周駿 梁朝朝 方衛(wèi)華 邰勝 王建忠 楊誠 施浩強 郝宗耀

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230022 合肥

論 著

機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術的初步經(jīng)驗(附21例報告)

周駿1梁朝朝1方衛(wèi)華1邰勝1王建忠1楊誠1施浩強1郝宗耀1

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230022 合肥

目的：總結機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(RALP)的手術經(jīng)驗，發(fā)揮其手術優(yōu)勢。方法：回顧性分析2014年9月～2016年9月收治21例行RALP的腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)患者的臨床資料。其中男12例，女性9例，年齡17～37歲，平均25歲，左側11例，右側9例，雙側1例。術前經(jīng)影像學檢查，18例診斷為一側腎臟UPJO，1例診斷為雙側腎臟UPJO，1例為右側重復腎合并下位腎UPJO，1例為左UPJO合并多發(fā)腎結石。21例患者均由機器人輔助腹腔鏡完成RALP，采用經(jīng)典的切除梗阻段，裁剪腎盂，吻合腎盂輸尿管的手術方法。結果：21例手術均順利完成，其中1例Ⅰ期行雙側手術，無一例中轉開放或普通腹腔鏡手術。手術時間65～110 min，平均85 min，術中出血10～30 ml，平均18 ml。術后無一例發(fā)生尿漏，雙J管術后留置1～2個月后，予膀胱鏡下拔除。所有患者術后隨訪2～24個月，復查B超或IVU，患腎積水均明顯減輕。結論：RALP大大降低了腹腔鏡UPJ 離斷成形術的難度，提高了精細度，手術效果良好。

腎盂輸尿管連接部梗阻；腎盂輸尿管離斷成形術；機器人輔助腹腔鏡

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是導致腎臟積水的常見原因之一，有效的治療方法為切除梗阻段，并對擴張的腎盂進行整形。傳統(tǒng)手術以開放為主，但隨著腹腔鏡技術的開展，腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(laparoscopic pyeloplasty, LP)已有取代開放手術的趨勢，但手術難度較大，時間較長。我院自2014年9月引進達芬奇手術機器人系統(tǒng)后，迅速將其應用到腎盂輸尿管離斷成形術中，充分發(fā)揮了其優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年9月～2016年9月收治的21例UPJO患者的臨床資料。其中男12例，女9例，年齡17～37歲，平均25歲。左側11例，右側9例，雙側1例。因患側腰痛就診7例，體檢發(fā)現(xiàn)患腎積水14例，所有患者術前均行超聲檢查，15例行IVU檢查，5例行CT檢查，1例行MRI檢查。其中15例進一步行逆行腎盂造影確診。18例診斷為一側腎臟UPJO，1例診斷為雙側腎臟UPJO，1例為右側重復腎合并下位腎UPJO，1例為左UPJO合并多發(fā)腎結石。

1.2 手術方法

麻醉方法：患者采用氣管插管+靜脈復合麻醉，橈動脈插管動態(tài)監(jiān)測動脈壓，氣管插管動態(tài)監(jiān)測CO2分壓。

體位：患者取健側斜仰臥位，腰部墊高，頭腳側壓低(圖1)。

圖1 手術體位

手術步驟：①選擇臍部患側為鏡頭臂穿刺點，首先穿刺入氣腹針，充入CO2氣體達1.729 kPa

(13 mm Hg)，建立氣腹，再穿刺入12 mm Trocar，置入腹腔鏡后，直視下在肋緣下2 cm和髂嵴上2 cm，分別穿刺入8 mm機器人專用Trocar，再在患側下腹穿刺入12 mm Trocar為輔助孔，最后以目標區(qū)為指引，引導機器人床旁機械臂系統(tǒng)進入手術區(qū)，將各機械臂與Trocar分別連接(圖2)；②直視下分離腹腔粘連，沿結腸旁溝切開側腹膜，進入腹膜后間隙，分離出擴張的腎盂及輸尿管，暴露梗阻段(圖3)；③梗阻段上方切開腎盂，放盡尿液，裁剪多余腎盂暫不離斷，于梗阻段下方斜行切開輸尿管暫不離斷，并向下方剖開輸尿管(圖4)；④將輸尿管最下端與腎盂最下端縫合一針后，連續(xù)縫合輸尿管和腎盂后壁，然后離斷輸尿管和多余腎盂，再連續(xù)縫合裁剪后的腎盂呈“漏斗狀”(圖5)；⑤利用置管器向輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲，再沿斑馬導絲置入雙J管，下至膀胱，上至腎盂，間斷縫合輸尿管與腎盂前壁(圖6)。

圖2 機械臂與Trocar完成連接

圖3 暴露梗阻段

圖4 向下剖開輸尿管

圖5 成形后的腎盂輸尿管連接部

圖6 縫合腎盂及輸尿管前壁

1例左UPJO合并腎結石患者，在腎盂切開后，聯(lián)合膀胱電子軟鏡，取出腎盞結石4枚(圖7，8)，再行離斷成形。

2 結果

所有手術均由達芬奇機器人腹腔鏡輔助完成，其中1例行雙側手術，無1例中轉開放或傳統(tǒng)腹腔鏡。手術時間65～110 min，平均85 min，術中出血10～30 ml，平均18 ml，術后引流管留置時間3～5 d，平均4.5 d，導尿管留置6 d，住院時間5～8 d，平均6.5 d。術后無一例發(fā)生尿漏，雙J管術后留置1～2個月，予膀胱鏡下拔除。

拔除雙J管后1個月行B超檢查，術后6個月行IVU檢查。21例患者術后拔除雙J管后B超檢查患腎積水明顯減輕，15例術后6個月行IVU檢查顯示患腎積水均明顯減輕，其中12例輸尿管引流通暢，3例延遲攝片后，輸尿管全程顯影。

圖7 術前KUB及IVU顯示左腎積水合并左腎多發(fā)結石

圖8 聯(lián)合電子膀胱鏡術中取石

3 討論

UPJO是較為常見的泌尿外科疾病之一，常導致腎臟積水和腎功能受損，如不及時處理，最終可能引起腎功能完全喪失。UPJO的病因較多，有先天性狹窄、炎性狹窄、腎盂輸尿管高位連接、動力性梗阻等，其中以先天性狹窄最為常見。

對于UPJO的治療，傳統(tǒng)主要以開放手術為主[1]，術式包括腎盂輸尿管離斷成形術(UPJ離斷成形術)、腎盂輸尿管Y-V吻合術[2]等，其中UPJ 離斷成形術既切除了病變段，又對擴張積水的腎盂進行了整形，最后將輸尿管重新與腎盂縫合，又稱為Anderson-Hynes術，手術效果最佳，被作為標準術式[3]。隨著腔鏡技術廣泛開展，一些新的術式被應用，如輸尿管鏡下鈥激光狹窄段切開術、輸尿管鏡球囊擴張術、經(jīng)皮腎腎盂成形術[4]、經(jīng)皮腎腎盂切開術[5]等，但手術效果報道不一。

自腹腔鏡技術被應用到UPJO的治療中后，由于腹腔鏡UPJ 離斷成形術(laparoscopic pyeloplasty，LP)可以將開放的Anderson-Hynes手術完全復制到腹腔鏡手術當中[6]，因此在微創(chuàng)手術中療效最佳，可以獲得與開放手術相似的效果[7,8]。但是，此項手術在術中需要大量的鏡下縫合操作，因此手術的完成對手術醫(yī)師的技能要求較高，通常需要腹腔鏡操作熟練的醫(yī)師方可順利完成。為了減小手術的難度，尤其縫合的難度，我們曾將3D腹腔鏡技術應用于手術中，利用其提供的高清立體視野，對于手術中縫針的進針的角度和出針的方向，都有較好的把握，因此有利于手術難度的降低[9]，但是由于操作中仍使用長柄不可彎的普通腹腔鏡器械，因此手術難度沒有得到根本的降低，手術時間仍較長。

達芬奇手術機器人系統(tǒng)是目前世界上在臨床使用中最先進的機器人系統(tǒng)，已經(jīng)廣泛應用到泌尿外科的手術領域。達芬奇機器人的優(yōu)勢在于其既擁有高清立體的三維視野，又具有7個自由度的極其靈活的機械臂，其靈活度在局部操作甚至可以超越人的手腕，而且手術時手術者可以在醫(yī)生操控臺上坐位操作，大大減少了手術的疲勞感，并且可以濾過人手在操作中細微震顫。因此，達芬奇機器人十分有利于復雜的腹腔鏡手術操作，尤其適用于需要大量縫合操作的離斷成形術，優(yōu)勢明顯[10]。

根據(jù)文獻報道的RALP的手術效果，與開放手術比較，療效相當，而創(chuàng)傷更小[11]；與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，則大大降低了腹腔鏡手術的操作難度，手術精細度更佳[12]，因此RALP也越來越被泌尿外科醫(yī)師所接受[13]。而且機器人手術尤其適用于一些復雜的UPJO手術，比如嬰兒型UPJO[14]或第一次手術失敗，需二次離斷成形術的患者[15]。對于使用經(jīng)過改進的特殊器械的達芬奇機器人還被應用到單孔LP手術中，有效地避免了器械的相互干擾，獲得較好的手術療效和滿意的美容效果[16]。

我們于2014年9月引進達芬奇手術機器人Si系統(tǒng)以來，共完成21例RALP，均順利完成，并獲得一些體會：①由于達芬奇機器人的機械臂需要一定的空間方可靈活操作，因此需要經(jīng)腹途徑完成，而我們國內(nèi)的后腹腔鏡手術均為經(jīng)腹膜后完成，我們曾嘗試1例RALP經(jīng)腹膜后完成，雖也可完成手術，但由于空間較為狹小，并且手術區(qū)域在腎下極水平，非常不利于機械臂的展開，導致機械臂與鏡頭臂之間的干擾，無法充分發(fā)揮其操作靈活的優(yōu)勢。②經(jīng)腹完成的RALP，十分有利于腎盂的暴露，尤其是擴張積水明顯的腎盂，對于腎盂的整形要優(yōu)于經(jīng)腹膜后途徑，可以進行充分的裁剪，有利于手術成形。③由于達芬奇的機械臂要顯著靈活于傳統(tǒng)腹腔鏡的直柄器械，所以縫合的精細度要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，尤其是對吻合口的縫合，可以采用5-0的可吸收線精準縫合，既可避免術后狹窄，又減少了術后尿漏的發(fā)生率。④要充分掌握達芬奇機器人的特點，比如機器人缺乏觸覺反饋，手術者無法通過操作臂感受到分離、打結的力度，因此有時會使縫線拉斷，或者打結過松，這些均需要通過視覺反饋和手術經(jīng)驗加以彌補。⑤達芬奇機器人手術由于清晰度及精細度均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，因此手術難度要明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡，所以其手術時間要明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡，術后并發(fā)癥也更少。

總之，RALP可以借助機器人立體視野和操作靈活的特點，手術者坐位手術，大大降低了LP的難度，提高了其精細度，因此手術效果良好，將來有望取代傳統(tǒng)開放及腹腔鏡手術，成為治療UPJO的“金標準”。

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Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for treatment of ureteropelvic junction obstruction (Report of 21 cases)

ZhouJun1LiangChaozhao1FangWeihua1TaiSheng1WangJianzhong1YangChen1ShiHaoqiang1HaoZongyao1

(1Department of Urology, the First Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China)

Corresponding author: Liang Chaozhao, liang_zhaozhao@163.com

Objective: To summy the experience of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) for treatment of ureteropelvic junction obstruction (UPJO) and to exert the advantage of robot-assisted laparoscopic technology. Methods: We analyzed the clinical data and surgical methods of 21 cases of UPJO with RALP in our hospital from Sep. 2014 to Sep. 2016 retrospectively. There were 12 males and 9 females with a mean age of 26 years old (range: 17 to 37 years old). The lesions were located on the left side in 11 cases, on the right side in 9 cases and on the bilateral side in 1 case. Eighteen cases were diagnosed as UPJO on the one side, and 1 case on the bilateral side. There was 1 case of lower kidney UPJO with right renal duplication, and 1 case of left UPJO with renal calculus. All of cases underwent RALP. The surgical mothed of Anderson-Hynes was adopted. Results: Twenty-one RALP operations were finished succussfully and one of them underwent operation with bilateral sides. None was converted to open operation or traditional laparoscopy. The mean operative time of RALP was 85 min (from 65 to 110 min) and mean haemorrhage was 18 mL (from 10 to 30 mL). No leakage of urine after the operation occurred. The double J tubes were removed by cystoscope after 1 or 2 months. All the cases were followed up from 2 to 24 months. Hydronephrosis of 21 cases was mitigated. Conclusions: RALP could reduce difficulty and improve accuracy of laparoscopic pyeloplasty. The efficacy of surgery was satisfied.

ureteropelvic junction obstruction; pyeloplasty; robot-assisted laparoscopy

梁朝朝，liang_chaozhao@163.com

2016-10-06

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.011