陳健文 黃慶波 張旭 李宏召 朱捷 黃雙 杜松良 彭程 馬鑫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京292261部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(?？?

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤的診療分析

陳健文1, 2黃慶波1△張旭1李宏召1朱捷1黃雙1杜松良1彭程1馬鑫1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京292261部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(?？?

目的：總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤的資料，評價手術(shù)安全性和可行性，提高治療水平。方法：回顧性分析2013年11月～2016年4月采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療的22例單側(cè)多發(fā)腎腫瘤患者的臨床資料和預(yù)后信息。結(jié)果：22例手術(shù)均獲得成功，其中4例因分級較高而采用根治性切除術(shù)。22例患者中，男21例，女1例，平均50.3歲。11例患者腫瘤病灶大于2個，6例患者術(shù)前有另一側(cè)腎癌根治手術(shù)史。術(shù)前肌酐(94.83±19.73)μmol/L，術(shù)后3個月肌酐(146.10±54.79)μmol/L，溫缺血(30.08±17.50) min，術(shù)中出血(222.7±306.5)ml，術(shù)后住院(6.9±2.9)d，術(shù)后禁食(1.9±0.8)d。17例經(jīng)腹腔手術(shù)入路，5例經(jīng)后腹腔手術(shù)入路；6例行腎動脈低溫灌注機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理：21例為透明細(xì)胞癌，1例乳頭狀細(xì)胞癌。所有患者均無切緣陽性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪8～37個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤是安全、可行、有效的方法。近期腫瘤控制效果滿意，遠(yuǎn)期療效有待大樣本研究。

單側(cè)腎腫瘤；多發(fā)腎腫瘤；機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)；腎動脈低溫灌注；保留腎單位手術(shù)

腎癌是常見的泌尿系腫瘤之一，臨床上腎癌常為單側(cè)單發(fā)病灶，單側(cè)多發(fā)病例較為少見，Simhan等[1]報道，在其單中心2 569例腎癌患者中，有97例(3.8%)為單側(cè)多發(fā)腎癌。目前，保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS)已成為局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，機(jī)器人的出現(xiàn)，也使得腎部分切除術(shù)變得更加容易[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的裸眼三維視野、7個活動度的仿腕型器械、移動縮放鏡頭畫面以及消除手術(shù)震顫等優(yōu)點(diǎn)，簡化了手術(shù)操作，縮短了學(xué)習(xí)曲線，使術(shù)者能更有效的完成各類復(fù)雜性手術(shù)[3]。中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科自2007年開展機(jī)器人手術(shù)以來，已完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下各類手術(shù)3 000余例，其中不乏許多高難度手術(shù)，如腎癌合并下腔靜脈癌栓等。單側(cè)多發(fā)腎癌的手術(shù)治療難度大于單發(fā)腎腫瘤，為進(jìn)一步評價機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤的安全性和可行性，提高治療水平，我們回顧性分析2013年11月～2016年4月采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療的22例單側(cè)多發(fā)腎腫瘤患者的臨床資料和預(yù)后信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男21例，女1例，年齡25～70歲，平均(50.32±11.35)歲。腫瘤位于左側(cè)10例，右側(cè)12例。體質(zhì)指數(shù)18.6～37.5 kg/m2，平均(27.04±5.13)kg/m2。術(shù)前血尿3例，另一側(cè)腎臟根治術(shù)史6例，VHL患者1例。

患者入院后于術(shù)前行磁共振檢查，提示單側(cè)多發(fā)腎臟腫瘤(圖1A)，根據(jù)腫瘤特征，評估腫瘤臨床分期，以輔助選擇行保留腎單位手術(shù)或者腎癌根治術(shù)；行腎血管CT三維重建(CTA)了解腎動脈分支情況(圖1B)，較復(fù)雜的腫瘤也可采取3D打印技術(shù)或影像學(xué)三維數(shù)字模擬成像技術(shù)(圖1C)或進(jìn)一步運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)技術(shù)提高術(shù)前腫瘤的預(yù)判。測術(shù)前及術(shù)后3個月血肌酐水平評估總腎功能。

1.2 手術(shù)方法

所有22例患者全部行一期手術(shù)治療，根據(jù)患者一般情況以及腫瘤分期特征，4例選擇腎癌根治性切除術(shù)、18例選擇腎部分切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置，17例選擇經(jīng)腹腔入路、5例選擇經(jīng)后腹腔入路，如果腫瘤較為復(fù)雜，可在行腎部分切之前行動脈球囊導(dǎo)管置入后行腎動脈低溫灌注下機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)方法詳見馬鑫等[4]報道。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后觀察生命體征、尿量及術(shù)野引流情況，復(fù)查血常規(guī)及血生化。術(shù)后第1天可下床活動。腹腔引流量連續(xù)24 h小于100 ml，后腹腔引流量連續(xù)24 h小于30 ml，除外漏尿情況，可拔管。術(shù)后3個月行腎臟CT或(和)超聲、腎功能檢查，此后每3～6個月行腎臟增強(qiáng)CT檢查。

A：術(shù)前磁共振，可見多發(fā)腫瘤(箭頭所示為腫瘤)；B：術(shù)前腎動脈CT三維重建，有利于術(shù)前判斷腎動脈分支等情況； C：三維數(shù)字模擬成像，可結(jié)合VR(虛擬現(xiàn)實(shí))技術(shù)，使得術(shù)者在術(shù)前更加直觀地了解腫瘤的三維空間毗鄰情況。

圖1 術(shù)前影像資料(不同患者)

2 結(jié)果

本組22例手術(shù)均獲得成功，4例因分級較高而采用根治性切除術(shù)，18例行保留腎單位手術(shù)，17例采用經(jīng)腹腔手術(shù)入路，5例經(jīng)后腹腔手術(shù)入路，6例行腎動脈低溫灌注機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。11例患者腫瘤病灶大于2個，6例患者術(shù)前有對側(cè)腎癌根治手術(shù)史。手術(shù)時間60～250 min，平均(165.80±62.29) min；最大腫瘤直徑0.9～7.0 cm，平均(3.3±1.6)cm；術(shù)前肌酐63.3～146.4 μmol/L，平均(94.83±19.73)μmol/L，術(shù)后3個月肌酐81.5～309.9 μmol/L，平均(146.10±54.79)μmol/L。溫缺血時間8～77 min，平均(30.08±17.50)min；冷缺血時間40～120 min，平均(68.00±32.13)min；術(shù)中出血20～1 300 ml，平均(222.7±306.5)ml；術(shù)后住院3～13 d，平均(6.9±2.9) d，術(shù)后禁食1～4 d，平均(1.9±0.8) d。術(shù)后病理結(jié)果：21例為透明細(xì)胞癌，1例乳頭狀細(xì)胞癌。Fuhrman分級：1級2例，2級15例，3級5例。所有患者均無切緣陽性，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪8～37個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

單發(fā)多灶性腎癌較為少見，韓希年等[5]通過回顧性分析術(shù)后腎臟連續(xù)病理切片，發(fā)現(xiàn)單側(cè)多發(fā)腎癌的檢出率為0.6%(2/326)。Li等[6]報道，其觀察的82例術(shù)前診斷腫瘤直徑≤4 cm的單發(fā)腎癌患者在行根治性腎切除術(shù)后的病理標(biāo)本中4例有多發(fā)病灶，約占4.9%，并且他們認(rèn)為增殖細(xì)胞核抗原蛋白升高的患者，假包膜外癌灶發(fā)生率明顯增高。術(shù)前主要依據(jù)磁共振來判斷腎癌病灶的個數(shù)[5]。雖然雙側(cè)散發(fā)多發(fā)腎癌的病灶具有病理學(xué)同一性[7]，但是Simhan等[1]認(rèn)為，單個多發(fā)腎癌的病灶間的病理通常不具有同一性，病理分級的一致率只有51.5%，因此術(shù)前對單側(cè)多發(fā)腎癌患者的單個腫瘤進(jìn)行穿刺并不能有效地指導(dǎo)治療。但我們的研究結(jié)果表明，術(shù)前影像已經(jīng)能夠很好的判斷腫瘤的良惡性，我們并沒有常規(guī)行術(shù)前腎腫瘤的穿刺病理，而且單側(cè)的多個病灶同一性較好，病理類型均一致，甚至Fuhrman分級也具有較好的一致性73%(16/22)。

10年前，患側(cè)腎癌根治性切除術(shù)是單發(fā)多灶性腎癌最主要的治療方式[8]，主要是認(rèn)為腎癌根治術(shù)能夠更加安全有效地預(yù)防腫瘤的殘留及局部復(fù)發(fā)。但Mano等[9]研究發(fā)現(xiàn)，保留腎單位手術(shù)的單發(fā)多灶性腎癌患者的預(yù)后要好于根治性腎癌患者，其原因可能是由于NSS手術(shù)在病例的選擇上具有更低的病理分級和較低的臨床分期。Simhan等[1]認(rèn)為，腎癌保腎手術(shù)安全切緣須包括假包膜外5 mm 以上的正常腎實(shí)質(zhì)，單純腫瘤剜除術(shù)易造成腫瘤殘留及局部復(fù)發(fā)，如果超過10 mm容易導(dǎo)致腎功能的散失。如今腎部分切除術(shù)已被大眾所接受，而且其適應(yīng)證也逐步擴(kuò)寬。2014版指南指出，單發(fā)的無癥狀腎癌患者以及臨床分期T1b的患者也可選擇實(shí)施保留腎單位手術(shù)手術(shù)。

本研究中，有6例患者另一側(cè)腎臟已經(jīng)由于腎癌而行腎癌根治術(shù)，并且此次術(shù)后和前次病理類型均一致(5例仍為腎透明細(xì)胞癌，1例仍然為I型乳頭狀腎細(xì)胞癌)，兩次手術(shù)的最長間隔時間為15年。這個發(fā)現(xiàn)值得我們對這些患者做進(jìn)一步地研究，這些患者是否是復(fù)發(fā)？他們病理類型為何一致？為何有些間隔時間如此長？當(dāng)然這些患者由于根治術(shù)后，都成了孤立腎，為NSS的絕對適應(yīng)證。22例患者中，有1例為VHL(Von Hippel-Lindau)綜合征患者，VHL綜合征是由于VHL基因突變引起的家族遺傳性疾病，常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，其他常見的病變有腎細(xì)胞癌，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，腎多發(fā)囊腫、胰腺多發(fā)囊腫、漿液性胰頭囊腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝多發(fā)囊腫、陰囊囊腫等[10]。外科手術(shù)是治療VHL綜合征腎腫瘤的首選方案，而腹腔鏡保留腎單位手術(shù)是安全合理及有效的。因而本例采用保留腎單位手術(shù)，目前未見復(fù)發(fā)。

隨著腎臟腫瘤復(fù)雜程度的加大，腹腔鏡技術(shù)在處理有些復(fù)雜腫瘤中逐漸顯示出其局限性。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的裸眼三維視野、7個活動度的仿腕型器械、移動縮放鏡頭畫面以及消除手術(shù)震顫等優(yōu)點(diǎn)，簡化了手術(shù)操作，縮短了學(xué)習(xí)曲線，使得術(shù)者能更有效的完成各類復(fù)雜性手術(shù)[11]。本組22例患者均行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，其中1例為腎癌合并下腔靜脈癌栓，王保軍等[12]報道，早在2014年7月，中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科就已完成了17例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎癌合并下腔靜脈癌栓手術(shù)，手術(shù)效果確實(shí)，也得到了國際同行的認(rèn)可和推廣。中國人民解放軍總醫(yī)院自2007年在國內(nèi)首先開展機(jī)器人手術(shù)以來，已完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下各大手術(shù)3 000余例，其中不乏許多高難度手術(shù)如腎癌合并下腔靜脈癌栓等。王強(qiáng)等[13]總結(jié)了單中心經(jīng)腹機(jī)器人輔助腹腔鏡下行巨大腎癌(腫瘤直徑≥7 cm)根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其研究結(jié)果表明經(jīng)腹機(jī)器人輔助腹腔鏡下行巨大腎癌根治術(shù)是安全和可行的。本研究中，有6例患者行腎動脈低溫灌注腎部分切除術(shù)，該術(shù)式在充分利用達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用了腎動脈低溫灌注技術(shù)大幅度延長了腎臟耐受缺血時間，分離腫瘤及縫合創(chuàng)面更加精細(xì)切確，避免過多切除腎實(shí)質(zhì)及盲目縫合對腎實(shí)質(zhì)造成的損傷，這項(xiàng)技術(shù)為更復(fù)雜的手術(shù)，如單側(cè)多發(fā)完全內(nèi)生性腎癌、單側(cè)多發(fā)巨大腎癌的治療提供了有力保障。

由于器械及手術(shù)技術(shù)發(fā)展，特別是機(jī)器人時代的來臨，保留腎單位手術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)攻克，本組病例采用機(jī)器人完成手術(shù)22例，其中經(jīng)腹腔途徑17例，經(jīng)后腹腔途徑5例，腎動脈低溫灌注6例。除4例因分級較高而采用根治性切除術(shù)外，余18例均為保留腎單位手術(shù)，極大地保留了腎功能，避免了終身透析或腎移植替代所帶來的痛苦。從資料中我們看到，22例單側(cè)多發(fā)腎癌患者的術(shù)中出血量為(222.7±306.5)ml，低溫缺血時間為(68.00±32.13)min，較溫缺血時間(30.08±17.5)min長近一倍，這主要是因?yàn)槭中g(shù)難度的加大有關(guān)?；颊咦≡簳r間以及術(shù)后禁食時間均較短。術(shù)后3個月肌酐較術(shù)前略升高，這與腎單位的保留多少有密切的關(guān)系。所有患者均無切緣陽性，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪8～37個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

總之，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)視野顯露良好，操作靈活、精細(xì)，解剖清晰，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，機(jī)器人輔助腹腔鏡治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤是安全、可行、有效的方法，一定程度上拓寬了腎癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。根據(jù)腫瘤位置可選用經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔途徑，如估計(jì)動脈阻斷時間過長，可行腎動脈低溫灌注減少缺血對腎功能的損傷。機(jī)器人輔助腹腔鏡治療單側(cè)多發(fā)腎腫瘤近期腫瘤控制效果滿意，但處理此類患者需要術(shù)者不僅具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，同時也要具備良好的心理素質(zhì)，整體學(xué)習(xí)曲線較長。由于本研究臨床病例資料有限，遠(yuǎn)期療效有待更大的樣本以及更長時間的隨訪研究。

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Clinical analysis of the application of robot-assisted laparoscopic technique for the treatment of unilateral multifocal renal tumors

ChenJianwen1, 2HuangQingbo1ZhangXu1LiHongzhao1ZhuJie1HuangShuang1DuSongliang1PengCheng1MaXin1

(1Department of Urology/State Key Laboratory of Kidney Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Force Medical Team, 92261st Troops of PLA, Haikou)

Corresponding author: Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: By summarizing the clinical data of robot-assisted laparoscopic technique for the treatment of unilateral multifocal renal tumors, to evaluate the safety and feasibility of this technique and improve the treatment level of this disease. Methods: Clinical data and prognostic information of 22 patients who were admitted to PLA General Hospital from November 2013 to April 2016 with the application of robot-assisted laparoscopic technique for the treatment of unilateral multifocal renal tumors were retrospectively analyzed. Results: All the 22 operations were successfully performed, and 4 cases were given radical nephrectomy because of high grade classifications. This study included 21 males and 1 female with a mean age of 50.3 years old, 11 patients with more than 2 tumor lesions, and 6 patients with the history of radical nephrectomy for the reason of renal tumor. The pre-operative creatinine was (94.83±19.73) μmoL/L, the post-operative creatinine 3 months after surgery was (146.10±54.79) μmoL/L, the warm ischemia time was (30.08±17.50) min, the estimated blood loss was (222.7±306.5) mL, the postoperative hospital stay was (6.9±2.9) days, and the postoperative fasting days were (1.9±0.8) days. Seventeen patients were undergone transperitoneal approach, 5 patients were undergone retroperitoneal

unilateral renal tumor; multifocal renal tumors; robot-assisted laparoscopic technique; renal artery cold perfusion; nephron sparing surgery

馬鑫，urologist@foxmail.com

2016-12-30

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.007

國家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2014AA020607)

△共同第一作者

approach, and 6 patients were undergone robot-assisted laparoscopic renal artery cold perfusion surgery. The pathological diagnosis confirmed that there were 21 cases of clear cell renal cell carcinoma and 1 case of papillary renal cell carcinoma, and no positive margin and lymph node metastasis was found. No recurrence or metastasis was observed during a follow-up period of 3 to 37 months. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic technique for the treatment of unilateral multifocal renal tumors is safe and feasible, and its short-term tumor control and renal function reservation are satisfactory. However, further larger-scale researches with longer follow-up period were required.