黃慶波 馬鑫 王保軍 鞏會杰 李世超 劉啟明 李宏召 董雋 朱捷 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點實驗室 100853 北京

論 著

機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術治療同時性雙側腎腫瘤：策略與療效分析

黃慶波1馬鑫1王保軍1鞏會杰1李世超1劉啟明1李宏召1董雋1朱捷1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點實驗室 100853 北京

目的：初步探討機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術分期治療同時性雙側腎腫瘤的安全性和可行性。方法：回顧性分析2013年6月～2016年5月采用機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術治療的21例同時性雙側腎腫瘤的療效分析患者的臨床資料。男20例，女1例，年齡39～67歲，平均52歲。腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均3.34 cm。術前CT/MRI檢查顯示雙腎腫瘤。所有手術均分期進行，綜合患者一般情況以及腫瘤特征選擇序貫手術方案，其中至少一側行機器人保留腎單位手術。手術方法包括后腹腔鏡腎部分切除術/根治術，機器人經腹腔/后腹腔腎部分切除術以及腎動脈低溫灌注下機器人腎部分切除術。結果：本組21例患者42側手術均順利完成。38側行腎部分切除術，其中28側為機器人手術，10側行后腹腔鏡腎部分切除術，5側行腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，1側行后腹腔鏡腎部分切除術，4側因腫瘤分期高而行后腹腔鏡腎癌根治術。手術時間60～240 min，平均135.3 min。腎動脈熱缺血時間8～45 min，平均21.9 min。6側腎動脈冷缺血時間45～120 min，平均65 min，出血量20～1 300 ml，平均144.8ml。術后住院時間4～13 d，平均6.5 d。術后進食時間1～4 d，平均2 d。術后病理診斷：39例為腎透明細胞癌，1例為嫌色細胞瘤，2例乳頭狀細胞瘤。術前肌酐63.5～193.7 μmol/L，平均93.0 μmol/L，術后肌酐70.1～258.4 μmol/L，平均124.9 μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學意義，無一例患者術后行透析治療。隨訪3～36個月(中位值23.5個月)，無腫瘤復發(fā)及轉移發(fā)生。結論：機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術充分利用了機器人手術術野清晰、操作精細的技術優(yōu)勢，分期治療同時性雙側腎腫瘤是安全、可行、有效的方法。該術式對腎功能保留良好，近期腫瘤控制效果滿意，遠期療效有待進一步增加例數(shù)并觀察。

腎腫瘤；雙側腎腫瘤；保留腎單位手術；腎動脈低溫灌注；機器人腹腔鏡技術

腹腔鏡下腎部分切除術已經成為治療直徑小于4 cm腎腫瘤的“標準治療方案”[1]。雙側腎腫瘤是保留腎單位手術的絕對適應證，但是相當一部分為復雜性腫瘤，如完全內生型腎腫瘤、腎門腫瘤，巨大腫瘤，其手術難度大，而且術中熱缺血時間窗有限，對此類腫瘤行保留腎單位手術對術者腹腔鏡操作技術要求非常高。機器人的應用極大地促進了腹腔鏡技術的發(fā)展，采用機器人輔助腹腔鏡技術治療雙腎腫瘤也屢見報道[2, 3]，但病例數(shù)較少，且是否同期處理，目前尚存在爭議[4～6]。中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科從2013年6月～2016年5月采用機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術分期治療同時性雙側腎腫瘤21例，近期效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組雙側腎腫瘤患者21例，男20例，女1例，年齡39～67歲，平均52歲。體質指數(shù)20.7～31.7 kg/m2，平均26.33 kg/m2。術前行磁共振提示雙側腎臟腫瘤，根據(jù)腫瘤特征，行雙側保留腎單位手術(圖1)或一側保留腎單位手術另一側行腎癌根治術(圖2)；行腎血管CT重建了解腎動脈分支情況，行大腎圖ECT評估術前分腎功能，肌酐評估總腎功能。

1.2 手術方法

21例患者均行分期手術，兩次手術間隔約1個月。根據(jù)患者一般情況及腫瘤特征可選擇：①腎癌根治序貫腎部分切除術，②腎部分切除術序貫腎癌根治術，③腎部分切除術序貫腎部分切除術。根據(jù)腫瘤位置可選擇經腹腔途徑(圖3-1)、經后腹腔途徑(圖3-2)，如果腫瘤較為復雜，可在腎部分切之前行動脈球囊導管置入后行腎動脈低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(圖3-3)。

腎動脈低溫灌注技術[7, 8]：術前在介入放射科經股動脈穿刺留置腎動脈球囊導管，術中球囊阻斷患腎動脈，Bulldog在近心端阻斷腎靜脈，開放生殖靜脈(左)或剪開腎靜脈(右)建立流出道，經腎動脈導管灌注4℃林格氏液，降低腎實質的溫度，采用術中超聲探測腎腫瘤位置及邊界，沿標記線切開腎實質，在腫瘤假包膜外游離并完整剝離腫瘤，分兩層縫合創(chuàng)緣，如損傷血管或集合系統(tǒng)則單獨重建。

A：術前腎臟MRI提示雙腎多發(fā)腫瘤(冠狀位)；B：腎臟MRI提示雙腎多發(fā)腫瘤(軸位)；C：左腎行腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術1個月后MRI圖像；D：右腎行腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術半年后復查腹部CT圖像。

圖1 雙腎多發(fā)腫瘤行機器人輔助腹腔鏡雙側保留腎單位手術

A：術前腎臟MRI提示雙腎腫瘤，右側多發(fā)腫瘤(冠狀位)；B：腎臟MRI提示雙腎腫瘤，左腎腎門腫瘤(軸位)；C：右腎行機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術1個月后復查腹部CT圖像；D：左腎行后腹腔鏡根治性切除術后半年后復查腎臟MRI圖像。

圖2 雙腎腫瘤行機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術序貫后腹腔鏡腎癌根治術

A：完整切除腫瘤；B：精準縫合腎臟創(chuàng)面。

圖3-1 經腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術

A：完整切除腫瘤；B：精準縫合腎臟創(chuàng)面。

圖3-2 經后腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術

A：處理多發(fā)腫瘤；B術中發(fā)現(xiàn)腫瘤衛(wèi)星灶。

圖3-3 腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術

1.3 術后處理及隨訪

術后觀察生命體征及后腹腔引流情況，復查血常規(guī)及血生化。術后第1天可下床活動。腹腔引流量連續(xù)48 h小于200 ml，除外漏尿情況，可拔管。術后3個月復查腎臟CT或(和)超聲、總腎功能及分腎功能，此后每3～6個月行腎臟增強CT/MRI檢查。

2 結果

本組21例患者42側手術均順利完成。38側腎部分切除術，其中28側為機器人手術(5側為腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術)，10側行后腹腔鏡腎部分切除術(其中1側腎動脈低溫灌注后腹腔鏡腎部分切除術)，4側因腫瘤分期高而行后腹腔鏡腎癌根治術。手術時間60～240 min，平均135.3 min。腎動脈熱缺血時間8～45 min，平均21.9 min。6側腎動脈冷缺血時間45～120 min，平均65 min，出血量20～1 300 ml，平均144.8 ml。術后住院4～13 d，平均6.5 d。術后進食時間1～4 d，平均2 d。術后病理診斷：39例為腎透明細胞癌，1例為嫌色細胞瘤，2例乳頭狀細胞瘤。術前肌酐63.5～193.7 μmol/L，平均93.0 μmol/L，術后肌酐70.1～258.4 μmol/L，平均124.9 μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學意義，無一例患者術后行透析治療。隨訪3～36個月(中位值23.5個月)，1側切緣陽性，無腫瘤復發(fā)及轉移發(fā)生。

3 討論

雙側腎腫瘤是保留腎單位手術的絕對適應證，因為對雙側腎腫瘤采取根治性切除后需終身腎替代治療，由此導致的心血管事件及死亡的風險增加[9]，有學者甚至認為根治性切除后行腎替代治療的患者比部分腎切除術患者的生存期要短[10]。對于雙腎腫瘤目前提倡分期處理，原因是同期處理增加急性腎功能不全及透析的風險[6, 11]，另外分期手術可以根據(jù)第一次手術的病理結果及腎功能保留情況制定第二次手術的策略。我們傾向于先處理腫瘤負荷重、手術較復雜的一側，由于有了腎功能儲備，為術者處理出現(xiàn)術后出血及漏尿等并發(fā)癥留取更多選擇空間[6]。前期研究表明，分期處理雙腎腫瘤更加安全，更好得保留腎功能，并發(fā)癥少[12, 13]。

同時性雙腎腫瘤與多發(fā)腫瘤關系密切，據(jù)統(tǒng)計有54%的雙腎腫瘤為多中心腫瘤[14]，而90%多中心腎癌累及雙側[15]。由于擔心腫瘤復發(fā)，大部分外科醫(yī)生在擬行保留腎單位的手術過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)而改為了腎癌根治術。其主要原因是根治性切除術可能大大降低發(fā)生局部復發(fā)及遠處轉移的風險。但一系列研究表明多灶性腎癌與單病灶腎癌患者行保留腎單位手術后二者腫瘤學預后相當，說明腫瘤的多灶性并未增加局部復發(fā)及遠處轉移的風險[16, 17]。本組病例中有4例存在雙側多發(fā)腫瘤，均在機器人輔助腹腔鏡下行保留腎單位手術，由于估計如缺血時間過長，其中3側在腎動脈低溫灌注下完成(影像資料見圖1，手術過程如圖3-3A)。與普通腹腔鏡相比，機器人具有獨特的優(yōu)勢：裸眼3D高清視野、解剖更加精細，減少副損傷；七個自由度的靈活機械手腕、減少操作死角，降低縫合難度，操作更為精準。采用機器人完成保留腎單位手術，可減少熱缺血時間，減少切緣陽性率、衛(wèi)星灶殘留及術后出血、漏尿等并發(fā)癥，避免過多切除腎實質及盲目地縫合對腎實質造成的損傷[18, 19]。對于腎門腫瘤，中心性腫瘤以及多發(fā)腫瘤，估計熱缺血時間較長，我們團隊采用腎動脈低溫灌注技術。研究表明動脈冷灌注腎缺血時間小于120 min，腎臟損傷是暫時和可逆的，腎部分切術后腎功能無明顯改變[18]。本組病例平均腎缺血時間為1 h，術后復查腎功能輕度降低。另外腎動脈低溫灌注液體沖洗腎血管，既保持術野清晰，顯露熱缺血手術無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤微小衛(wèi)星灶(圖3-3B)；顯露并及時夾閉損傷的小動脈減少術后出血的發(fā)生率，還可以防止小血管內血栓形成造成腎單位的丟失。本組21側患者術后均未發(fā)生腎衰竭，也未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移，但隨訪時間較短，樣本量較小，遠期療效有待進一步增加例數(shù)并觀察。

由于器械及手術技術發(fā)展，特別是機器人時代的來臨，保留腎單位手術在技術上已經可以攻克，本組病例采用機器人完成手術28側，根據(jù)腫瘤位置可選擇經腹腔途徑或經后腹腔途徑，其中經腹腔途徑機器人手術18側，經后腹腔途徑機器人手術9側，腎動脈低溫灌注5側，全部患者術后保留了腎功能，避免了終身透析或腎移植替代所帶來的痛苦。但是如果腫瘤分期過高，T3或以上的腫瘤行保留腎單位手術值得商榷，應根據(jù)對側腎腫瘤行保留腎功能難度決定是否行根治性切除術。本組4例患者先行保留腎單位手術，恢復1個月后再行對側腎癌根治術(圖2)，術后患者腎功能基本正常，無患者行透析治療。

總之，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術分期治療雙側腎腫瘤是安全可行的，根據(jù)腫瘤位置可選用經腹腔或經后腹腔途徑，如估計動脈阻斷時間過長，可行腎動脈低溫灌注減少缺血對腎功能的損傷。

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Robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for bilateral synchronous sporadic renal tumor: the strategy and outcome

HuangQingbo1MaXin1WangBaojun1GongHuijie1LiShicao1LiuQiming1LiHongzhao1DongJun1ZhuJie1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, State Key Laboratory of Kidney Diseases, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To investigate the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery for bilateral synchronous sporadic renal tumors. Methods: During June 2013 to May 2016, a total of 21 cases

kidney neoplasms; bilateral renal tumor; nephron sparing surgery; renal artery cold perfusion; robot-assisted laparoscopic technique

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-12-22

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.004

國家高技術研究發(fā)展計劃(863 計劃)(2014AA020607)；吳階平醫(yī)學基金會臨床科研專項資助基金(320.6750.15228)

of bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma who underwent robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery were retrospectively studied. These included 20 males and 1 female with a mean age of 52.0 years old (rang from 39 to 67 years old). The average tumor size was 3.34 cm (rang from 2.0 to 4.0 cm). Pre-operative CT scan or MRI scan showed patients suffered bilateral synchronous sporadic renal tumors. All patients underwent bilateral surgeries in staged procedures according to the patients conditions and tumor characteristics, and every case at least receipted once robot-assisted laparoscopic nephron sparing surgery. The surgical techniques including retroperitoneal partial or radical nephrectomy, trans/retroperitoneal robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy and renal artery cold perfusion robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy. Results: Forty-two operations on the 21 patients were all successfully performed. There were 38 cases of partial nephrectomy, including 28 cases of robotic and 10 cases of retroperitoneal laparoscopic. 5 cases robotic and one case retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy applied renal artery cold perfusion technique. 4 cases underwent retroperitoneal radical nephrectomy owing to high tumor stage. The mean operation time was 135.3 min (rang from 60 to 240 min). The mean warm ischemia time was 21.9 min (rang from 8 to 45 min) and the mean cold ischemia time for 6 cases of renal artery cold perfusion robotic laparoscopic partial nephrectomy was 65 min (rang from 45 to 120 min). The mean estimated blood loss was144.8 mL (rang from 20 to 1 300 mL). The mean postoperative hospital stay was 6.5 days (rang from 4 to 13 days), and the mean postoperative fasting time was 2 days (rang from 1 to 4 days). The pathological diagnosis confirmed 39 cases of clear cell renal cell carcinoma and one cases of chromophobe and 2 cases of papillary renal cell carcinoma. The mean pre-operative creatinine was 93.0 μmoL/L (rang from 63.5 to 193.7 μmoL/L). The mean post-operative creatinine was124.9 μmoL/L(rang from 70.1 to 258.4 μmoL/L), slightly higher than the preoperative value without significant difference. No dialysis were needed. No recurrence or metastasis was observed during a median follow-up of 23.5 moths (rang from 3 to 36) moths months. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy take the advantage of enhancing surgical visualization and precision of robotic surgery. It is safe and feasible to use this technique for bilateral synchronous renal cell carcinoma. Its tumor control and renal function reservation are satisfactory in short term results. However, further investigation with a larger population group and longer follow up were required.