羅光達(dá) 王昕凝 劉圣圳 祖強(qiáng) 盧錦山 張磊 張旭 董雋

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科 572000 海南三亞2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎門部腫瘤切除術(shù)(65例報(bào)告)

羅光達(dá)1王昕凝2劉圣圳2祖強(qiáng)2盧錦山2張磊2張旭2董雋1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科 572000 海南三亞2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡腎門部腫瘤切除術(shù)治療效果及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2008～2016年機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)740例患者資料，其中腎門部腫瘤65例。左腎腫瘤39例，右腎腫瘤26例，左右比1.5∶1。36例位于前唇、23例位于后唇、完全內(nèi)生型6例。結(jié)果：65例手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間：137 min(60～270 min，包含機(jī)器人安裝時(shí)間)，手術(shù)出血量：64 ml(10～1 500 ml)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間：24.3 min(10～118 min)，術(shù)后引流管拔除時(shí)間：3 d(1～21 d)。病理回報(bào)：腎透明細(xì)胞癌51例(Furman核分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí))，乳頭狀腎癌3例，血管平滑肌脂肪瘤7例，囊性腎癌2例，嗜酸性細(xì)胞瘤1例，腎腺癌1例。無(wú)切緣陽(yáng)性病例。隨訪32.6個(gè)月(1～96個(gè)月)，無(wú)轉(zhuǎn)移、死亡、復(fù)發(fā)、漏尿等病例。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡行腎門部腫瘤切除術(shù)安全、有效。

機(jī)器人；腎部分切除術(shù)；腎門部腫瘤

腎門部腫瘤，指距離腎門處小于5 mm的腎臟腫瘤，不論腫瘤的大小及是否突出于腎臟表面[1]。由于腎門部腫瘤位置特殊，腹腔鏡操作非常困難，機(jī)器人因3D視野、仿手腕活動(dòng)、坐姿操作等優(yōu)點(diǎn)[2]，更加適合治療腎門部等復(fù)雜位置腫瘤，我們應(yīng)用此方法治療65例腎門部腫瘤取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組65例患者，均為體檢或偶然影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，無(wú)臨床癥狀。男42例，女23例，中位年齡51歲。體質(zhì)指數(shù)中位數(shù)31.20 kg/m2。術(shù)前CT或MRI顯示瘤體與腎門血管最近距離小于5 mm，左側(cè)腎占位39例，右側(cè)腎占位26例，36例位于前唇、23例位于后唇、完全內(nèi)生型6例(圖1，圖2)；腫瘤平均大?。?.5 cm×3.0 cm×2.3 cm。

圖1 前唇腫瘤

圖2 后唇腫瘤

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹腔途徑：采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)45°半斜臥位，抬高腰部。da Vinci手術(shù)系統(tǒng)采用三臂。于臍斜上2 cm做一長(zhǎng)約12 mm縱行皮膚切口用于機(jī)器人系統(tǒng)鏡頭孔，置入鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入腹腔后，保持氣腹壓1.596 kPa(12 mm Hg)。直視下，以鏡頭孔為中心，距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內(nèi)上方不少于兩橫指處分別置入8 mm Trocar，為頭側(cè)、尾側(cè)機(jī)械臂孔，形成斜向鏡頭孔的倒等腰三角。鏡頭孔與尾側(cè)機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)斜下方置入12 mm常規(guī)Trocar為輔助孔，形成斜向輔助孔的倒等腰三角形。將機(jī)旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)按與患者背部垂直線頭側(cè)成15°角移入位，三臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪、雙極鉗、吸引器或輔助器械。鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，于結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，并將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，進(jìn)入后腹腔，分離后腹腔與腎周筋膜間隙。打開腎周脂肪囊后，沿腎中部后方及腰大肌前緣游離至腎門處，分離出腎動(dòng)脈。置入無(wú)損傷血管夾，阻斷腎動(dòng)脈。剪開腎被膜，楔形切除腫瘤及部分腎組織，臨近腎門處緊貼血管壁將腫瘤完整切除，必要時(shí)可用3-0可吸收線縫合腎盂，用0號(hào)Quill可吸收線由內(nèi)向外進(jìn)針將腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面鎖邊縫合(圖3，圖4)，并用Hem-o-lok加固縫線。去除無(wú)損傷血管夾，恢復(fù)腎臟血供，若縫合創(chuàng)面有輕微滲血可用止血紗布?jí)浩取?/p>

圖3 由內(nèi)向外進(jìn)針

圖4 縫合腎臟創(chuàng)面

經(jīng)后腹腔途經(jīng)：采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。取患側(cè)腋中線十二肋下至患側(cè)髂嵴連線中點(diǎn)作為鏡頭孔，置入鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入后腹膜間隙，建立后腹膜間隙，保持氣腹壓1.995 kPa(15 mm Hg)。鈍性分離后腹膜間隙，直視下于12肋緣下腋前線及腋后線分別置入8 mm Trocar為機(jī)械臂孔，鏡頭孔與腋前線機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)斜下方置入12 mm常規(guī)Trocar為輔助孔，形成斜向輔助孔的倒等腰三角形。清理腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，顯露腎脂肪囊，循患側(cè)腰大肌前方向腹側(cè)分離，在腎中部找到腎動(dòng)脈并游離，順腎長(zhǎng)軸打開脂肪囊，見腎門部腫瘤。用無(wú)損傷血管夾阻斷腎動(dòng)脈。剪開腎被膜，楔形切除腫瘤及部分腎組織，臨近腎門處緊貼血管壁將腫瘤完整切除，必要時(shí)可用3-0可吸收線縫合腎盂，用0號(hào)Quill可吸收線由內(nèi)向外進(jìn)針將腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面鎖邊縫合，并用Hem-o-lok加固縫線。去除無(wú)損傷血管夾，恢復(fù)腎臟血供，若縫合創(chuàng)面有輕微滲血可用止血紗布?jí)浩?。置入取物袋，將切除的?biāo)本取出體外。由髂嵴上穿刺處引出乳膠引流管。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均成功，其中經(jīng)后腹腔入路12例，經(jīng)腹腔入路53例，低溫灌注8例，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間137 min(60～270 min，包含機(jī)器人安裝時(shí)間)，手術(shù)出血量64 ml(10～1 500 ml)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間24.3 min(10～118 min)，術(shù)后引流管拔除時(shí)間3 d(1～21 d)，術(shù)后平均住院天數(shù)8.9 d，未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。病理回報(bào)：腎透明細(xì)胞癌51例(Furman核分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí))，乳頭狀腎癌3例，血管平滑肌脂肪瘤7例，囊性腎癌2例，嗜酸性細(xì)胞瘤1例，腎腺癌1例。無(wú)切緣陽(yáng)性病例。隨訪32.6個(gè)月(1～96個(gè)月)，無(wú)轉(zhuǎn)移、死亡、復(fù)發(fā)、漏尿等病例，術(shù)后復(fù)查腎功能正常。

3 討論

腎部分切除術(shù)是小腎癌治療金標(biāo)準(zhǔn)，其長(zhǎng)期療效與腎臟根治性切除術(shù)基本一致[3]。由于保留了更多的腎單位，遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腎功能不全及心血管疾病概率降低，有報(bào)道指出腎部分切除術(shù)長(zhǎng)期療效甚至優(yōu)于根治性腎切除術(shù)[4]。因此局限性腎癌只要技術(shù)上可行，應(yīng)首選腎部分切除術(shù)。腎門部腫瘤由于靠近腎臟主干血管及集合系統(tǒng)，手術(shù)難度大，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出血及尿漏等并發(fā)癥發(fā)生率高，有二次手術(shù)止血甚至切除患腎可能，部分患者則接受了不必要的根治性腎切除術(shù)[5]。隨著腹腔鏡器械及技術(shù)改進(jìn)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門部腫瘤逐漸增多。盡管技術(shù)可行，療效滿意，但腹腔鏡器械的局限性使得腎門部腫瘤操作困難，只有腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能開展此類手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有靈活的機(jī)械特性、高清三維視野及智能除顫等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為完成復(fù)雜腫瘤腎部分切除術(shù)提供了技術(shù)保障。

2000年第三代da Vinci機(jī)器人操作系統(tǒng)問(wèn)世[6]。2004年，Gettman等[7]首先報(bào)道了13例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，其中8例采用腎動(dòng)脈內(nèi)置管冰鹽水降溫，術(shù)后病理提示切緣均為陰性，隨訪2～11個(gè)月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。近年來(lái)國(guó)外機(jī)器人輔助腹腔鏡腎門部腫瘤切除術(shù)的報(bào)道呈遞增態(tài)勢(shì)， Rogers等[8]報(bào)道了11例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門部腫瘤的多中心研究，平均腫瘤大小3.8 cm，熱缺血時(shí)間28.9 min，平均手術(shù)時(shí)間202 min，平均術(shù)后出血量220 ml，術(shù)后eGFR絕對(duì)數(shù)下降8.0 ml·min-1·1.73 m-2)。Eyraud等[9]報(bào)道了70例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門部腫瘤，與294例機(jī)器人輔助腹腔鏡治療非腎門部腫瘤進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示非腎門部腫瘤在熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等方面效果稍優(yōu)于腎門部腫瘤，但兩者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性率無(wú)差異。術(shù)后平均隨訪7.4個(gè)月，腎門部腫瘤eGFR下降14.79%，與非腎門部腫瘤eGFR下降10.1%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管機(jī)器人輔助腹腔鏡治療腎門部腫瘤優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)中仍需注意以下幾點(diǎn)，①手術(shù)路徑選擇：經(jīng)腹腔路徑幾乎適用于所有部位腎臟腫瘤，但對(duì)于腎臟背側(cè)腫瘤及腎上極腫瘤，經(jīng)后腹腔路徑不僅降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作也更加便利。因此，本組對(duì)腎臟腹側(cè)腎門部腫瘤首選經(jīng)腹腔路徑，腎臟背側(cè)腎門部腫瘤首選經(jīng)后腹腔路徑(開始階段一例背側(cè)腎門部腫瘤采用經(jīng)腹腔路徑)。②降低切緣陽(yáng)性率：首先充分游離腎臟，根據(jù)腫瘤部位對(duì)腎臟進(jìn)行相應(yīng)擺放，可用電鉤勾勒出切除范圍[10]，切除腫瘤應(yīng)從腎門處開始，有些腫瘤緊貼腎臟主干血管及集合系統(tǒng)表面，過(guò)多切除周圍組織，有可能損傷主干血管及集合系統(tǒng)，一旦血管及集合系統(tǒng)損傷過(guò)重，腎臟有切除風(fēng)險(xiǎn)。這就要求既要完整切除腫瘤，又要盡量保證主干血管及集合系統(tǒng)完整性，此處可沿腫瘤包膜表面分離切除，保證腫瘤包膜完整性即可。切除過(guò)程中，腫瘤血管應(yīng)隨時(shí)結(jié)扎切斷。③創(chuàng)面縫合：腎門部腫瘤切除后，創(chuàng)面基底腎臟主干血管及集合系統(tǒng)裸露，傳統(tǒng)分二層縫合方法已不適用，可采用全層連續(xù)鎖邊縫合，由里向外進(jìn)針進(jìn)行縫合，該方法手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、縫合對(duì)合平整、組織縫合層次少，有利于原解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，降低活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，有效減少因縫入集合系統(tǒng)而導(dǎo)致腎盞狹窄的發(fā)生，最大限度減少腎門處血管損傷可能。運(yùn)用以上方法，65例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間137 min，手術(shù)平均出血量64 ml，腎動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間24.3 min，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[11～13]相比，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、熱缺血時(shí)間方面均減少。無(wú)切緣陽(yáng)性病例，隨訪32.6個(gè)月，無(wú)轉(zhuǎn)移、死亡、復(fù)發(fā)、漏尿等情況發(fā)生。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎門部腫瘤切除術(shù)安全、可靠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors (Report of 65 cases)

LuoGuangda1WangXinning2LiuShengzhen2ZuQiang2LuJingshan2ZhangLei2ZhangXu2DongJun1

(1Department of Urology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572013, China;2Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Corresponding author: Dong Jun, jdong@medmail.com.cn; Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To discuss the treatment and clinical experience of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for renal hilar tumors. Methods: The clinical data of 740 cases receiving robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RALPN) by 301st General Hospital from 2013 to 2016 were retrospectively reviewed. There were 65 cases of renal hilar tumors, including left and right hilar tumors of 39 and 26 (1.5∶1), respectively. The tumors were located on the front lip in 36 cases and the rear lip in 23 cases, and there were 6 cases of complete endophytic renal tumors. Results: All operations were completed successfully. The mean operative time was 137 (range: 60-270) min, estimated blood loss was 64 (10-1 500) mL, warm ischemic time was 24.3 (10-118) min, and postoperative tube removal time was 3 (1-21) days. Pathologically, there were 51 cases of clear cell renal cell carcinoma (Furman nuclear grade Ⅰ-Ⅲ level), 3 cases of papillary renal cell carcinoma, 7 cases of angioleiomyolipoma, 2 cases of cystic renal cell carcinoma, 1 case of oncocytoma, and 1 case of renal adenocarcinoma. Surgical margins were negative for malignancy in all cases. During a follow-up period of 1 to 96 months, there were no metastasis, deaths, recurrence, and leakage, etc. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for renal hilar tumor is a safe and effective operation.

robotic surgery system; partial nephrectomy; renal hilar tumor

董雋，jdong@medmail.com.cn；張旭，xzhang@foxmail.com

2016-09-19

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.006