向 鏇梁顯泉

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004；2.貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州貴陽550005）

中青年卵圓孔未閉患者并發(fā)隱源性腦梗死2例

向 鏇1梁顯泉2

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004；2.貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州貴陽550005）

腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病，占全部腦卒中類型的60%～80%[1]，全國(guó)進(jìn)入老齡化腦梗塞的患病率逐年增加，其具有較高的致殘率、復(fù)發(fā)率及死亡率。導(dǎo)致腦梗死的已知病因有多種，但25%～39%的患者未能找到明確的病因，稱為隱源性腦梗死。而在發(fā)病年齡較小，多無基礎(chǔ)疾病的隱源性腦梗死患者中，卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）成為常見的原因，占40%～50%[2]。通過對(duì)該2例患者的診療，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診斷避免漏診，可行手術(shù)治療，以降低復(fù)發(fā)率。

隱源性腦梗死；卵圓孔未閉；二級(jí)預(yù)防

1 病例資料

1.1 病例1：患者女性，39歲，因“頭暈、頭痛3+年”入院。既往無高血壓、糖尿病。無吸煙史。查體：T36.6℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓100/68 mmHg?？诖綗o紫紺。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音4次/min。雙下肢無水腫。四肢肌力正常。輔查：頭顱MR提示腦白質(zhì)深部多發(fā)高信號(hào)，F(xiàn)azekas分級(jí)0級(jí)。頭顱SWI+MRA+DWI均未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲提示房間隔缺失中部卵圓孔左向右分流，考慮卵圓孔未閉。血脂未見異常，同型半胱氨酸未查。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性。右心超聲學(xué)造影明確右向左分流。診斷：①先天性心臟病房間隔缺損卵圓孔未閉；②腦梗死，后給予先天性心臟病房間隔缺損封堵術(shù)，3個(gè)月后隨診，患者頭暈、頭痛癥狀緩解，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲提示先心病，房間隔缺損封堵術(shù)后，形態(tài)好，未見房水平分流。

1.2 病例2：患者女性，48歲，因“反復(fù)頭昏、肢體乏力2+月”入院。既往無高血壓、糖尿病。無吸煙史。查體：T36.4℃，脈搏60次/min，呼吸 20次/min，血壓117/76 mmHg?？诖綗o紫紺。胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙輕度增寬，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音4次/min。雙下肢無水腫。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢體肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左下肢Babinski征（+-），Gordon征（+-）。腦膜刺激征陰性。外院頭顱MR平掃提示左側(cè)額頂島葉腦梗死，深部白質(zhì)高信號(hào)灶，F(xiàn)azekas分級(jí)0級(jí)；DWI提示左側(cè)顳頂葉島葉近期腦梗死。我院頭顱MR增強(qiáng)考慮左側(cè)島葉及額頂葉慢性期腦梗死可能性大，MRA未見明顯異常。血脂、同型半胱氨酸未見明顯異常。頸部B超可見無名動(dòng)脈分叉處不均勻增厚。心臟彩色多普勒超聲提示心房水平雙向分流，考慮卵圓孔未閉。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性。診斷：①腦梗死；②先天性心臟病房間隔缺損卵圓孔未閉（雙向分流）?；颊呷朐汉蠼o予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及抗凝治療后患者頭昏、肢體無力癥狀好轉(zhuǎn)，未防止再發(fā)腦梗死，建議患者行先心病房間隔缺損封堵術(shù)，但患者出于各方面考慮拒絕行該手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

胎兒心臟內(nèi)正常的血流通道，一般于出生后第1年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉，正常成年人群中約25%存在該病。卵圓孔未閉是引起隱源性腦梗死最常見的原因。

目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，但許多研究認(rèn)為發(fā)病機(jī)制包括3點(diǎn)[1]：①當(dāng)右側(cè)房壓力高于左心房時(shí)（某些慢性疾病，如肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣狹窄、COPD，或Valsalva動(dòng)作、咳嗽等），外周靜脈系統(tǒng)的栓子可通過未閉卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生；1例靜息狀態(tài)下存在雙向分流的PFO患者，3年內(nèi)反復(fù)發(fā)生卒中3次[2]；②卵圓孔未閉處局部血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致原位血栓形成和脫落，引起心源性栓塞；③凝血酶原基因G20210A突變導(dǎo)致異常物質(zhì)在血管壁沉積可促發(fā)PFO引起缺血性腦血管病。目前臨床上診斷PFO的方式有三種：經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)（c-TCD）、經(jīng)胸心臟B超（TTE）及經(jīng)食道心臟B超（TEE）。心臟B超在臨床中廣泛應(yīng)用，雖然診斷PFO陽性預(yù)測(cè)值良好，但是敏感性較差，易導(dǎo)致漏檢。TEE側(cè)是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，對(duì)心血管疾病診斷有較高的敏感性及可靠性，也是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其操作復(fù)雜、患者耐受較差及費(fèi)用較高等原因，我國(guó)并未廣泛普及。c-TCD是通過注射造影劑，使其流經(jīng)心臟，然后監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈中是否出現(xiàn)造影劑信號(hào)來判斷是否有右向左分流，是一種間接檢查PFO的方式，近年來通過c-TCD診斷PFO取得了良好的效果。c-TCD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)（無栓子信號(hào)，無PFO）；1級(jí)（1～10個(gè)栓子信號(hào)）；2級(jí)（11～30個(gè)）；3級(jí)（31～100個(gè)）；4級(jí)（101～300個(gè)）；5級(jí)（大于 300個(gè)，栓子雨）；視1、2級(jí)為少量分流，3級(jí)為中量分流，4級(jí)、5級(jí)為大量分流。

對(duì)于首發(fā)腦梗死患者，以后可能還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)缺血性腦血管事件，需要積極治療，特別是針對(duì)病因及危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療。通過該案例學(xué)習(xí)，在臨床中，對(duì)于不明原因的腦梗死患者，特別是中青年患者，我們臨床醫(yī)生應(yīng)想到存在PFO的可能性，提高PFO并發(fā)隱源性腦梗死的認(rèn)識(shí)。

［1］ 李張霞，談躍.卵圓孔未閉患者的隱源性卒中［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2016，24（1）：75-79.

［2］ 戴曉榮，劉軍梅，張瑞.伴有卵圓孔未閉的隱源性腦梗死的臨床特點(diǎn)［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28（4）：293-295.

Young and Middle-Aged Patent Foramen OvalePatients Complicated by Cryptogenic Cerebral Infarction 2 Cases

Xiang Xuan1，Liang Xianquan2
（1.Guizhou Medical University Affiliated Hospital，Guiyang 550004，China；2.The Second People's Hospital of Guiyang City in Guizhou Province，Guiyang 550005，China）

Cerebral infarction is a common clinical cerebrovascular disease，accounting for about 60-80%of all stroke types[1]，with the national aging happens，the prevalence of cerebral infarction has increased year by year，which has high disability rate，recurrence rate and mortality rate.There are several known causes leading to cerebral infarction，but about 25%-39%of patients failed to find a clear cause，which is known as cryptogenic cerebral infarction.In patients with cryptogenic cerebral infarction whose onset age are small，and usually without any basic diseases，patent foramen ovale（PFO）has become a common cause，accounting for about 40-50%[2].Through the diagnosis and treatment of the two patients，clinician's understanding of the disease can be improved，early diagnosis can be used to avoid missed diagnosis，and surgical treatment is feasible to reduce the recurrence rate.

Cryptogenic cerebral infarction；Patent foramen ovale；The secondary prevention

R743.33

A 學(xué)科分類代碼： 32054

1001-8131（2017）06-0586-02

2017-06-15