王芳 鄭新媚 高威 嚴(yán)婧 趙迎 李培亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100015)

HIV并發(fā)新型隱球菌腦膜炎導(dǎo)致高顱壓患者行腰大池-腹腔分流術(shù)的護(hù)理

王芳 鄭新媚 高威 嚴(yán)婧 趙迎 李培亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100015)

目的 探討腰大池-腹腔分流術(shù)治療HIV并發(fā)新型隱球菌腦膜炎導(dǎo)致高顱壓患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對15例HIV并發(fā)新型隱球菌腦膜炎導(dǎo)致高顱壓患者行穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)，通過評估術(shù)后患者癥狀改善情況及感染發(fā)生率，分析護(hù)理治療策略及要點(diǎn)。結(jié)果 隨訪3～20個月，5例患者術(shù)后頭痛癥狀均有不同程度的減輕，其中5例患者頭痛癥狀完全消失，完全緩解率33.4%；8例視力下降患者有4例視力有不同程度恢復(fù)，癥狀改善率50%。13例腦膜刺激征消失，改善率86.7%；未見腹腔感染患者；1例患者因術(shù)后并發(fā)全身感染而拔出分流管；1例因圍手術(shù)期多臟器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。無因手術(shù)原因死亡病例。結(jié)論 腰大池-腹腔分流術(shù)治療HIV并發(fā)新型隱球菌腦膜炎導(dǎo)致高顱壓的手術(shù)安全有效，掌握相關(guān)專業(yè)知識，做好圍術(shù)期護(hù)理，注意做好自身防護(hù)，對保障手術(shù)效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生以及防止職業(yè)暴露至關(guān)重要。

新型隱球菌； 腦膜炎； 腰大池-腹腔分流術(shù)； 護(hù)理

New cryptococcal; Meningitis; Lumbar pool-peritoneal shunt； Nursing

新型隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal neoformans meningitis,CNM)是HIV患者的常見顱內(nèi)感染，?？蓪?dǎo)致惡性顱高壓、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。20世紀(jì)80年代初，國外學(xué)者報道了HIV合并新型隱球菌感染的病例?；颊叱０橛袗盒愿唢B壓，需要長期大劑量應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，效果不明顯。腰大池-腹腔分流術(shù)是一種有效降低顱內(nèi)壓的方法，通過皮下置入引流管把腦脊液引入腹腔，再通過腹膜給予吸收，是一種安全有效創(chuàng)傷小，可以針對HIV合并新型隱球菌腦膜炎導(dǎo)致高顱壓患者新的治療方法。由于HIV患者的特殊性，分流術(shù)后的護(hù)理與一般非HIV患者不同，故我們將收治的15例患者的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年10月-2015年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治15例HIV并發(fā)新型隱球菌性腦膜導(dǎo)致高顱壓患者，年齡18～48歲，平均年齡27.5歲，其中，男13例，女2例，病程3 d～3個月，平均病程29 d。15例患者均表現(xiàn)為高顱壓癥狀，其中表現(xiàn)為頭痛15例，頭暈8例，惡心嘔吐8例，復(fù)視2例，聽力下降3例，視力下降8例，間歇性中、低熱8例，精神癥狀1例。感染科給予甘露醇250 mL Q 6 h治療病情仍逐漸進(jìn)展10例，大劑量脫水治療相對穩(wěn)定5例。采靜脈采血證實(shí)HIV抗體陽性，并經(jīng)確認(rèn)試驗證實(shí)，符合1993年美國CDC修訂的艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。腰椎穿刺取腦脊液檢驗明確新型隱球菌性腦膜炎診斷，其中墨汁染色涂片鏡檢陽性10例，腦脊液新型隱球菌培養(yǎng)陽性5例，腦脊液隱球菌抗原檢測陽性13例，同時腰椎穿刺測得壓力均超過330 mm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)壓腹、壓頸試驗明確蛛網(wǎng)膜下腔通暢，并留取腦脊液做常規(guī)、生化檢驗，靜脈血CD4細(xì)胞數(shù)(27～196)×106/L。

1.2 手術(shù)方法 腰椎穿刺針選擇25號穿刺套管針，針尖以及內(nèi)芯斜面成約30°的銳角。應(yīng)用可體外調(diào)壓型腦脊液分流管(Medtronic USA)，分流泵調(diào)節(jié)范圍0.5、1.0、1.5、2.0、2.5。患者采用全麻插管，右側(cè)臥位，以L4～5或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)用尖刀戳一0.5 cm的皮膚切口，針頭斜面朝上進(jìn)針5～6 cm，退出針芯后見腦脊液流出，沿穿刺針套將分流管置入腰大池內(nèi)4～6 cm，分流管內(nèi)腦脊液流出順暢后拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)水平線上的腋中線處做2 cm皮膚切口，用皮下通條將腰穿分流管導(dǎo)入此切口內(nèi)。左下腹部髂棘與肚臍連線中外1/3處為腹部穿刺點(diǎn)，皮膚0.5 cm切口，將穿刺針刺入后，沿穿刺套管針置入引流管，皮下通條將腹側(cè)分流管導(dǎo)入左髂棘處切口處，連接分流泵，縫合皮膚切口[4-6]。術(shù)后繼續(xù)行兩性霉素治療[7]。兩性霉素B在組織中的分布濃度排序，腦脊液較低，但在腹腔、血液中的藥物濃度要高于顱內(nèi)藥物濃度，故術(shù)后給予兩性霉素B預(yù)防感染向腹腔內(nèi)播散同時腦脊液分流促進(jìn)腦脊液循環(huán)代謝，有助于病情緩解并減少藥物不良反應(yīng)[8]。

1.3 結(jié)果 15例患者術(shù)后頭痛癥狀均有不同程度的減輕，其中5例患者頭痛癥狀完全消失，完全緩解率33.4%；8例視力下降患者有4例視力有不同程度恢復(fù)，癥狀改善率50%。13例腦膜刺激征消失，改善率86.7%；未見腹腔感染患者；1例患者因術(shù)后并發(fā)全身感染而拔出分流管，1例因圍手術(shù)期多臟器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。無因手術(shù)原因死亡病例，醫(yī)源性職業(yè)暴露感染率0%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)行頭顱CT/MRI，術(shù)前應(yīng)行腰穿檢查判斷腰大池穿刺、置管的難易程度，并判斷顱內(nèi)和椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢；部分患者術(shù)前行腰大池外引流術(shù)，留取腦脊液行常規(guī)和生化檢查，待腦脊液化驗指標(biāo)達(dá)標(biāo)后再行腰大池腹腔分流，送腦脊液標(biāo)本需帶雙層手套，同時在送檢標(biāo)本上貼HIV感染標(biāo)簽。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 備皮 術(shù)前24 h進(jìn)行清潔皮膚準(zhǔn)備，備皮前護(hù)理人員必須先檢查自身是否存在皮膚破損，如有破損，原則上不進(jìn)行備皮操作，更換其他護(hù)理人員，或嚴(yán)密保護(hù)破損部位，同時帶雙層手套。由于HIV患者免疫功能低下，盡可能使用一次性備皮刀，備皮過程中，動作輕柔，切忌刮破皮膚而引起感染，備皮結(jié)束后，局部清水沖洗干凈，備皮刀放入銳器盒內(nèi)，其余物料需放入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋。護(hù)理人員脫去手套后，需嚴(yán)格按照7步洗手法洗手。

2.2.2 術(shù)前藥物輔助治療15例HIV患者發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性后一直行藥物治療，腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色確診后，給予兩性霉素B及氟康唑聯(lián)合治療。給藥期間觀察有無肝腎功能損害，兩性霉素B的副作用，并給予及時對癥處理。對于高顱壓患者，術(shù)前給予甘露醇脫水治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后一般觀察 術(shù)后清醒回病房后去枕平臥6 h，禁食水6 h，觀察生命體征變化，尤其是體溫變化，給予心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，次日排氣后方能進(jìn)食流食。

2.3.2 病情變化觀察 頭痛、頸部抵抗感較術(shù)前有無緩解；有無腹痛，腹脹，發(fā)熱等提示腹部感染的征象；頭痛、頭暈常提示分流不足及分流過度，需及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整分流泵。分流不足指原有頭痛，嘔吐等高顱壓癥狀不能緩解，可調(diào)低分流泵的壓力閾值；而分流過度患者常出現(xiàn)反復(fù)頭昏、頭痛，可以暫時將床頭抬高緩解，但仍需及時通知醫(yī)生給予調(diào)整分流泵。

2.3.3 術(shù)后抗病毒及抗生素藥物護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)給予HIV抗病毒，兩性霉素B聯(lián)合3代頭孢預(yù)防和治療細(xì)菌感染，準(zhǔn)確記錄出入量，密切關(guān)注血常規(guī)、生化、肝功、電解質(zhì)等變化，并給予抑酸，增加抵抗力的治療。

2.3.4 監(jiān)護(hù)病房管理 術(shù)后早期患者需在單人監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)一步康復(fù)，備專用獨(dú)立衛(wèi)生間，地面及臺面用2 500 mL/L有效氯溶液每天擦拭2次。床頭柜等病房物體表面用含氯消毒液擦拭每天1次。紫外線行室內(nèi)空氣消毒每天2次。備專用多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，使用一次性電極片。血壓計、聽診器均獨(dú)立專用，并且使用后放入熏蒸柜熏蒸消毒處理?；颊唠x開監(jiān)護(hù)病房后，徹底清理室內(nèi)廢棄物，放入醫(yī)用雙層黃色垃圾袋，焚燒處理，撤下床單、被套、枕套等，用500 mg/L有效氯溶液浸泡后送醫(yī)院洗衣房。室內(nèi)開窗通風(fēng)24 h。

2.3.5 傷口換藥護(hù)理 換藥前核查自身是否有皮膚破損，帶雙層手套，常規(guī)0.5%碘伏或75%酒精換藥，盡可能使用一次性換藥包，換藥后對使用過的敷料需放入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，按醫(yī)用垃圾處理，利器需放入利器盒內(nèi)。換藥后，需按7步洗手法清洗雙手。

2.3.6 分流管護(hù)理 每日檢查分流泵部位皮膚情況，觀察按壓是否能自動彈起，每次按壓50～100下，2次/d，防止管路堵塞。

2.3.7 術(shù)后腦脊液標(biāo)本的采集與送檢 腦脊液標(biāo)本通過穿刺分流泵采集，按相應(yīng)操作規(guī)范由醫(yī)生執(zhí)行，需要化驗的腦脊液標(biāo)本需放入密封無菌標(biāo)本管內(nèi)，標(biāo)本管外不可有污物沾染，做特殊標(biāo)記，專人帶雙層手套送檢，檢測后剩余的標(biāo)本有檢驗科按照HIV感染標(biāo)本進(jìn)行處理。

3 討論

隱球菌腦膜炎是艾滋病晚期患者的常見的并發(fā)癥之一，常見于CD4<100個/μL的艾滋病患者，隱球菌腦膜炎在已經(jīng)確診的2～4周病死率高，與顱內(nèi)高壓有關(guān)，有的患者由于顱內(nèi)高壓沒有得到有效治療而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，降低早期患者的顱內(nèi)壓顯得比抗真菌治療更為重要。美國感染病學(xué)會制定的《隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南》建議，如果腦脊液壓力持續(xù)≥250 mm H2O，癥狀不緩解，需每天進(jìn)行腰椎穿刺，反復(fù)腰穿常常不易被患者接受，每次操作均增加患者局部穿刺部位和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染風(fēng)險，同時多次操作也進(jìn)一步增加了醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險。有文獻(xiàn)[9]報道，約有24.3%的患者盡管給予多次腰椎穿刺及藥物脫水治療，仍無法有效控制顱內(nèi)壓，在此中情況下，指南也建議可以行腦室腹腔分流從而有效快速的降低顱內(nèi)壓。鑒此，我院神經(jīng)外科對于艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者，在給予正規(guī)抗病毒、抗真菌藥物的同時，根據(jù)患者癥狀及顱內(nèi)壓情況，結(jié)合腰大池腹腔分流術(shù)來控制患者高顱壓，從而減少因惡性高顱壓所致嚴(yán)重并發(fā)癥，為抗感染治療贏得時間，降低致殘率。艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者，行腰大池腹腔分流術(shù)不同于非HIV患者，在護(hù)理方面有諸多不同之處，通過總結(jié)，制定相應(yīng)護(hù)理策略及流程，從而有效降低職業(yè)暴露風(fēng)險[10]。

本組患者HIV病毒負(fù)荷重、病情復(fù)雜、免疫功能低下，為了減少感染的發(fā)生，在護(hù)理中應(yīng)特別注意密切觀察患者病情、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)與患者的溝通及依從性教育等。手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)向患者耐心講解手術(shù)方式、手術(shù)的安全性及無痛性等,安撫患者的緊張情緒，并向患者介紹手術(shù)治療的有效性,增加患者信心；手術(shù)后患者會出現(xiàn)很多不適，例如切口疼痛、惡心等，患者還會擔(dān)心手術(shù)成功與否，各個管路是否會出現(xiàn)意外等等，護(hù)士要考慮到所有可能發(fā)生的情況，適時疏導(dǎo)患者情緒，并為其講解相關(guān)注意事項，指導(dǎo)患者配合治療及護(hù)理，使患者能夠積極參與到疾病的康復(fù)過程[11-12]。

HIV患者具有一定的傳染性，由于其不可治愈對醫(yī)護(hù)人員心理造成極大壓力[13]，對于HIV感染合并隱球菌感染伴高顱壓的患者，腰大池-腹腔分流術(shù)治療安全有效，通過合理的防護(hù)策略可以明顯降低職業(yè)暴露風(fēng)險，有效緩解醫(yī)患雙方的壓力。術(shù)前及術(shù)后對此類特殊高?；颊?，醫(yī)護(hù)要進(jìn)行多項密切配合的醫(yī)療操作，需要接觸患者血液、腦脊液等體液等機(jī)會增多，職業(yè)暴露風(fēng)險高。在本組護(hù)理工作中，無職業(yè)暴露及交叉感染發(fā)生。因此，加強(qiáng)消毒隔離管理、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識、做好圍術(shù)期護(hù)理的流程管理是杜絕職業(yè)暴露發(fā)生的決定因素[14]。同時，對保障手術(shù)效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生以及防止職業(yè)暴露也具有至關(guān)重要的意義。

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王芳(1982-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.025

2016-06-07)