杜娟

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

罕見翼腭窩腫瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除術(shù)中的護(hù)理

杜娟

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

目的 探討罕見翼腭窩腫瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除術(shù)的配合技巧，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對2例罕見翼腭窩腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下入路手術(shù)，術(shù)前予充分準(zhǔn)備，術(shù)中予熟練巧妙的配合，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查。結(jié)果 2例患者手術(shù)時間縮短到2.5～3 h，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后1周復(fù)查CT,腫瘤全切無殘留，術(shù)后不適癥狀消失。結(jié)論 罕見翼腭窩腫瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費(fèi)用低，切除腫瘤更徹底。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練巧妙的術(shù)中配合，是保證手術(shù)效果的重要措施。

翼腭窩腫瘤； 經(jīng)鼻入路； 護(hù)理配合

Wing palatine fossa tumor; The nasal approach; Nursing cooperation

翼腭窩顳下窩的良性占位病變手術(shù)是耳鼻喉科較為復(fù)雜和困難的手術(shù)之一，因?yàn)槠湮恢幂^深，周圍有頜內(nèi)動脈、上頜神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)等重要血管神經(jīng)[1]。切除翼腭窩腫瘤的手術(shù)入路分為鼻外和鼻內(nèi)兩類。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)普及應(yīng)用之前，鼻側(cè)切開術(shù)、面中掀翻術(shù)、柯-陸手術(shù)及頸側(cè)入路，甚至上頜骨掀翻入路，都曾用于翼腭窩腫瘤切除。上述手術(shù)方式創(chuàng)傷大，多遺留面部瘢痕影響面容[2]。相關(guān)區(qū)域解剖復(fù)雜，術(shù)野狹小，暴露困難，以往該部位手術(shù)開展較少，手術(shù)成功率較低。隨著近年來耳顯微外科、影像學(xué)和手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，側(cè)顱底手術(shù)不再是禁區(qū)，現(xiàn)已成為耳鼻咽喉科和神經(jīng)外科醫(yī)生重點(diǎn)拓展的手術(shù)項(xiàng)目之一[3]。目前神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)中具有代表性的、不可缺少的手術(shù)技術(shù)[4]。我院2015年1月-2016年8月采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路,成功切除了2例罕見翼腭窩腫瘤，通過對該手術(shù)的術(shù)前精心準(zhǔn)備和術(shù)中熟練巧妙的配合,效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者2例，均為男性,平均年齡58歲,病程0.5～1.6年,主要臨床表現(xiàn)為面?zhèn)葏^(qū)腫脹、面部疼痛和張口受限。術(shù)前患者均行CT或(和)MRI檢查;腦干區(qū)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)丘腦區(qū)，左側(cè)額區(qū)軟化灶。雙側(cè)額區(qū)，雙側(cè)基底區(qū)，左側(cè)半卵圓中心區(qū)，雙側(cè)顳枕區(qū)多發(fā)缺血灶。腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后行病理檢查均確診為翼腭窩良性病變。其中翼腭窩神經(jīng)鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經(jīng)纖維瘤1例。

1.2 方法 患者全身麻醉后取平臥位,背板抬高15°,頭后仰,常規(guī)面部及鼻腔消毒3次，鋪巾，面部貼傷口無菌保護(hù)膜,鼻孔處剪眼。在鼻內(nèi)鏡下用低溫等離子刀切除左側(cè)鉤突，擴(kuò)大上頜竇口，切開篩泡，開放篩竇氣房，顯露蝶腭孔、翼突、上頜竇后外側(cè)壁；用動力系統(tǒng)磨除上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)，顯露頜內(nèi)動脈及其分支，用等離子刀電凝并將各分支消融離斷；用動力系統(tǒng)磨薄翼外板骨質(zhì)及腭骨垂直板，顯露腫物，行囊內(nèi)切除送檢病理。游離包膜，完整取出腫物。硬腦膜完整，無明顯清亮液體溢出。用紗條壓迫止血，查看術(shù)腔，無明顯腫物殘留及活動性出血，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 2例患者手術(shù)非常順利，手術(shù)時間2.5～3 h，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后一周復(fù)查CT,腫瘤全切無殘留，術(shù)后隨訪不適癥狀消失，治療效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理準(zhǔn)備 由于患者是罕見的翼腭窩腫瘤,已經(jīng)走訪過全國多家醫(yī)院，均不能通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療?；颊邥訐?dān)心手術(shù)和預(yù)后不良而產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理。所以術(shù)前一日對其進(jìn)行訪視，向患者耐心講解內(nèi)鏡下經(jīng)鼻翼腭窩腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無切口等優(yōu)點(diǎn)，而且我院內(nèi)鏡系統(tǒng)是現(xiàn)今最高端的機(jī)器及設(shè)備，消除患者緊張心理；給患者講解和觀看手術(shù)室環(huán)境圖片，消除其對手術(shù)室的神秘感。同時了解患者全身情況，尤其是有無藥物過敏史、各種檢驗(yàn)結(jié)果、鼻腔情況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 (1)采用Storz內(nèi)鏡系統(tǒng)、Stryker影像導(dǎo)航、內(nèi)鏡顱底手術(shù)磨鉆，Storz Image 1高清系統(tǒng)采集圖像。內(nèi)鏡器械：顯微剝離子、篩竇咬骨鉗、顯微吸引器頭、雙極電凝等。(2)特殊物品有0.1%的腎上腺素、明膠海綿、凡士林紗條、止血紗布、碘仿紗條、納西止血棉等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)推平車準(zhǔn)時到病房接手術(shù)患者，并和患者輕松交談，緩解患者緊張情緒。(2)患者入室后巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師嚴(yán)格按照安全核查內(nèi)容逐項(xiàng)核查，并分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。(3)選擇合適的部位建立通暢的靜脈通道，為不影響手術(shù)醫(yī)生的操作，選擇患者下肢靜脈；由于患者取平臥位，雙下肢需約束帶約束，腳后跟易受壓部位墊軟枕保護(hù)。(4)配合麻醉醫(yī)生完成全麻插管，密切觀察生命體征的變化，協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好插管。(5)將高清神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)置于患者頭部，連接好電源，調(diào)試好雙等離子刀、雙極電凝功率和負(fù)壓吸引器。保證處于備用狀態(tài)。(6)與器械護(hù)士共同做好術(shù)前的第一次手術(shù)物品的清點(diǎn)，特別是帶線棉片的數(shù)量，作好記錄，隨時觀察患者的各種變化，及時供應(yīng)臺上所需的各種手術(shù)物品。

2.2.2 洗手護(hù)士配合 (1)術(shù)前充分了解患者病情并查閱手術(shù)圖譜，熟悉手術(shù)解剖步驟和主刀醫(yī)生進(jìn)行溝通，做好手術(shù)器械和特殊物品的充分準(zhǔn)備，做到有備而來，術(shù)中配合不忙亂。(2)常規(guī)刷手上臺整理清點(diǎn)物品后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，連接并妥善固定好各種線路如光源線、鏡頭線、電鉆線、等離子線、雙極電凝、吸引器等。(3)調(diào)試好顯示器亮度，準(zhǔn)備好鏡頭，備好熱鹽水隨時為鏡頭加熱，用40 mL鹽水加0.1%腎上腺素3支，將帶線棉片浸濕備用。(4)將0.1%腎上腺素棉片局部浸潤收斂鼻腔黏膜兩次，使鼻腔黏膜收縮，減少出血。(5)術(shù)中保持等離子刀頭的整潔及吸引器的通暢。(6)手術(shù)結(jié)束后，術(shù)腔填塞明膠海綿，鼻腔填塞碘仿紗條(10條)及納西棉2條。術(shù)中要嚴(yán)格清點(diǎn)碘仿紗條的數(shù)量，作好記錄，以便術(shù)后準(zhǔn)確地取出碘仿砂條的數(shù)量。

2.2.3 術(shù)畢處理 手術(shù)圓滿結(jié)束后，檢查切口有無滲血，再次清點(diǎn)手術(shù)物品。所取標(biāo)本在離體后30 min內(nèi)固定好送病理檢查。先關(guān)所有設(shè)備開關(guān)，再拔出電源線。認(rèn)真清洗并妥善處理各種電源線，等離子刀頭術(shù)中要隨時清洗，避免血茄聚集，影響使用效果。手術(shù)過程中器械護(hù)士應(yīng)精力集中。注意觀察監(jiān)視器，了解手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械。巡回護(hù)士核對手術(shù)術(shù)式，記錄出血量、輸液量及尿量。等待患者蘇醒且生命體征平穩(wěn)后，與麻醉醫(yī)生共同將患者送回病房，做好與病房護(hù)士的手術(shù)交接。

3 討論

內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)翼突入路是處理顱底病變的一個重要路徑，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道少。國內(nèi)外對于該區(qū)域的深入解剖亦較少[5]。翼腭窩瘤為十分罕見的腫瘤，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻翼腭窩腫瘤切除術(shù)是指通過自然或者人工的通道，就是通過鼻孔打開這層屏障，采用內(nèi)鏡輔助切除顱內(nèi)病變的一種治療手段。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，視野更清晰，顯露范圍更廣泛，大大減輕了手術(shù)損傷，減少了并發(fā)癥，提高了手術(shù)療效。且術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，切除腫瘤更徹底、臨床效果滿意、住院時間短，費(fèi)用低。

翼腭窩腫瘤解剖位置特殊，本組患者病變范圍較大，且累及硬腦膜，手術(shù)難度大。要求手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)和手術(shù)護(hù)士的配合更加精細(xì)和熟練。由于顳下窩腫瘤切除術(shù)野與顱腦、口腔、鼻腔、鼻竇、眼眶相鄰，有潛在感染的可能，因此完善術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格術(shù)中無菌操作，顱內(nèi)與鼻腔器械分開，對手術(shù)的成功起關(guān)鍵作用。由于內(nèi)鏡系統(tǒng)的機(jī)器比較昂貴，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果；巡回護(hù)士應(yīng)掌握各種儀器的使用和性能，術(shù)后對貴重精密儀器做好維護(hù)和保養(yǎng)。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)步驟、器械性能及使用，以便準(zhǔn)確、有效地配合手術(shù)。

[1] 吳家森，殷海，何引，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38(5):717-719.

[2] 周兵，黃謙，崔順九,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩顳下窩神經(jīng)鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(10):802-806.

[3] 盧書軒，馬士崟.側(cè)顱底腫瘤的診斷和治療進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(4):492-493.

[4] 張亞卓.中國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展10年概況與未來發(fā)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(7)：577-578.

[5] 劉劍鋒，韓軍，楊大章.內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路的解剖及其在處理顱底病變中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(11):909-914.

杜娟(1972-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.73，R739.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.017

2016-11-02)