢性病防治服務(wù)，對(duì)慢性病的發(fā)生和發(fā)展的全過程進(jìn)行管理。確保慢性病管理工作不僅要做到及時(shí)治療慢性病，更應(yīng)注重慢性病的預(yù)防，防治一體才能夠更好的保障廣大居民的健康。

2.3 信息化管理 社區(qū)慢性病信息化管理是建立在網(wǎng)絡(luò)化基礎(chǔ)上的。其優(yōu)勢(shì)在于為社區(qū)居民建立健康信息檔案后，各居民的檔案會(huì)形成系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，通過居民健康信息檔案可對(duì)居民的身體健康狀況進(jìn)行了解。慢性病信息化管理的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的功能，社區(qū)居民可通過網(wǎng)絡(luò)求助醫(yī)師，在不需要會(huì)面的情況下，醫(yī)師通過讀取居民的健康信息卡獲得居民的健康信息，提供遠(yuǎn)程會(huì)診，這種形式可極大提高診治效率。此外，社區(qū)慢性病信息化管理，還可隨時(shí)更新居民的健康信息檔案，出現(xiàn)新病情變化及時(shí)留檔備案，亦可提升此后會(huì)診醫(yī)師的工作效率。

2.4 專業(yè)化管理 社區(qū)慢性病防治工作的開展，必須要有專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)來負(fù)責(zé)，其中包括責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、指導(dǎo)專家、質(zhì)量員、信息員及理療師等多學(xué)科人員。社區(qū)慢性病管理的專業(yè)化對(duì)于社區(qū)居民具有重要意義，因?yàn)樨?zé)任醫(yī)師在慢性病管理方面具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其所掌握的各類疾病防治相關(guān)知識(shí)，可以為居民提供可靠的診治服務(wù)，同時(shí)又可為居民提供健康講座服務(wù)，提高居民的防病就醫(yī)意識(shí)。質(zhì)量員、信息員和理療師更可為居民提供追蹤式管理，指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，與醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作[3]。

綜上所述，隨著我國進(jìn)入老齡化時(shí)代，慢性病發(fā)病率與病死率逐年上升，慢性病治療所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者及其家庭造成極大壓力。故不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的同時(shí)，通過“四化”完善社區(qū)慢性病綜合管理體系，對(duì)有效防治慢性疾病，保障居民健康有著重要的意義。

[1]劉軍安,童葉青,吳晶,等.城市社區(qū)慢性病管理模式及工作機(jī)制的實(shí)踐探索[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2015,29(6):78-79.

[2]譚穎然.社區(qū)慢性病管理工作的服務(wù)模式與價(jià)值分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(21):128-129.

[3]馬文華.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,37(9):837-838.