孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫(yī)院, 安徽宣城 242000)

應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測老年糖尿病患者無癥狀性低血糖的研究進展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫(yī)院, 安徽宣城 242000)

糖尿??；老年；低血糖；動態(tài)血糖監(jiān)測

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.012

糖尿病并發(fā)癥與控制試驗(DCCT)[1]和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]顯示,嚴(yán)格血糖控制可以預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。但是隨著血糖控制達標(biāo)，低血糖的發(fā)生機會明顯增加，特別是夜間無感知低血糖，往往導(dǎo)致救治不及時而造成嚴(yán)重后果。如何及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和預(yù)防夜間無癥狀性低血糖的發(fā)生至關(guān)重要，目前多采用指尖血糖監(jiān)測了解血糖水平, 但不穩(wěn)定, 隨機性大, 且由于疼痛及不便等原因, 監(jiān)測次數(shù)極為有限。動態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)是近年來投入臨床使用的一種新型持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng),其主要的優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖[3]。本文就應(yīng)用CGMS老年糖尿病患者無癥狀性低血糖的研究進展綜述如下。

1 CGMS的基本原理及操作

1.1 CGMS的基本工作原理 CGMS是利用血糖濃度與組織間液葡萄糖濃度具有良好相關(guān)性的原理而研制。由葡萄糖感應(yīng)器、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件等部分組成。感應(yīng)器埋入受檢者腹部臍周皮下,通過與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生電信號,記錄器通過線纜每10 s接受1次電信號,每5 min將獲得的平均值轉(zhuǎn)換成血糖值儲存起來,每天可以儲存288個血糖值，其可監(jiān)測的葡萄糖濃度為2.2～22.2 mmol/L。受檢者佩戴記錄器 72 h,經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計算機數(shù)據(jù)分析,得到血糖圖和統(tǒng)計值,即可獲得患者3 d內(nèi)血糖連續(xù)動態(tài)變化的完整資料,其中包括血糖的波動曲線、血糖超出預(yù)設(shè)值范圍所占的比例、各事件與血糖的關(guān)系等[4]。由于所得信息直觀詳實,在臨床實踐中有很高的應(yīng)用價值。

1.2 操作方法 操作者應(yīng)為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員?；颊呷∑脚P位，選擇距臍部5 cm 處作為穿刺點，避開瘢痕、腰帶、皮炎等處,常規(guī)乙醇消毒皮膚待干后，將放置探頭的助針器與皮膚呈45°按下，使針頭刺入皮下，將持針注射器順穿刺的相反方向拉出，分離探頭取出探頭的內(nèi)針芯接CGMS，用3 M防水薄膜固定貼固定[5]。60 min倒計時后輸入1個末梢血糖值(mmol/L)，監(jiān)測儀開始啟動工作。每日至少監(jiān)測4次末梢血糖并輸入以進行校正。

2 無癥狀性低血糖發(fā)病因素及危害

2005年，美國糖尿病學(xué)會(ADA)按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為嚴(yán)重低血糖、癥狀性低血糖、無癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖、相對低血糖。無癥狀性低血糖也就是測得的血糖值≤3.9 mmol/L，但臨床無明顯的低血糖癥狀[6]。劉連杏等[7]研究顯示,無癥狀性低血糖的發(fā)生與年齡大有關(guān)，主要因為老年患者機體反應(yīng)性低、調(diào)節(jié)功能差，當(dāng)血糖偏低時，機體不能及時分泌升血糖激素，加之腎小球濾過率下降，胰島素清除速率下降，糖原儲備減少，肝糖異生功能降低等。該研究還顯示無癥狀性低血糖好發(fā)于夜間,是因為睡眠時腎上腺素對低血糖的反應(yīng)比非睡眠時降低,加上對自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)遲鈍,導(dǎo)致夜間無癥狀性低血糖不易被發(fā)現(xiàn),也是發(fā)生嚴(yán)重低血糖的重要原因。冉秀榮等[8]研究表明，老年糖尿病患者病程越長,發(fā)生無癥狀低血糖的風(fēng)險越大,這是由于長期疾病引起的代謝紊亂造成神經(jīng)纖維內(nèi)代謝物質(zhì)堆積、滲出，以致交感神經(jīng)纖維水腫或腫脹，兒茶酚胺分泌減少，使機體對胰島素引起的低血糖反應(yīng)降低。低血糖最主要的危害是中樞系統(tǒng)的損害及心血管事件，如心絞痛、心肌梗死、腦梗死。Cryer等[9]提出, 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。低血糖對于機體來說是一種強烈的應(yīng)激，可使機體各臟器出現(xiàn)功能障礙，尤以大腦為著。由于糖尿病患者機體的血糖調(diào)節(jié)能力差，特別是在使用胰島素強化治療的過程中，可導(dǎo)致胰島素和升糖激素失去平衡，使低血糖的發(fā)生概率增加。尤其是無癥狀低血糖發(fā)作時，由于缺乏交感神經(jīng)警告癥狀(如心悸、頭昏、饑餓、出汗、手抖等)，如不及時發(fā)現(xiàn)，持久嚴(yán)重的低血糖得不到糾正，可能會導(dǎo)致昏迷，誘發(fā)急性心腦血管疾病，甚至危及生命，這多是糖尿病猝死的重要誘因。

3 CGMS的應(yīng)用優(yōu)越性和局限性

3.1 準(zhǔn)確識別無癥狀性低血糖 常規(guī)的靜脈血糖和指尖毛細血管血糖都只能代表采血那一時點的瞬間血糖,不能反映血糖變化的趨勢和方向。楊存美等[10]通過CGMS監(jiān)測表明，看似血糖控制良好的老年2型糖尿病患者,低血糖發(fā)生率達44.4%,絕大多數(shù)發(fā)生于夜間,且多數(shù)(占75 %) 為無癥狀的低血糖。這與歐陽淑一等[11]、肖雪萍等[12]的研究結(jié)果一致。張曉艷等[13]對62例老年糖尿病患者進行研究顯示，CGMS與普通快速血糖對低血糖的檢出率分別是77.42%和19.35%,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張明琛等[14]研究顯示，CGMS與每日多次手指血糖監(jiān)測比較,平均血糖和最高血糖沒有明顯差別，但最低血糖測定差別有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CGMS對低血糖更敏感，更適合老年糖尿病無癥狀性低血糖的監(jiān)測。

3.2 提高患者對治療的依從性 糖尿病是慢性終身性疾病，治療的效果與患者對治療依從性密切相關(guān)。對某些治療方法不配合或?qū)σ葝u素治療有心理抵觸的患者，通過CGMS可以讓患者直觀看到療效。吳遼芳等[15]利用血糖圖指導(dǎo)患者治療方案的調(diào)整，并設(shè)定行為目標(biāo),結(jié)果顯示直觀的血糖圖和合作性的行為目標(biāo)設(shè)定有助于患者的行為改變和患者的血糖控制。李淑華等[16]研究結(jié)果顯示，采取CGMS引導(dǎo)的個體化護理干預(yù)的患者，可獲得更良好的糖脂代謝控制。陳鴻爾等[17]研究顯示，CGMS曲線圖的解讀應(yīng)用于2型糖尿病個體化飲食指導(dǎo)中，可有效提高患者的飲食治療依從性，幫助患者控制血糖和體質(zhì)量。陳琦軍等[18]研究顯示CGMS檢測有助于指導(dǎo)臨床治療和患者的健康教育。醫(yī)護人員根據(jù)CGMS圖譜的“可視化”教育模式，使患者對自身血糖變化與生活方式的關(guān)系有更直觀地了解，從而更易于主動地配合改變不良的生活方式，增強患者的治療信心,提高患者自我管理水平及治療依從性。

3.3 指導(dǎo)臨床用藥 不同藥物及胰島素對血糖波動的影響,可以通過CGMS得到更精確的評價。鐘遠等[19]選取200例老年2型糖尿病患者, 隨機分為CGMS組和常規(guī)血糖監(jiān)測(SMBG)組,分別根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案, 2周后結(jié)果顯示,根據(jù)CGMS結(jié)果調(diào)整治療方案后患者血糖波動情況明顯改善。提示CGMS可顯示糖尿病患者的血糖動態(tài)變化特點及趨勢, 使醫(yī)生能全面了解患者的血糖波動類型和趨勢, 為患者提供個體化治療方案。

3.4 應(yīng)用CGMS的局限性

3.4.1 應(yīng)用范圍局限 CGMS監(jiān)測范圍有一定的局限性。只有當(dāng)血糖在2.2～22.2 mmol/L 之間時能夠連續(xù)監(jiān)測細胞間液的葡萄糖濃度，如果超過此范圍, 應(yīng)立即進行低血糖或高血糖處理并告訴患者等到其血糖數(shù)值達到這一范圍之內(nèi)再將其輸入記錄器中, 否則儀器報警。

3.4.2 缺乏預(yù)警機制 目前臨床普遍使用的CGMS不能設(shè)定低血糖或高血糖預(yù)警機制[20],不能即時提醒患者及醫(yī)護人員在血糖超出正常范圍時給予相應(yīng)處理措施。

3.4.3 顯示血糖值滯后 CGMS測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非血漿或血清中的葡萄糖濃度。組織間液葡萄糖水平較血漿葡萄糖水平滯后，一般滯后4～10 min，而影響醫(yī)護人員對疾病的判斷及處理。

4 結(jié) 語

CGMS作為近年來投入臨床使用的一種新型、持續(xù)、動態(tài)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)，是一項有發(fā)展前景的監(jiān)測技術(shù)。CGMS在監(jiān)測老年無癥狀低血糖方面擁有其他監(jiān)測方法無法比擬的優(yōu)勢,但也存在局限性。目前國內(nèi)實時CGMS技術(shù)開始初步應(yīng)用于臨床,可與持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)整合為一體,主要特點是在提供即時血糖信息的同時可提供高血糖或低血糖報警、預(yù)警功能,協(xié)助患者進行即時血糖調(diào)節(jié)。由于我國實時CGMS技術(shù)的臨床應(yīng)用尚有限,其臨床應(yīng)用適應(yīng)證需積累充分的資料后方可提出。

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孔蓓(1973-),女,中專,護師.

2017-07-28

R473.58

A

1671-9875(2017)11-1173-03