曾天裕 劉秀蘭

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 51000)

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右下肺隔離癥合并精神分裂癥患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理

曾天裕1劉秀蘭2

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 51000)

肺隔離癥； 精神分裂癥； 術(shù)后麻醉復(fù)蘇期； 護(hù)理

Pulmonary sequestration; Schizophrenia; Postoperative anesthesia recovery; Nursing

肺隔離癥是一種非常罕見的肺先天性發(fā)育異常疾病，為胚胎時期一部分肺組織與正常肺主體分離，單獨發(fā)育并接受體循環(huán)動脈的異常動脈供血而形成無呼吸功能囊性包塊，發(fā)病率占先天性肺發(fā)育畸形的0.15%～6.4%，容易漏診[1-2]。精神分裂癥是一組病因未明，多在青壯年緩慢或亞急性起病，慢性的、功能逐漸喪失的精神障礙，人群患病風(fēng)險為1%[3]。臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)[4]。伴有精神分裂癥患者的手術(shù)麻醉和復(fù)蘇風(fēng)險高，在麻醉復(fù)蘇過程中必須考慮抗精神病藥物對患者本身及麻醉藥物的影響，還要時刻預(yù)防精神疾病的突然發(fā)作，麻醉和復(fù)蘇都具有較大的挑戰(zhàn)性。我院2016年4月收治1例右下肺隔離癥合并精神分裂癥患者，在雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉下完成胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)并平穩(wěn)復(fù)蘇?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，53歲，已婚，自由職業(yè)，有精神分裂癥10+年，經(jīng)系統(tǒng)治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，長期服用利培酮0.5 mg，1次/d?；颊?015年3月開始反復(fù)咳嗽，痰清，無發(fā)熱胸痛等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎補(bǔ)液治療。癥狀無明顯改善遂到我院門診就醫(yī)，CT提示肺隔離癥并感染，未于處理。2016年4月18日為進(jìn)一步診療入住我院。入院時患者自訴咳嗽。查體無發(fā)熱，無氣促，食欲正常，二便正常，睡眠可，目光表情少許呆滯，實驗室檢查未見異常。2016年4月24日在雙腔支氣管插管全麻下行VATS右下肺葉切除術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)時間5 h，麻醉時間6.5 h，麻醉過程平穩(wěn)，麻醉期間用藥主要有枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸瑞芬太尼、順式阿曲庫胺、丙泊酚中長鏈脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲強(qiáng)龍、潘妥洛克和烏司他丁。補(bǔ)液入量共2 000 mL，膠體1 500 mL，晶體500 mL，尿量700 mL，出血200 mL。患者手術(shù)結(jié)束后，帶雙腔氣管插管進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室。進(jìn)入復(fù)蘇室后，予呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，固定各種管道，予約束帶適當(dāng)約束，暖風(fēng)機(jī)保暖?；颊哌M(jìn)入復(fù)蘇室15 min后出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，潮氣量不足100 mL，呼之不應(yīng)，不能自主睜眼，出現(xiàn)寒戰(zhàn)；遵醫(yī)囑給予丙泊酚30 mg和鹽酸曲馬多30 mg靜脈注射后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，并調(diào)高暖風(fēng)機(jī)溫度進(jìn)行保溫。10 min后患者再次出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，麻醉機(jī)調(diào)至自主呼吸模式，潮氣量200～500 mL，呼吸頻率15次/min，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)煩躁不安；持續(xù)10 min自主呼吸，患者血氧100%，血壓123/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min；患者仍不能自主睜眼，無法聽醫(yī)務(wù)人員指令，但生命體征平穩(wěn)，呼吸平順，遂請示麻醉醫(yī)生，經(jīng)麻醉醫(yī)生評估，為減少患者的氣道刺激而避免誘發(fā)精神疾患，決定吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。拔管過程平穩(wěn)，患者未出現(xiàn)明顯不適，未出現(xiàn)躁動，給予鼻導(dǎo)管4 L/min吸氧，生命體征平穩(wěn)。拔除氣管導(dǎo)管15 min后患者清醒，能夠準(zhǔn)確聽從指令并清晰回答問題，但聲音較小，又出現(xiàn)寒戰(zhàn)；遵醫(yī)囑再次給予鹽酸曲馬多30 mg靜脈注射，10 min后寒戰(zhàn)消失；繼續(xù)觀察30 min后患者未出現(xiàn)其他不適，Steward評分6分，遂通知外科醫(yī)生送患者去ICU，復(fù)蘇完成，用時90 min。

2 麻醉復(fù)蘇期護(hù)理

2.1 復(fù)蘇室環(huán)境設(shè)備及人員準(zhǔn)備 麻醉復(fù)蘇室是對麻醉蘇醒期的患者進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測和護(hù)理，直到患者生理功能恢復(fù)的場所[5]。麻醉復(fù)蘇室的特點：具有潔凈手術(shù)室的合理布局，安全無菌的護(hù)理環(huán)境，配備齊全的監(jiān)測儀器，完善的搶救器械和藥品，全面到位的護(hù)理措施和嚴(yán)格細(xì)致的管理制度[6]。復(fù)蘇室的設(shè)立，能有效保障患者安全，加快外科手術(shù)進(jìn)度，充分提高手術(shù)室利用率和工作效率。全麻患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)，減輕了外科病房的工作壓力[7]。復(fù)蘇室必須配備麻醉機(jī)或者呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、各類靜脈泵、保溫設(shè)備、動脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測設(shè)備、輸液加壓袋及各種搶救設(shè)備，有條件的還應(yīng)配備BIS監(jiān)測和肌松監(jiān)測。復(fù)蘇室配備一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生和數(shù)名綜合能力較強(qiáng)的麻醉護(hù)士；麻醉護(hù)士不僅要掌握通科護(hù)理的內(nèi)容，還必須掌握不同麻醉患者的復(fù)蘇特點，掌握麻醉藥物的使用，能夠熟練使用麻醉科的各種醫(yī)療設(shè)備，可以靈活應(yīng)對麻醉復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的問題。

2.2 做好術(shù)前、術(shù)后訪視，加強(qiáng)心理護(hù)理 術(shù)前訪視能夠幫助醫(yī)生護(hù)士充分了解患者心理、身理及疾病的情況，增加雙方的信任感，利于麻醉工作的開展。對于精神疾患者，麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士術(shù)前應(yīng)到病房探視患者，充分了解患者的診斷、既往史及目前狀況，尤其要注重抗精神病用藥史；對于穩(wěn)定期恢復(fù)意識合作的患者，要向患者說明手術(shù)并無痛苦，解除其思想壓力并取得信任，爭取患者主動配合手術(shù)。對發(fā)病期難以配合手術(shù)麻醉的患者，應(yīng)在病房內(nèi)加大鎮(zhèn)靜劑用藥量，必要時采取妥善的保護(hù)措施，以防意外[8]。此例患者通過術(shù)前訪視，了解到其多年前發(fā)病，一直進(jìn)行系統(tǒng)治療，目前病情平穩(wěn)，能夠很好的配合醫(yī)療工作。在交流過程中，患者和家屬都很理解麻醉風(fēng)險并愿意配合，術(shù)前訪視的效果較好。在術(shù)后訪視中，患者對麻醉工作比較滿意，沒有出現(xiàn)明顯的疼痛。患者術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后1周康復(fù)出院。

2.3 加強(qiáng)雙腔氣管導(dǎo)管插管的氣道管理 在進(jìn)行胸腔內(nèi)手術(shù)的過程中，為獲得平靜的手術(shù)術(shù)野，常需要采用單側(cè)肺通氣，而雙腔支氣管插管(Double lumen tuber-intubation，DLT)的應(yīng)用是保證單側(cè)肺通氣的重要方法之一，通過雙腔支氣管插管，達(dá)到雙肺隔離和單肺通氣的目的[9-10]。雙腔支氣管導(dǎo)管的缺點是：有效管腔小，氣道阻力大，容易被分泌物堵塞；材質(zhì)較硬，對氣道刺激大，患者術(shù)后不易耐受和容易走位[11]?；颊邘щp腔氣管導(dǎo)管進(jìn)入復(fù)蘇室后，立刻連接好呼吸機(jī)管道和心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)，與麻醉醫(yī)生作好交接工作，確認(rèn)手術(shù)名稱和手術(shù)方式，是否有困難氣道和基礎(chǔ)疾病，麻醉程中有無特殊情況。與手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)補(bǔ)液通道是否通暢，引流管數(shù)量及部位，患者皮膚情況及所帶物品數(shù)量。因雙腔氣管導(dǎo)管容易移位，必須與麻醉醫(yī)生確認(rèn)并固定好導(dǎo)管位置，抽空導(dǎo)管小氣囊的氣體，用聽診器聽雙側(cè)呼吸音的情況。為減輕患者氣道刺激，最好在患者未清醒前進(jìn)行吸痰。吸痰前給予純氧3 min，先吸凈健側(cè)后再吸凈患側(cè)痰液，最后再吸凈口腔的痰液。注意觀察雙側(cè)痰液的量、顏色及性質(zhì)，在吸痰過程中注意觀察患者生命體征。吸完痰后用聽診器患者前胸部，評估是否還有痰液。在復(fù)蘇的過程中加強(qiáng)觀察，注意患者生命體征的變化，若心率變快、血壓升高、呼吸出現(xiàn)對抗，則應(yīng)把呼吸機(jī)模式調(diào)至自主呼吸模式，評估患者的呼吸恢復(fù)情況并通知麻醉醫(yī)生。經(jīng)麻醉醫(yī)生評估后靜脈給予肌松拮抗，新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg的混合液。若患者潮氣量不足100 mL，遵醫(yī)囑靜脈注射丙泊酚30 mg后繼續(xù)SIMV模式通氣。在復(fù)蘇過程中，持續(xù)評估患者生命體征及呼吸情況，當(dāng)患者呼吸恢復(fù)潮氣量達(dá)到5 mL/kg，患者又能睜眼,不煩躁,能夠聽從指示，則可在麻醉醫(yī)生同意后拔除氣管導(dǎo)管。再一次吸凈雙側(cè)肺及口腔痰液后抽空大氣囊的氣體，快速拔除氣管導(dǎo)管，并迅速給予雙鼻導(dǎo)管中流量吸氧。在復(fù)蘇雙腔氣管插管的患者時，因患者肺部手術(shù)本身影響，應(yīng)該清楚患者的手術(shù)情況，嚴(yán)格掌握患者的拔管指證，避免再次插管。

2.4 加強(qiáng)管道護(hù)理 患者入復(fù)蘇室連接好呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù)后必須與手術(shù)室護(hù)士做好交班，確認(rèn)各類管道的位置和數(shù)量，快速整理補(bǔ)液通道、尿管和胸腔閉式引流瓶，確認(rèn)全部管道都有標(biāo)簽指示。注意患者的補(bǔ)液是否通暢，留意外周靜脈穿刺口有無紅腫，清楚深靜脈導(dǎo)管的穿刺位置和留置深度?；颊咦鐾暧蚁路稳~切除術(shù)，留置了右胸上下胸腔閉式引流瓶。胸腔閉式引流是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法；以重力引流為原理，重建或維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張。目的是為了更好地改善胸腔負(fù)壓，使氣體血液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其返流，促進(jìn)肺復(fù)張、胸膜腔閉合，平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓[12]。在確認(rèn)胸腔引流管的植入深度后將引流瓶置于離患者腋中線水平面下60～100 cm，防止瓶內(nèi)液體逆流致胸腔。觀察兩個引流瓶內(nèi)液體的性質(zhì)和量，若顏色較暗紅，每小時多于150 mL需注意是否有出血傾向。觀察水柱波動及是否有氣泡，如果無水柱波動則囑患者咳嗽，若雙側(cè)仍無波動則可用傳統(tǒng)方法上下擠壓引流管。邢玲莉等[13]研究表明導(dǎo)管阻塞的常見原因有：引流管扭曲、受壓，引流管被血塊阻塞，膈肌上升頂住引流管管口，引流管滑出胸腔，引流裝置不密封，負(fù)壓不足和管道太短等。我們應(yīng)再次檢查引流瓶的負(fù)壓及密閉性，留意管道是否扭曲受壓。若引流瓶無水柱波動，大量氣體溢出，患者雙側(cè)胸廓不對稱和皮下氣腫明顯則應(yīng)通知外科醫(yī)生查看導(dǎo)管位置。

2.5 麻醉用藥的護(hù)理 麻醉護(hù)士必須清楚麻醉藥物的基本知識，了解不同藥物的主要作用和不良反應(yīng)?；颊咴诼樽砥陂g用藥主要有枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸瑞芬太尼、順式阿曲庫胺、丙泊酚中長鏈脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲強(qiáng)龍、潘妥洛克和烏司他丁。舒芬太尼和瑞芬太尼都是劇麻藥，按照精神一類藥物專人、專鎖、專柜、專冊和專處方嚴(yán)格管理。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑,具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)，有呼吸抑制、胸部肌肉僵硬、心動過緩等不良反應(yīng)[14]。瑞芬太尼也是阿片類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，持續(xù)時間僅5～10 min，有降低患者血壓，減緩心動，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[15]。丙泊酚中長鏈脂肪乳為親脂性鎮(zhèn)靜藥，有呼吸抑制、注射痛、降低血壓和惡心、嘔吐等副作用。右旋美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性，無呼吸抑制、穩(wěn)定血流動力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉劑及阿片類藥物用量，抗寒顫和器官保護(hù)等作用。主要副作用是減慢心率[16]。順式阿曲庫胺為肌松藥，手術(shù)結(jié)束后必要時給予肌松拮抗劑。阿托品在麻醉的應(yīng)用主要是抑制腺分泌和升高心率。甲強(qiáng)龍為糖皮質(zhì)激素類藥，主要是抑制炎癥及機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)。潘妥洛克有保護(hù)胃黏膜，減輕甲強(qiáng)龍對胃黏膜的損傷等優(yōu)點。烏司他丁主要是有器官保護(hù)作用。在復(fù)蘇過程中，我們要清楚不同藥物的代謝及效用特點，注意觀察患者是否有呼吸抑制和心動過緩等不良反應(yīng)并及時處理。

2.6 主要并發(fā)癥的預(yù)防及處理 患者麻醉術(shù)后進(jìn)入復(fù)蘇室出現(xiàn)寒戰(zhàn)，其主要原因是手術(shù)過程中沒有做好保暖措施，麻醉藥物的使用及術(shù)中液體沖洗導(dǎo)致患者熱量丟失過多所致。處理方式是使用加溫毯保溫，根據(jù)患者體質(zhì)量遵醫(yī)囑給予曲馬多或者丙泊酚靜脈注射。在復(fù)蘇過程中要預(yù)防患者出現(xiàn)煩躁，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，保證患者安靜舒適的復(fù)蘇。拔除氣管導(dǎo)管后，要評估患者是否有氣道損傷，觀察患者是否有心動過緩，呼吸抑制和血壓異常等情況，注意患者是否有術(shù)后出血傾向。因患者為精神疾患者，須特別注意患者的疼痛評分，當(dāng)患者出現(xiàn)中度及以上疼痛時，則應(yīng)請示麻醉醫(yī)生給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，以減輕術(shù)后疼痛應(yīng)激，避免誘發(fā)精神疾病。

3 體會

精神分裂癥患者在雙腔氣管插管全麻下行右下肺葉切除的患者比較少見，在麻醉復(fù)蘇過程中須考慮抗精神病藥物對患者本身及麻醉藥物的影響，還要時刻預(yù)防精神疾患的突然發(fā)作，麻醉和復(fù)蘇都具有較大的挑戰(zhàn)性。復(fù)蘇室要配備優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備和能力較強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，以應(yīng)對復(fù)蘇過程中，的難題。在此例患者的復(fù)蘇過程中我們嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)患者的的生命體征及呼吸變化準(zhǔn)確用藥，及時調(diào)整呼吸模式，掌握好患者的拔管指征，未出現(xiàn)煩躁或誘發(fā)其精神疾患的發(fā)生，未出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，復(fù)蘇平穩(wěn)有效。

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曾天裕(1990-),男，廣東，本科，護(hù)師,從事麻醉護(hù)理工作

R473.6，R473.74，R749.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.025

2017-02-12)