羅尚榮 張靜萍

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

·綜 述·

危重患者鎮(zhèn)靜評估護理的研究進展

羅尚榮1張靜萍2

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

鎮(zhèn)靜評估； 護理研究； 危重患者

Sedation assessment; Nursing research; Critically ill patients

重癥患者入住ICU后，由于病房的特殊性，自身疾病的困擾，各種治療及護理因素的影響，往往會表現出煩躁不安、不配合治療及護理操作，進而影響患者的臨床治療及轉歸。所以，適當的、個體化的鎮(zhèn)靜治療策略必不可少，這也已成為ICU常規(guī)治療的一部分，備受醫(yī)護人員的關注。適度的鎮(zhèn)靜是減少患者不良經歷的有效措施[1-2]。能有效、迅速地減輕ICU患者的不適，減少身體的應激反應，也能減少機械通氣患者的人機對抗，降低呼吸相關性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，同時合理地鎮(zhèn)靜使患者安靜配合，減少不必要的約束，減少患者躁動而導致的意外拔管，利于各項治療及護理操作的順利實施[4]，這也改善了患者的睡眠質量。然而目前，ICU患者鎮(zhèn)靜治療并未得到有效、徹底地貫徹，治療現狀不容樂觀。入住ICU接受系統鎮(zhèn)靜治療的患者比例不到15%，遠遠低于認同其重要的比例[5]。所以，在臨床工作中應合理選擇鎮(zhèn)靜評估工具，正確規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物，讓患者得到最佳的鎮(zhèn)靜效果顯得尤為重要。

1 ICU患者不舒適的常見原因

1.1 環(huán)境因素 ICU特殊的封閉式治療環(huán)境、病房日夜燈光照明、床旁的各種監(jiān)護儀器、醫(yī)護工作人員的治療操作及搶救患者等發(fā)出的聲音。異常的聲響導致患者睡眠形態(tài)紊亂，睡眠被剝奪，睡眠質量下降。多種因素造成患者應激反應的發(fā)生或加重，甚至導致嚴重的精神癥狀。

1.2 自身因素 疾病導致的疼痛感、被迫采取治療體位、生活自理能力下降、生活習慣改變、角色轉變、對家人的思念、擔心疾病的轉歸等造成患者的疼痛及不適，從而產生焦慮、煩躁、譫妄、絕望等負面情緒，這些生理及心理的不良經歷可能會加重或者誘發(fā)應激反應。

1.3 治療和護理因素 由于疾病的嚴重性，各種治療和護理操作如氣管插管、機械通氣、導管穿刺、各種引流管的留置、吸痰、導尿、翻身、身體沒有衣物的遮蓋、身體約束等均會造成患者生理心理的改變。Barr等[6]對288例ICU患者機械通氣治療后1個月至3年的治療后恢復情況進行了隨訪，結果顯示52%的患者在治療結束后2年內仍能夠清楚記憶當時的治療情況。國內一項多中心調查[7]顯示，在曾接受機械通氣的ICU清醒患者中有96.9%出現過不適經歷，而這些不良經歷會導致患者的心率增快，氧耗量增加等應激反應發(fā)生。

2 常用的鎮(zhèn)靜藥物

2.1 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，能產生抗焦慮和順行性遺忘作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用可產生協同作用，引起中樞神經系統不同部位的抑制，隨著用量的加大，臨床表現可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。目前此類藥物仍然是ICU常用鎮(zhèn)靜藥物。包括地西泮(Diazepam)、咪達唑侖(Midazolam)和勞拉西泮(Lorazepam)。

2.2 非苯二氮卓類藥物 2013年美國重癥醫(yī)學會(Society of critical critical care medicine,SCCM)制定并頒發(fā)了《成人ICU患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》推薦臨床使用非苯二氮卓類藥物進行重癥患者的鎮(zhèn)靜治療[8]。常用的非苯二氮卓類藥物有丙泊酚(Propofol)、右美托咪定(Dexmedetomidine)等。丙泊酚起效快、半衰期短、誘導平穩(wěn)，是ICU較常用的鎮(zhèn)靜藥物。大劑量應用丙泊酚時對呼吸及心血管抑制作用明顯。短期使用無明顯蓄積作用，長期使用可致周圍組織飽和，延長作用時間，需監(jiān)測甘油三酯水平，并考慮其在營養(yǎng)支持中提供的能量[9]。丙泊酚輸注綜合征(Propofol infusion syndrome,PRIS)，出現高鉀血癥、難治性心律失常等也引起了臨床醫(yī)師的關注[10]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，作用于中樞神經系統藍斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。它可以產生一種類似生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。因其沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳，半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。右美托咪定使用過程中也可能導致低血壓和嚴重心動過緩[12]。此外，給藥速度、患者的容量負荷和心臟功能等因素也同樣影響右美托咪定不良反應的發(fā)生[13]。使用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，能減少患者譫妄的發(fā)生。但由于右美托咪定藥物價格較貴，使得其臨床應用受到了一定的限制。

3 常用的鎮(zhèn)靜評估工具及護理研究進展

3.1 主觀性評分

3.1.1 Ramsay評分(RSS) 是臨床使用最廣泛、歷史最悠久的鎮(zhèn)靜評估方法。該評分操作簡單，可行性強，共分為6個等級，分值從1分到6分，分別反映出3個層次的清醒狀態(tài)和3個層次的睡眠狀態(tài)，分值越高表示鎮(zhèn)靜越深，評分值在3分、4分是最理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Ramsay評分對于過度鎮(zhèn)靜缺乏特異性判斷指標和對躁動不能進行有效地評估。

3.1.2 Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評分(SAS) 該評分適應于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估，此評分分級細致，操作簡單，能全面、客觀地根據患者7項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分，分值從不能喚醒(1分)到危險躁動(7分)，分值越高說明患者躁動越明顯。SAS是2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一[8]。醫(yī)護人員需注意對于有聽力障礙、神經損傷或者使用麻醉藥物的患者不宜選用此表進行鎮(zhèn)靜評估[14]。

3.1.3 Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS) 操作簡便，目前已經廣泛應用于各醫(yī)院ICU，也是2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一[9]。RASS評分法共有10個等級，分值從-5至+4，分3個階段循序漸近地進行鎮(zhèn)靜深度評估。評分數字正值越大，鎮(zhèn)靜越不足；反之說明鎮(zhèn)靜越深。此法細化了鎮(zhèn)靜水平，并將語言刺激和身體刺激區(qū)分開來，能在復雜情況下防止評估偏差的產生[15]，能準確評估出患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。臨床使用過程中應注意若患者存在視聽覺的障礙將會影響評估結果的準確性。使用RASS評分評估患者的躁動情況從而調整咪達唑侖藥物的使用，能達到較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[16]。

3.1.4 護士鎮(zhèn)靜交流評分工具(NICS) 是美國學者Mirski等[17]于2010年通過改良RASS研發(fā)出來的，通過對比NICS與RASS、Ramsay、SAS、MAAS幾種鎮(zhèn)靜評分法，得出NICS信效度高，發(fā)現NICS對于混合人口規(guī)模的重癥監(jiān)護病房患者是有效和可靠的鎮(zhèn)靜評估方法，更易于溝通、更合理及更有效地管理重癥患者的鎮(zhèn)靜水平，也更受護士的歡迎。此評估方法共分為7級，分值從-3分至+3分，是一種評分值呈對稱分布的鎮(zhèn)靜評分法，每一級都有具體的文字描述，易于區(qū)分患者鎮(zhèn)靜與躁動狀態(tài)。2013年劉靜[18]的研究表明NICS評分法與Ramsay、SAS、RASS評分法相比，其相關性較高，信效度高，評估過程耗時短，操作簡單方便，能有效地連續(xù)評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，受到臨床護士的歡迎。目前臨床采用NICS進行重癥患者鎮(zhèn)靜評估的研究報道較少，可能與臨床醫(yī)護人員對此評分法不熟悉，不愿采用有關。

3.2 客觀性評分

3.2.1 腦電雙頻指數(BIS) 最早用于監(jiān)測患者麻醉鎮(zhèn)靜和深度。隨著醫(yī)學的發(fā)展，BIS逐漸走進重癥監(jiān)護室，成為臨床最常用的一種鎮(zhèn)靜客觀評估工具。BIS將腦電圖的信號轉化成具體數值，分值在0～100分波動，能實時連續(xù)性地直觀反映出患者的大腦意識水平及其變化情況，BIS分值越大，表示患者越趨于清醒狀態(tài)。由于BIS操作簡單方便，評分具有時效性，減少了評估時間，大大緩解了醫(yī)護人員的工作強度，這也使得BIS在臨床得以廣泛使用，創(chuàng)造了一定的經濟效益和社會效益。通過聯合應用BIS評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，BIS是一種安全、有效的鎮(zhèn)靜監(jiān)控手段[19]。許多研究證實其與主觀評估工具有很好的相關性，但BIS分值易受許多因素干擾，使用過程中應辯證評斷。

3.3 近年來國內外均有研究探索了由護士主導的鎮(zhèn)靜模式對患者臨床結局的影響。護士主導的評估和調整藥物劑量占了合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的90%以上[20]。通過加強培訓，護士主導的目標性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，提高了患者的安全，同時也提高了規(guī)范執(zhí)行操作流程的自覺性[21]。醫(yī)生設定鎮(zhèn)靜目標，護士根據程序性鎮(zhèn)靜流程管理鎮(zhèn)靜劑的使用，能夠降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[22]。陶然等[23]制定的標準化鎮(zhèn)靜護理給藥方案與現有給藥方案相比，可使患者鎮(zhèn)靜深度適宜，能夠縮短患者的ICU入住時間，并能改善鎮(zhèn)靜治療的過程指標及結局指標。護士主導安全鎮(zhèn)靜管理方案在國內已開展一段時間，在臨床實施過程中需明確方案的角色分工與影響因素，提高ICU護士決策能力，才能為患者提供更好的鎮(zhèn)靜護理質量。

4 小結

隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，各專科重癥監(jiān)護室應運而生，科室管理者及臨床醫(yī)護人員如何在眾多鎮(zhèn)靜評估工具及鎮(zhèn)靜藥物中選擇適合患者的評估工具及藥物，需要結合各?？苹颊咦陨硖攸c，綜合評估各種評估工具和藥物的特點及適用范圍，努力為患者提供個體化、合適的鎮(zhèn)靜治療。由于我國鎮(zhèn)靜治療起步稍晚，往往需借鑒國外的鎮(zhèn)靜相關經驗，本土化的鎮(zhèn)靜評估工具有待進一步研發(fā)。管理者應加強對臨床醫(yī)護人員的鎮(zhèn)靜相關知識的培訓及繼續(xù)教育，不斷更新鎮(zhèn)靜知識體系，以期在臨床工作中更加有效的開展個體化鎮(zhèn)靜。ICU患者的鎮(zhèn)靜治療任重道遠，在今后重癥護理的發(fā)展中，ICU護士將發(fā)揮著越來越重要的作用，將成為鎮(zhèn)靜護理的觀察者、研究者和管理者。

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羅尚榮(1987-)，女，在讀碩士，護師，從事急危重癥護理工作

張靜萍，E-mail：1093388793@qq.com

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.008

2016-12-17)