黃憶安 龔芝萍 盛潔華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

·護(hù)理見(jiàn)聞·

邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理工作見(jiàn)聞

黃憶安 龔芝萍 盛潔華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院; 護(hù)理

The affiliated hospital of university of Miami Miller school of medicine; Nursing

筆者于2016年7月-9月赴美國(guó)邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，此次赴美參觀訪問(wèn)團(tuán)由六名醫(yī)生、三名護(hù)士組成，成員分別來(lái)自省內(nèi)五所醫(yī)院的不同臨床科室。美國(guó)醫(yī)院現(xiàn)代化的硬件設(shè)施、“以人為本”[1]的管理理念、后勤保障體系的無(wú)縫對(duì)接，細(xì)節(jié)化的護(hù)理舉措給筆者留下了深刻印象?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 概述

邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院位于邁阿密市中心西北部，占地約100英畝，建立于1952年，是佛羅里達(dá)州首個(gè)醫(yī)學(xué)院。米勒醫(yī)學(xué)院有3個(gè)直屬醫(yī)院：邁阿密大學(xué)醫(yī)院(綜合醫(yī)院)，Bascom Palm眼科醫(yī)院(專科醫(yī)院)和Sylvester 綜合癌癥中心(?？漆t(yī)院)；此外， Jackson 紀(jì)念醫(yī)院、 Jackson Holtz 兒童醫(yī)院(二者統(tǒng)稱Jackson)和邁阿密退伍老兵醫(yī)療中心(邁阿密榮軍醫(yī)院)為其非直屬附屬醫(yī)院。這些醫(yī)院聚集在一起構(gòu)成大學(xué)醫(yī)療中心，稱為“UHealth”，醫(yī)療中心分布在6個(gè)街區(qū)，共有1 500多名醫(yī)生，100多門(mén)醫(yī)學(xué)專科及亞專科，據(jù)說(shuō)有400多名醫(yī)師位列全美最佳醫(yī)師行列。每年開(kāi)展1 500多項(xiàng)研究及臨床試驗(yàn)，涵蓋26個(gè)臨床學(xué)科及15個(gè)交叉學(xué)科。UHealth 醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋Dade, Broward, Palm Beach, Monroe和Collier 縣等。此次包括筆者在內(nèi)的3名護(hù)士主要在Sylvester腫瘤中心學(xué)習(xí)。

2 各附屬醫(yī)院特色介紹

邁阿密大學(xué)醫(yī)院有560張床，以心血管、減肥手術(shù)、皮膚、生殖、神經(jīng)、整形、耳鼻喉、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、干細(xì)胞研究及泌尿?yàn)閷ｉL(zhǎng)。Bascom Palm眼科醫(yī)院是全美最著名的眼科醫(yī)院，連續(xù)11年在全美眼科醫(yī)院U.S. News & World Report 排名中名列第一，其眼病醫(yī)療及住院醫(yī)師培訓(xùn)也在全美Ophthalmology Times中排名首位。每年住院患者超25萬(wàn)人次，開(kāi)展手術(shù)超12 000臺(tái)。Sylvester綜合癌癥中心，以癌癥患者收治為主，同時(shí)開(kāi)設(shè)胃腸、心血管、整形、全科等科室。每年收治4 000多名患者，其中有1 500名住院患者；共開(kāi)展2 400臺(tái)手術(shù)、200多個(gè)臨床試驗(yàn)，研究經(jīng)費(fèi)超3 300萬(wàn)美元。 Jackson紀(jì)念醫(yī)院建院1918年，是佛羅里達(dá)州建院最早，也是全美東南部最大的醫(yī)院，有1 500多張床位，也是南佛羅里達(dá)州、加勒比地區(qū)及中南美州的三級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院，在全美News & World Report 醫(yī)院排名前列。 Jackson’ Holtz兒童醫(yī)院是美國(guó)東南部最大的兒童醫(yī)院，醫(yī)療領(lǐng)域包括兒童糖尿病、骨髓移植、心血管、感染免疫性疾病等兒童?？?。邁阿密退伍老兵事務(wù)醫(yī)療中心(邁阿密榮軍醫(yī)院)，以全科醫(yī)學(xué)、外科、精神衛(wèi)生、義肢、脊髓損傷及康復(fù)、老年醫(yī)學(xué)等為專長(zhǎng)，同時(shí)還是艾滋病的治療中心。

3 見(jiàn)聞及感悟

3.1 無(wú)處不在的人文關(guān)懷 護(hù)士交班分兩次進(jìn)行，護(hù)士站交班主要為醫(yī)院通知、各科室反饋等；病情交班在床邊進(jìn)行，先是對(duì)患者進(jìn)行自我介紹，并在房間白板上清楚地寫(xiě)下姓名、聯(lián)系方式；醫(yī)生查房時(shí)，病情允許的情況下，主動(dòng)告知患者下一步的治療方案，征得患者及其家屬理解與配合后握手并予患者擁抱。每位患者的視頻系統(tǒng)均獨(dú)立，即使在多人間，床邊音響也不相互影響?；颊叩拇差^或者病房門(mén)上經(jīng)常會(huì)看到各種標(biāo)志，包括防跌倒、防壓瘡、禁食、接觸隔離、空氣隔離等；患者病歷上亦會(huì)有各種警示標(biāo)語(yǔ)，如放棄搶救、與其他患者同名、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏史等；患者的各種手腕條也有不同的含義，紅色為過(guò)敏標(biāo)志，黃色為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，白色為患者身份標(biāo)志。 所有這些都使患者的護(hù)理及治療清晰可見(jiàn)，同時(shí)提醒醫(yī)生、護(hù)士及患者避免醫(yī)療差錯(cuò)。每個(gè)病區(qū)有患者及家屬專用的休息室，內(nèi)置咖啡機(jī)、制冰機(jī)(美國(guó)人很喜歡喝冰類飲料)、書(shū)籍，并在特定時(shí)間由醫(yī)院外請(qǐng)的瑜伽老師、音樂(lè)治療師等免費(fèi)提供心理疏導(dǎo)講堂?！癠health提供的服務(wù)”、“患者的權(quán)利法案”、 “慈善醫(yī)療及緩解醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)通知書(shū)”等多項(xiàng)聲明被翻譯成多種語(yǔ)言張貼在醫(yī)院各處大廳、電梯、病房走廊等公共區(qū)域，以方便患者及家屬閱讀。除固定的用餐及休息時(shí)間外，護(hù)士們一直圍繞者患者，每個(gè)診療環(huán)節(jié)均會(huì)向患者做詳盡講解。對(duì)于術(shù)前焦慮、恐懼的患者，護(hù)士會(huì)花大量的時(shí)間為患者講解手術(shù)的過(guò)程，教會(huì)患者如何舒緩情緒；亦可求助牧師給予宗教疏導(dǎo)，或請(qǐng)求醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜藥物。醫(yī)院配備了很多醫(yī)療或非醫(yī)療人員參與患者的整個(gè)住院過(guò)程中，幫助患者更好的康復(fù)。如Social Worker(幫助出院患者聯(lián)系家屬或療養(yǎng)院，解決患者出院后的事項(xiàng))、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、流動(dòng)護(hù)士等，流動(dòng)護(hù)士由護(hù)理中心統(tǒng)一調(diào)配，很大程度上緩解了國(guó)內(nèi)醫(yī)院經(jīng)常面臨的護(hù)士相對(duì)短缺的情況?？傊?，所有人員的配備旨在為患者提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，完善的預(yù)約機(jī)制 患者入院前均已做好保險(xiǎn)及相關(guān)信息的錄入，所以患者入院時(shí)只需在登記處信息核對(duì)后即可，登記處的工作人員會(huì)再次確認(rèn)，并對(duì)首診、隨訪、檢查等進(jìn)行分診，就診進(jìn)度也會(huì)進(jìn)行提醒以提高效率?；颊呔?dú)立診間，并在門(mén)外做好清晰的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。

3.3 流程上細(xì)化，盡量減少人為因素引起的意外差錯(cuò) 每一病區(qū)都有自動(dòng)化藥物管理機(jī)與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連，口服藥、靜脈用藥、霧化用藥和毒麻藥均有，機(jī)器由藥房統(tǒng)一管理。護(hù)士取藥時(shí)需輸入患者ID號(hào)和護(hù)士本人對(duì)指紋方能進(jìn)入系統(tǒng)，系統(tǒng)里會(huì)呈現(xiàn)該患者的所有用藥，選中藥物后機(jī)器抽屜會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)，系統(tǒng)需要護(hù)士核對(duì)藥物總數(shù)量，并提示護(hù)士需要拿的藥物數(shù)量，毒麻藥及高危藥品需護(hù)士雙人核對(duì)。耗材柜與藥物管理機(jī)類似。電子信息化的優(yōu)勢(shì)再次被體現(xiàn)，每次取用或歸還時(shí)，都需按指紋，物品和藥品的使用可追溯到個(gè)人，便于安全管理和清點(diǎn)計(jì)數(shù)[3]。值得一提的是，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后，醫(yī)囑核對(duì)由藥劑師們負(fù)責(zé)，能看到每位患者的用藥情況，如果醫(yī)生開(kāi)的藥物劑量或者頻率不正確，或有配伍禁忌，藥房就不予發(fā)藥，并進(jìn)行核實(shí)，極大地提高了患者的用藥安全。

3.4 護(hù)理人員分工明確，各司其職 美國(guó)護(hù)理分類：Assist Nurse(護(hù)士助理)、LPN(Licensed practice nurse注冊(cè)實(shí)踐護(hù)士)、RN(Registered nurse注冊(cè)護(hù)士)、ARNP(Advanced registered nurse高級(jí)臨床?？谱o(hù)士)、CRAN(Certificated registered anesthesia nurse注冊(cè)麻醉護(hù)士)。對(duì)應(yīng)的學(xué)歷要求不同，工作內(nèi)容、工作權(quán)限和薪資待遇也截然不同。需指出的是：美國(guó)的ARNP與國(guó)內(nèi)的臨床?？谱o(hù)士差別顯著，比如：準(zhǔn)入條件更高(研究生學(xué)歷)、工作職責(zé)更重(協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者的醫(yī)療管理，有處方權(quán))、涉及的專業(yè)領(lǐng)域更廣(涉及各個(gè)臨床?？品较?，比較特殊的護(hù)理角色有兩種：Navigation Nurse 、Informatics Nurse，前者是屬于預(yù)約診療的?？谱o(hù)士，擁有較豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，為預(yù)約患者提供準(zhǔn)確的網(wǎng)上分診指導(dǎo)；后者是信息護(hù)士，參與醫(yī)院信息科所有醫(yī)療系統(tǒng)的研發(fā)工作，提出各種改進(jìn)措施，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，征集意見(jiàn)建議，敦促軟件開(kāi)發(fā)商升級(jí)，使信息系統(tǒng)更適用于臨床，減少不必要的人力、財(cái)力消耗。而在我國(guó)，臨床護(hù)士的專業(yè)上升空間相對(duì)較小。需要通過(guò)發(fā)展?？谱o(hù)士、亞專科護(hù)士以滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)及護(hù)理水平，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.5 保護(hù)員工工作安全，保證員工的身心健康

3.5.1 工作模式 病區(qū)護(hù)士實(shí)行輪班制，分為白班和夜班。護(hù)士資源較充裕，兩班次護(hù)士數(shù)量基本持平，夜班護(hù)士的薪資水準(zhǔn)高于一般的日間護(hù)理人員。男護(hù)士較為普遍，分布于臨床各個(gè)科室。該院ICU以及OR的護(hù)士長(zhǎng)都是男護(hù)士。

3.5.2 安全型耗材 醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療器械都很先進(jìn)，全院范圍內(nèi)采用無(wú)針輸液器、安全型防出血留置針、輸液泵、一次性肝素封管液、一次性生理鹽水沖管液等。手術(shù)患者使用一次性心電監(jiān)護(hù)裝置、一次性消毒棒、防針刺傷注射器針頭(有一個(gè)安全夾，不需要回套針帽)。藥劑科靜脈配置中心有專門(mén)的化療藥物配置間，空氣凈化要求達(dá)1類手術(shù)間層流標(biāo)準(zhǔn)，使用的配置耗材也都十分智能。每個(gè)患者房間都有一個(gè)銳器桶，方便及時(shí)處理銳器，銳器桶有一個(gè)瓶頸，有效避免針刺傷。此外，在美國(guó)，所有靜脈藥品均由藥劑師(配制藥物必須具備相關(guān)資質(zhì))在藥房完成液體與藥品連接件(將粉劑與液體連接，但不混合，包括輸液器)的裝配，然后送到病房。病房護(hù)士在給藥時(shí)只需將液體與藥物混勻即可，無(wú)需使用注射器，既降低了污染，也減少藥物顆粒的外泄。既保證配置藥物安全，又減少了避免護(hù)士的傷害，也減輕了臨床護(hù)士等工作量。

3.5.3 相關(guān)福利 每年10月到次年的3月，醫(yī)院免費(fèi)為醫(yī)務(wù)人員接種流感疫苗；定期開(kāi)展冥想、瑜伽、烹飪等課程，請(qǐng)?jiān)和鈱I(yè)老師授課；醫(yī)院按年資及學(xué)歷為工作人員購(gòu)買(mǎi)各種保險(xiǎn)，這些保險(xiǎn)甚至可以覆蓋到家人。

3.5 遍布醫(yī)院角落的志愿者服務(wù) 醫(yī)療中心有志愿者幫助患者泊車(chē)、專業(yè)人士為患者提供特殊幫助(音樂(lè)治療師、瑜伽教練、律師等等。)在這個(gè)團(tuán)隊(duì)里，有一組特殊的成員—?jiǎng)游镏委煄?，它們?jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。這些小動(dòng)物們的主要作用是給患者心理慰藉，它們熱情、友好、可愛(ài)，所到之處，充滿歡樂(lè)。如今，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都或多或少開(kāi)展了志愿者工作，只是服務(wù)內(nèi)容都相對(duì)比較局限(協(xié)助掛號(hào)、語(yǔ)言翻譯等)，我們可以在更多的領(lǐng)域借鑒美國(guó)的志愿者服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

3.6 員工的職業(yè)發(fā)展 美國(guó)的護(hù)理是與醫(yī)療并行的獨(dú)立專業(yè)，包括基礎(chǔ)教育、職業(yè)教育和繼續(xù)教育。一般新入院護(hù)士要經(jīng)過(guò)3年的基本培訓(xùn)，并經(jīng)院內(nèi)考核，考核包括口試、筆試及操作考試。然后護(hù)士可選擇感興趣的?？品较蜻M(jìn)一步培訓(xùn)，施行“一對(duì)一” 的帶教方式。我們所在的醫(yī)院是腫瘤?？漆t(yī)院，全院的臨床護(hù)士都需經(jīng)考核取得腫瘤專科護(hù)士上崗證才可繼續(xù)工作。每年的新護(hù)士中也有許多非應(yīng)屆的護(hù)理人員，她(他)們是因?yàn)閷?duì)于腫瘤專科的喜愛(ài)而來(lái)到了這里。美國(guó)政府規(guī)定，學(xué)校要盡可能提供在職學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，因此醫(yī)護(hù)人員可以下班后到學(xué)校或者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行繼續(xù)教育。

3.7 人性化的健康教育，提高了患者滿意度 美國(guó)醫(yī)院對(duì)患者的健康教育做的很全面，很細(xì)致，包括入院宣教、各疾病的宣教，用藥宣教，從不同程度滿足患者及家屬的需求。以出院患者為例，護(hù)士為患者提供出院宣教手冊(cè)，出院證明、口服藥單及健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)包括服藥方法及注意事項(xiàng)、如何正確洗手、如何在家中避免跌倒等等。

4 體會(huì)

護(hù)理是技術(shù)、藝術(shù)與愛(ài)心的結(jié)合 。Sylvester醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在工作中總是面帶微笑、態(tài)度和藹、 極富耐心，在語(yǔ)言、行為、禮節(jié)、禮貌及治療過(guò)程中處處體現(xiàn)出高度的敬業(yè)與博愛(ài)，以人為本、患者至上的理念滲透到工作的每個(gè)環(huán)節(jié)。

鑒于國(guó)家經(jīng)濟(jì)、政治、歷史文化背景不同，中美兩國(guó)的護(hù)理環(huán)境很多是難以比較的。但促進(jìn)康復(fù)、保障健康永遠(yuǎn)是護(hù)理的宗旨。短暫的訪學(xué)，筆者深深地體會(huì)到美國(guó)的護(hù)理同行們細(xì)心、耐心、人性化，以及始終重視和患者以及同事間的交流和溝通，人性化的護(hù)理理念、認(rèn)真工作的敬業(yè)精神都值得我們學(xué)習(xí)。

兩個(gè)月，短暫而充實(shí)，筆者有幸接觸到了世界前沿的護(hù)理理念和技術(shù)，深刻感受到了護(hù)理的人性化關(guān)懷。不同的社會(huì)文化，不同的工作環(huán)境，帶給我很多的思考：如何將先進(jìn)的理念，應(yīng)用到緊張繁忙的日常工作中？如何為醫(yī)院及科室的發(fā)展做出努力？再次感謝省衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予的機(jī)會(huì)，感謝同事們的一貫支持。這樣的學(xué)習(xí)經(jīng)歷彌足珍貴，必將另筆者受用終生。最后，感謝同行伙伴們?cè)谏罟ぷ魃系闹С峙c幫助。

[1] 陳秀卿，於彩霞.臺(tái)灣花蓮慈濟(jì)醫(yī)院護(hù)理見(jiàn)聞[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(4):366-367.

[2] 陳寶玉.美國(guó)磁性醫(yī)院學(xué)習(xí)體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016,31(10):932-934.

黃憶安(1988-)，女，浙江金華，碩士在讀，護(hù)師，從事麻醉與疼痛護(hù)理

龔芝萍，E-mail：gongzhiping1668@163.com

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C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.034

2016-10-17)