魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310000)

頑固性癲癇伴智力低下患者行大腦半球切除術1例的護理

魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結1例頑固性癲癇伴智力低下的患者行大腦半球切除術的圍手術期護理。護理重點為術前給予圍手術期宣教及心理護理，術后做好切口和引流管的護理，密切觀察病情，積極預防并處理并發(fā)癥，恢復期給予個性化的康復訓練，做好營養(yǎng)支持及出院指導。經過治療與護理，患者術后18 d順利出院，隨訪6個月恢復良好，日常生活活動能力由術前的65分提升到75分。

癲癇；智力低下；大腦半球切除術；護理

癲癇是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，經過規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%患者可以控制癲癇發(fā)作，但仍有20%～30%患者為頑固性癲癇，需要外科手術治療[1]。頑固性癲癇患者因為頻繁的癲癇發(fā)作可以引起嚴重的低氧性腦損害，加之長期應用抗癲癇藥，可導致患者智力、認知和行為等方面的改變。研究表明，頑固性癲癇存在智力缺陷的患者占51.4%，比例顯著高于正常人群[2]。隨著醫(yī)療技術水平的提高，人們對癲癇手術治療有了進一步的認知和渴望，對于頑固性癲癇和彌漫性單側半球病變的患者，大腦半球切除術是一種被廣泛接受和成功治療的選擇[3-4]。2015年9月本院癲癇中心對1例智力低下的頑固性癲癇患者行大腦半球切除術，術后患者病情好轉，康復出院?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，23歲，因“反復發(fā)作性抽搐20年”于2015年9月7日入院?；颊咴诜帽酵子⑩c片、氯硝西泮片、丙戊酸鈉緩釋片等抗癲癇藥物期間，仍每日癲癇發(fā)作幾次到幾十次不等，表現為發(fā)作性四肢抽搐，不能站立。入院時意識清，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應靈敏，四肢肌力V級，BMI 14.95，屬于偏瘦。韋氏成人智力測驗測得智商67分，屬于智力輕度低下。日常生活活動能力評分65分。頭顱MRI顯示右側顳葉和枕葉軟化。視頻腦電圖顯示高度異常。全腦PET/CT顯像示：右側大腦皮質萎縮，葡萄糖代謝明顯減低(顳枕為主)；頸內動脈阿米妥鈉試驗(WADA試驗)示：右利手，致癇區(qū)位于右側大腦半球，患者語言功能位于左側大腦半球，右側上肢的運動功能由左側大腦支配，但右側大腦半球參與其功能代償。9月11日全麻下行“右側大腦半球切除術”。手術過程順利，術后返回病房時，患者意識清，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，四肢肌力II級。血壓101/62 mmHg，心率120次/min，呼吸20次/min，SpO2100%，體溫37.5℃，頭部切口引流管引出血性液約20 ml，4 h后切口引出血性引流液約400 ml，報告醫(yī)生，考慮正常引流。11 h后患者意識轉模糊，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，保持患者呼吸道通暢，建立兩條靜脈通路，復方氯化鈉500 ml 快速靜脈滴注。25 min后患者血壓繼續(xù)下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內出血，查血紅蛋白92 g/L，白細胞18.3×109/L，氧分壓170.0 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，鉀3.2 mmol/L，鈉131 mmol/L，C反應蛋白61 mg/L。診斷為低血容量休克。經過3 h的擴容升壓及靜脈補鉀、補鈉等對癥治療，患者意識轉清醒，生命體征平穩(wěn)。術后1 d左側上下肢肌力II級，右側上下肢肌力III級。術后2 d，患者體溫39℃左右，予注射用鹽酸萬古霉素抗感染治療，12 d后體溫恢復正常。術后按術前用量繼續(xù)服用抗癲癇藥物治療，無癲癇發(fā)作，9月28日順利出院。隨訪6個月患者恢復良好，能自行下地行走，步態(tài)穩(wěn)健。出院后癲癇發(fā)作次數較術前明顯減少，每日發(fā)作0～3次，日常生活活動能力評分75分，生活能部分自理。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本例患者智力輕度低下，癲癇病史長，發(fā)作頻繁，藥物控制下每天仍有癲癇發(fā)作幾次到幾十次不等。頻繁的發(fā)作使患者與人群接觸較少，且患者從未上過學，對周圍環(huán)境的變化和身體的不適較敏感，容易產生焦慮和恐懼。由于患者智力低下，心理年齡僅為8～9歲，日常飲食、睡眠、生活護理及生命體征的監(jiān)測，均需既考慮患者的實際年齡又要顧及患者的心理年齡，與其溝通時盡量用對待兒童的方式，如用實物誘哄[5]。護士通過耐心溝通，消除患者的陌生感，在患者認真配合后贈送糖果或小發(fā)飾等小禮物，獲得患者的好感。根據患者家庭情感支持系統(tǒng)，患者最依賴其母親，圍手術期患者由母親全程陪護。鼓勵患者家屬做好患者的安撫工作。

2.1.2 術前訓練 向患者及家屬告知術前配合方法及注意事項，告知患者禁食禁飲時間，指導床上排便練習、自主咳嗽訓練和體位訓練。本例患者智力低下，術前宣教主要針對家屬，由家屬做好監(jiān)督和協(xié)助訓練。床上排便訓練：告知患者家屬床上便器的使用方法，放置的位置及患者臀部保護，并且給予試用練習。自主咳嗽的訓練：指導患者坐位或站立位，身體微微向前傾，緩慢深呼吸幾次，最后深吸一口氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲，用手按壓腹部，咳嗽結束，縮唇將余氣盡量呼出。體位訓練：術前每天指導床上翻身2次，幫助患者掌握翻身的角度、體位、節(jié)力原則及翻身時上下肢擺放的位置[6]。

2.1.3 安全護理 由于患者智力低下，因此，術前做好防跌及防走失宣教。入院時簽署24 h陪護告知書，禁止患者單獨外出，教會患者記住本病區(qū)的地址，確保患者戴好有病案信息的手腕帶，前后樓梯門禁關閉，臥床時雙側床欄保護，病床兩側及床頭安置帶棉套的護欄，給予口服藥時確保服藥到口。

2.2 術后護理

2.2.1 切口及引流管護理 本例患者返回病房時，頭部切口有陳舊性滲血，切口敷料包扎固定妥，切口留有引流管。密切觀察切口敷料情況，待患者全麻清醒后予床頭抬高30°，協(xié)助左側臥位，以利于切口引流，同時妥善固定切口引流管。將切口引流管負壓球的固定夾夾在患者的枕頭上緣，切口引流管的負壓球置于枕頭上方，遠離床沿；翻身時，至少兩人配合，由護士妥善保護好引流管，家屬配合翻身，避免管道折疊、受壓，脫落；觀察引流液的量、顏色和性狀。本例患者于術后2 d拔除切口引流管，共引出約1 000 ml血性液。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 休克的救護 本例患者語言表達能力較差，有時不能準確表達自己的感受，因此，術后每小時(發(fā)生休克后每30 min)觀察患者意識、瞳孔、肌力、生命體征的變化。該患者基礎血壓低，術前血壓95～104/62～74 mmHg，術后密切監(jiān)測生命體征及患者意識變化，術后15 h時患者意識轉模糊，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予復方氯化鈉500 ml快速靜脈滴注，25 min后患者血壓繼續(xù)下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內出血，并急查血氣分析、血常規(guī)、電解質及C反應蛋白，考慮為低血容量休克。立即予氯化鈉注射液500 ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml快速靜脈滴注擴容， 0.3%預配氯化鉀注射液(0.9%氯化鈉溶液+1.5 g氯化鉀)500 ml靜脈滴注補鉀。去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml以2 ml/h微泵靜脈推注，3 h后患者意識轉清醒，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2.2 感染的預防和控制 本例患者術后2 d體溫高達39.2℃，術后1周長期發(fā)熱，體溫波動于39℃左右，血培養(yǎng)未見細菌感染，使用萬古霉素預防性治療，患者體溫39℃以下時給予冰袋冷敷，39℃以上時遵醫(yī)囑使用藥物降溫，在患者出汗后，給予溫水擦浴，及時更換衣褲，增加患者舒適度。進行管道護理時嚴格無菌操作。每2 h協(xié)助翻身扣背，預防肺部感染。

2.2.2.3 下肢深靜脈血栓(DVT)的預防 早期活動方案能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預防術后患者下肢DVT的形成[7]。本例患者因惡心、嘔吐、頭暈不愿下床，癥狀緩解后仍不愿下床，鼓勵患者早期功能鍛煉，為患者制定逐步下床計劃，手術當天即開始協(xié)助患者進行下肢及關節(jié)的被動運動，進行肌肉的按摩及翻身等床上活動，直至能自行下床。經積極有效的預防，患者未發(fā)生DVT。

2.2.2.4 壓瘡的預防 本例患者BMI 14.95，身體瘦弱，術后有暫時的神經功能障礙，四肢肌力差，主動活動少，易發(fā)生壓瘡。因此，保持床面平整干燥，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，受壓部位墊水墊，防止壓傷。本例患者住院期間皮膚保護良好，未發(fā)生壓瘡。

2.3 營養(yǎng)支持 本例患者BMI偏低，營養(yǎng)科會診，制定個性化營養(yǎng)支持方案。術后少量進食期間予脂肪乳氨基酸(18)注射液、復方氨基酸注射液等靜脈高營養(yǎng)治療?；颊咝g后3 d內平均每天嘔吐1～2次，進食后就嘔吐，只能進少量水，對進食比較抗拒。向患者家屬解釋惡心、嘔吐的原因，在嘔吐間歇期給予口腔護理，指導患者飲用酸梅汁、檸檬汁等，清除口腔異味，緩解惡心。和家屬一起鼓勵患者進食，讓患者最喜歡與之比較的妹妹一起比賽進食，適當輔以語言夸贊，讓患者嘗試進食，克服對進食的恐懼。患者術后4 d開始進食流質飲食，告知患者及家屬飲食以清淡易消化的高營養(yǎng)、高維生素食物為主，溫熱適中，避免進食太甜、太油膩和辛辣食物，禁止進食刺激性食物，以免誘發(fā)癲癇癥狀的發(fā)作。

2.4 康復指導 大腦半球切除術后患者應盡早開始功能鍛煉和語言功能的練習[8]。術后當天指導床上移動以及床上翻身訓練，協(xié)助患者進行肢體及關節(jié)的被動運動，進行肌肉按摩1次，持續(xù)30 min；術后1 d起被動運動30 min，每天3次，抬高床頭30°，半臥位30 min，每天2次；術后2 d指導床上坐起1 h，每天2次；術后4 d指導坐于床沿，雙腿下垂1 h，每天2次；術后6 d，在攙扶下床邊站立15 min，每天3次；術后8 d，患者肌力恢復至Ⅳ級，能在家屬攙扶下下床如廁。告知家屬每次下床前避免突然改變體位，循序漸進，遵循改變體位“三部曲”，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走。出院前護士教會患者家屬按摩的手法和按摩的作用，并制定鍛煉目標，循序漸進練習，反復強化。

2.5 出院指導與隨訪 患者雖然已成功切除癲癇灶，徹底去除了大腦異常放電源，但是服用抗癲癇藥物仍是該患者控制癲癇癥狀發(fā)生的主要治療方法[9]。因此，向患者強調出院后按時、按量服用抗癲癇的藥物，不能自行停藥或驟停驟換，停用或減藥需由醫(yī)生指導，需在癲癇發(fā)作消除和腦電圖好轉的情況下才能實施。指導患者出院后加強營養(yǎng)，注意休息，預防感冒，定期復查。指導患者家屬在家可用記日記的形式記錄每日的發(fā)作次數和發(fā)作表現，為復診時醫(yī)生調整藥物提供依據。出院后1個月隨訪患者身體恢復良好，能堅持肢體功能鍛煉，肌力恢復至術前水平，能自行下地行走。6個月隨訪患者癲癇發(fā)作次數較術前明顯減少，步態(tài)穩(wěn)健，能自行穿衣，自行使用筷子吃飯，在家屬協(xié)助下完成個人清潔、如廁等，日常生活活動能力評分75分，生活能部分自理。

3 小 結

對于本例智力低下的頑固性癲癇行大腦半球切除患者的護理，護士除了要掌握癲癇的相關理論知識和操作技能外，還需要有敏銳的觀察能力和相當的細心和耐心，熟練的搶救技能，術前做好圍手術期的宣教，給予患者個性化的心理護理和安全護理;術后做好切口和引流管的護理，密切觀察病情，及時發(fā)現并做好休克、感染等并發(fā)癥的護理；術后早期開展肢體的主動和被動功能鍛煉，給予康復訓練和早期下床訓練，對患者肌力和肢體功能的恢復極為有利，促進患者康復。

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[4] Marras CE,Granata T,Franzini A,et al.Hemispherotomy and functional hemispherectomy:indications and outcome[J].Epilepsy research,2010,89(1):104-112.

[5] 劉玲玲,呂曉燕.1例智力低下患者子宮內膜癌術后伴發(fā)精神分裂癥的護理[J].中國現代藥物應用,2010,4(19):186-187.

[6] 李文蓮,金衛(wèi)紅.術前訓練對經尿道前列腺電切術患者的影響[J].上海護理,2011,11(3):49-51.

[7] 李春霞,謝春雷,李愛文,等.早期活動對預防腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護理雜志,2011,46(1):37-38.

[8] Liang S,Zhang G,Li Y,et al.Hemispherectomy in adults patients with severe unilateral epilepsy and hemiplegia[J].Epilepsy Research,2013(106):257-263.

[9] 洪震.抗癲癇藥物應用專家共識[J].中華神經科雜志,2011,44(1):56-65.

魯涓涓(1988-)，女，本科，護師.

2016-12-08

俞群，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0906-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.034