魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310000)

頑固性癲癇伴智力低下患者行大腦半球切除術(shù)1例的護(hù)理

魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結(jié)1例頑固性癲癇伴智力低下的患者行大腦半球切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前給予圍手術(shù)期宣教及心理護(hù)理，術(shù)后做好切口和引流管的護(hù)理，密切觀察病情，積極預(yù)防并處理并發(fā)癥，恢復(fù)期給予個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，做好營(yíng)養(yǎng)支持及出院指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患者術(shù)后18 d順利出院，隨訪6個(gè)月恢復(fù)良好，日常生活活動(dòng)能力由術(shù)前的65分提升到75分。

癲癇；智力低下；大腦半球切除術(shù)；護(hù)理

癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，經(jīng)過(guò)規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%患者可以控制癲癇發(fā)作，但仍有20%～30%患者為頑固性癲癇，需要外科手術(shù)治療[1]。頑固性癲癇患者因?yàn)轭l繁的癲癇發(fā)作可以引起嚴(yán)重的低氧性腦損害，加之長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥，可導(dǎo)致患者智力、認(rèn)知和行為等方面的改變。研究表明，頑固性癲癇存在智力缺陷的患者占51.4%，比例顯著高于正常人群[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對(duì)癲癇手術(shù)治療有了進(jìn)一步的認(rèn)知和渴望，對(duì)于頑固性癲癇和彌漫性單側(cè)半球病變的患者，大腦半球切除術(shù)是一種被廣泛接受和成功治療的選擇[3-4]。2015年9月本院癲癇中心對(duì)1例智力低下的頑固性癲癇患者行大腦半球切除術(shù)，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲，因“反復(fù)發(fā)作性抽搐20年”于2015年9月7日入院。患者在服用苯妥英鈉片、氯硝西泮片、丙戊酸鈉緩釋片等抗癲癇藥物期間，仍每日癲癇發(fā)作幾次到幾十次不等，表現(xiàn)為發(fā)作性四肢抽搐，不能站立。入院時(shí)意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔圓、直徑3 mm、對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力V級(jí)，BMI 14.95，屬于偏瘦。韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)測(cè)得智商67分，屬于智力輕度低下。日常生活活動(dòng)能力評(píng)分65分。頭顱MRI顯示右側(cè)顳葉和枕葉軟化。視頻腦電圖顯示高度異常。全腦PET/CT顯像示：右側(cè)大腦皮質(zhì)萎縮，葡萄糖代謝明顯減低(顳枕為主)；頸內(nèi)動(dòng)脈阿米妥鈉試驗(yàn)(WADA試驗(yàn))示：右利手，致癇區(qū)位于右側(cè)大腦半球，患者語(yǔ)言功能位于左側(cè)大腦半球，右側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能由左側(cè)大腦支配，但右側(cè)大腦半球參與其功能代償。9月11日全麻下行“右側(cè)大腦半球切除術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后返回病房時(shí)，患者意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔圓、直徑3 mm、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢肌力II級(jí)。血壓101/62 mmHg，心率120次/min，呼吸20次/min，SpO2100%，體溫37.5℃，頭部切口引流管引出血性液約20 ml，4 h后切口引出血性引流液約400 ml，報(bào)告醫(yī)生，考慮正常引流。11 h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，雙側(cè)瞳孔圓、直徑3 mm、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，保持患者呼吸道通暢，建立兩條靜脈通路，復(fù)方氯化鈉500 ml 快速靜脈滴注。25 min后患者血壓繼續(xù)下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內(nèi)出血，查血紅蛋白92 g/L，白細(xì)胞18.3×109/L，氧分壓170.0 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，鉀3.2 mmol/L，鈉131 mmol/L，C反應(yīng)蛋白61 mg/L。診斷為低血容量休克。經(jīng)過(guò)3 h的擴(kuò)容升壓及靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等對(duì)癥治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后1 d左側(cè)上下肢肌力II級(jí)，右側(cè)上下肢肌力III級(jí)。術(shù)后2 d，患者體溫39℃左右，予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素抗感染治療，12 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后按術(shù)前用量繼續(xù)服用抗癲癇藥物治療，無(wú)癲癇發(fā)作，9月28日順利出院。隨訪6個(gè)月患者恢復(fù)良好，能自行下地行走，步態(tài)穩(wěn)健。出院后癲癇發(fā)作次數(shù)較術(shù)前明顯減少，每日發(fā)作0～3次，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分75分，生活能部分自理。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本例患者智力輕度低下，癲癇病史長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，藥物控制下每天仍有癲癇發(fā)作幾次到幾十次不等。頻繁的發(fā)作使患者與人群接觸較少，且患者從未上過(guò)學(xué)，對(duì)周圍環(huán)境的變化和身體的不適較敏感，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼。由于患者智力低下，心理年齡僅為8～9歲，日常飲食、睡眠、生活護(hù)理及生命體征的監(jiān)測(cè)，均需既考慮患者的實(shí)際年齡又要顧及患者的心理年齡，與其溝通時(shí)盡量用對(duì)待兒童的方式，如用實(shí)物誘哄[5]。護(hù)士通過(guò)耐心溝通，消除患者的陌生感，在患者認(rèn)真配合后贈(zèng)送糖果或小發(fā)飾等小禮物，獲得患者的好感。根據(jù)患者家庭情感支持系統(tǒng)，患者最依賴其母親，圍手術(shù)期患者由母親全程陪護(hù)。鼓勵(lì)患者家屬做好患者的安撫工作。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 向患者及家屬告知術(shù)前配合方法及注意事項(xiàng)，告知患者禁食禁飲時(shí)間，指導(dǎo)床上排便練習(xí)、自主咳嗽訓(xùn)練和體位訓(xùn)練。本例患者智力低下，術(shù)前宣教主要針對(duì)家屬，由家屬做好監(jiān)督和協(xié)助訓(xùn)練。床上排便訓(xùn)練：告知患者家屬床上便器的使用方法，放置的位置及患者臀部保護(hù)，并且給予試用練習(xí)。自主咳嗽的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者坐位或站立位，身體微微向前傾，緩慢深呼吸幾次，最后深吸一口氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲，用手按壓腹部，咳嗽結(jié)束，縮唇將余氣盡量呼出。體位訓(xùn)練：術(shù)前每天指導(dǎo)床上翻身2次，幫助患者掌握翻身的角度、體位、節(jié)力原則及翻身時(shí)上下肢擺放的位置[6]。

2.1.3 安全護(hù)理 由于患者智力低下，因此，術(shù)前做好防跌及防走失宣教。入院時(shí)簽署24 h陪護(hù)告知書，禁止患者單獨(dú)外出，教會(huì)患者記住本病區(qū)的地址，確?；颊叽骱糜胁“感畔⒌氖滞髱?，前后樓梯門禁關(guān)閉，臥床時(shí)雙側(cè)床欄保護(hù)，病床兩側(cè)及床頭安置帶棉套的護(hù)欄，給予口服藥時(shí)確保服藥到口。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 切口及引流管護(hù)理 本例患者返回病房時(shí)，頭部切口有陳舊性滲血，切口敷料包扎固定妥，切口留有引流管。密切觀察切口敷料情況，待患者全麻清醒后予床頭抬高30°，協(xié)助左側(cè)臥位，以利于切口引流，同時(shí)妥善固定切口引流管。將切口引流管負(fù)壓球的固定夾夾在患者的枕頭上緣，切口引流管的負(fù)壓球置于枕頭上方，遠(yuǎn)離床沿；翻身時(shí)，至少兩人配合，由護(hù)士妥善保護(hù)好引流管，家屬配合翻身，避免管道折疊、受壓，脫落；觀察引流液的量、顏色和性狀。本例患者于術(shù)后2 d拔除切口引流管，共引出約1 000 ml血性液。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 休克的救護(hù) 本例患者語(yǔ)言表達(dá)能力較差，有時(shí)不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受，因此，術(shù)后每小時(shí)(發(fā)生休克后每30 min)觀察患者意識(shí)、瞳孔、肌力、生命體征的變化。該患者基礎(chǔ)血壓低，術(shù)前血壓95～104/62～74 mmHg，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征及患者意識(shí)變化，術(shù)后15 h時(shí)患者意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，雙側(cè)瞳孔圓、直徑3 mm、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予復(fù)方氯化鈉500 ml快速靜脈滴注，25 min后患者血壓繼續(xù)下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內(nèi)出血，并急查血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)及C反應(yīng)蛋白，考慮為低血容量休克。立即予氯化鈉注射液500 ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml快速靜脈滴注擴(kuò)容， 0.3%預(yù)配氯化鉀注射液(0.9%氯化鈉溶液+1.5 g氯化鉀)500 ml靜脈滴注補(bǔ)鉀。去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml以2 ml/h微泵靜脈推注，3 h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2.2 感染的預(yù)防和控制 本例患者術(shù)后2 d體溫高達(dá)39.2℃，術(shù)后1周長(zhǎng)期發(fā)熱，體溫波動(dòng)于39℃左右，血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌感染，使用萬(wàn)古霉素預(yù)防性治療，患者體溫39℃以下時(shí)給予冰袋冷敷，39℃以上時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫，在患者出汗后，給予溫水擦浴，及時(shí)更換衣褲，增加患者舒適度。進(jìn)行管道護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每2 h協(xié)助翻身扣背，預(yù)防肺部感染。

2.2.2.3 下肢深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防 早期活動(dòng)方案能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預(yù)防術(shù)后患者下肢DVT的形成[7]。本例患者因惡心、嘔吐、頭暈不愿下床，癥狀緩解后仍不愿下床，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，為患者制定逐步下床計(jì)劃，手術(shù)當(dāng)天即開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行下肢及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肌肉的按摩及翻身等床上活動(dòng)，直至能自行下床。經(jīng)積極有效的預(yù)防，患者未發(fā)生DVT。

2.2.2.4 壓瘡的預(yù)防 本例患者BMI 14.95，身體瘦弱，術(shù)后有暫時(shí)的神經(jīng)功能障礙，四肢肌力差，主動(dòng)活動(dòng)少，易發(fā)生壓瘡。因此，保持床面平整干燥，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，受壓部位墊水墊，防止壓傷。本例患者住院期間皮膚保護(hù)良好，未發(fā)生壓瘡。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 本例患者BMI偏低，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。術(shù)后少量進(jìn)食期間予脂肪乳氨基酸(18)注射液、復(fù)方氨基酸注射液等靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療?；颊咝g(shù)后3 d內(nèi)平均每天嘔吐1～2次，進(jìn)食后就嘔吐，只能進(jìn)少量水，對(duì)進(jìn)食比較抗拒。向患者家屬解釋惡心、嘔吐的原因，在嘔吐間歇期給予口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者飲用酸梅汁、檸檬汁等，清除口腔異味，緩解惡心。和家屬一起鼓勵(lì)患者進(jìn)食，讓患者最喜歡與之比較的妹妹一起比賽進(jìn)食，適當(dāng)輔以語(yǔ)言夸贊，讓患者嘗試進(jìn)食，克服對(duì)進(jìn)食的恐懼?；颊咝g(shù)后4 d開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，告知患者及家屬飲食以清淡易消化的高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物為主，溫?zé)徇m中，避免進(jìn)食太甜、太油膩和辛辣食物，禁止進(jìn)食刺激性食物，以免誘發(fā)癲癇癥狀的發(fā)作。

2.4 康復(fù)指導(dǎo) 大腦半球切除術(shù)后患者應(yīng)盡早開(kāi)始功能鍛煉和語(yǔ)言功能的練習(xí)[8]。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)床上移動(dòng)以及床上翻身訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肌肉按摩1次，持續(xù)30 min；術(shù)后1 d起被動(dòng)運(yùn)動(dòng)30 min，每天3次，抬高床頭30°，半臥位30 min，每天2次；術(shù)后2 d指導(dǎo)床上坐起1 h，每天2次；術(shù)后4 d指導(dǎo)坐于床沿，雙腿下垂1 h，每天2次；術(shù)后6 d，在攙扶下床邊站立15 min，每天3次；術(shù)后8 d，患者肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，能在家屬攙扶下下床如廁。告知家屬每次下床前避免突然改變體位，循序漸進(jìn)，遵循改變體位“三部曲”，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走。出院前護(hù)士教會(huì)患者家屬按摩的手法和按摩的作用，并制定鍛煉目標(biāo)，循序漸進(jìn)練習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化。

2.5 出院指導(dǎo)與隨訪 患者雖然已成功切除癲癇灶，徹底去除了大腦異常放電源，但是服用抗癲癇藥物仍是該患者控制癲癇癥狀發(fā)生的主要治療方法[9]。因此，向患者強(qiáng)調(diào)出院后按時(shí)、按量服用抗癲癇的藥物，不能自行停藥或驟停驟換，停用或減藥需由醫(yī)生指導(dǎo)，需在癲癇發(fā)作消除和腦電圖好轉(zhuǎn)的情況下才能實(shí)施。指導(dǎo)患者出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。指導(dǎo)患者家屬在家可用記日記的形式記錄每日的發(fā)作次數(shù)和發(fā)作表現(xiàn)，為復(fù)診時(shí)醫(yī)生調(diào)整藥物提供依據(jù)。出院后1個(gè)月隨訪患者身體恢復(fù)良好，能堅(jiān)持肢體功能鍛煉，肌力恢復(fù)至術(shù)前水平，能自行下地行走。6個(gè)月隨訪患者癲癇發(fā)作次數(shù)較術(shù)前明顯減少，步態(tài)穩(wěn)健，能自行穿衣，自行使用筷子吃飯，在家屬協(xié)助下完成個(gè)人清潔、如廁等，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分75分，生活能部分自理。

3 小 結(jié)

對(duì)于本例智力低下的頑固性癲癇行大腦半球切除患者的護(hù)理，護(hù)士除了要掌握癲癇的相關(guān)理論知識(shí)和操作技能外，還需要有敏銳的觀察能力和相當(dāng)?shù)募?xì)心和耐心，熟練的搶救技能，術(shù)前做好圍手術(shù)期的宣教，給予患者個(gè)性化的心理護(hù)理和安全護(hù)理;術(shù)后做好切口和引流管的護(hù)理，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做好休克、感染等并發(fā)癥的護(hù)理；術(shù)后早期開(kāi)展肢體的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，給予康復(fù)訓(xùn)練和早期下床訓(xùn)練，對(duì)患者肌力和肢體功能的恢復(fù)極為有利，促進(jìn)患者康復(fù)。

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魯涓涓(1988-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-08

俞群，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0906-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.034