張光芳

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

心臟康復(fù)路徑教育對非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療患者近期預(yù)后的影響

張光芳

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

目的 探討非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)介入治療患者進(jìn)行心臟康復(fù)路徑教育后近期預(yù)后的變化。方法 選取首次接受介入治療的NSTE-ACS患者98例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各49例。對照組接受常規(guī)健康教育；觀察組在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照康復(fù)路徑表給予心臟康復(fù)教育。治療1年后比較兩組超聲心動圖檢查指標(biāo)、6 min步行距離、冠心病危險(xiǎn)因素控制情況、因冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥再次住院率。結(jié)果 兩組超聲心動圖檢查左心室舒張末內(nèi)徑、心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組6 min步行距離試驗(yàn)心臟功能達(dá)到正常者增多，冠心病危險(xiǎn)因素減少(P均<0.05)；觀察組介入治療后1年內(nèi)因冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥再次住院率較對照組降低(P<0.05)。結(jié)論 心臟康復(fù)路徑教育能普及NSTE-ACS介入治療患者的心臟康復(fù)知識，減少冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而改善臨床預(yù)后。

冠狀動脈疾??；急性冠狀動脈綜合征，非ST段抬高型；介入治療；心臟康復(fù)路徑教育；危險(xiǎn)因素

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，為臨床上最常見的冠心病類型，患者并發(fā)癥多、病死率高。NSTE-ACS患者行冠脈介入治療能迅速恢復(fù)冠狀動脈的血液循環(huán)，恢復(fù)心肌供血，明顯緩解患者癥狀。但是，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血栓形成等因素，術(shù)后仍有發(fā)生再狹窄的可能。近年來，我院對NSTE-ACS冠脈介入治療患者實(shí)施術(shù)后心臟康復(fù)路徑教育取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014 年6～ 12月本院收治擇期行介入治療NSTE-ACS患者98例，男63例、女35例，年齡55～68(60.3±3.5)歲；均符合國際心臟病學(xué)會關(guān)于NSTE-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院時(shí)均伴有胸悶、憋氣以及心前區(qū)壓榨樣、刀絞樣疼痛癥狀。心電圖示ST段正常36例，ST段壓低(>1.2 mV)44例，T波倒置18例；超聲心動圖檢查均見左室節(jié)段性動度減弱；心臟損傷標(biāo)志物檢查顯示肌鈣蛋白T、CK明顯升高。入選標(biāo)準(zhǔn)：按紐約心臟病學(xué)會心功能評級為Ⅰ～Ⅲ級；收縮壓>90 mmHg，心率>50次/min；不伴有嚴(yán)重心衰、中風(fēng)、惡性腫瘤或尿毒癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；臨床狀況危重不允許進(jìn)行教育或調(diào)查者，如嚴(yán)重心功能不全、氣管插管患者；存在交流障礙者，如有嚴(yán)重聽力下降、語言表達(dá)障礙和認(rèn)知障礙；拒絕參加本研究患者。98例按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各49例，兩組年齡、性別、文化程度、臨床癥狀體征等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 心臟康復(fù)路徑教育及其實(shí)施方法 兩組介入術(shù)后均常規(guī)給予藥物治療及常規(guī)健康教育，包括抗血小板聚集、抗凝、控制心率、穩(wěn)定斑塊等等。觀察組在此基礎(chǔ)上按照康復(fù)路徑表對患者進(jìn)行心臟康復(fù)知識專業(yè)教育，出院后電話隨訪及患者門診復(fù)查時(shí)告知其相關(guān)注意事項(xiàng)?？祻?fù)路徑教育具體包括如下內(nèi)容：①入院至手術(shù)前，告知患者住院注意事項(xiàng)以及醫(yī)院規(guī)范制度，觀察患者生命體征，介紹與疾病相關(guān)的知識、治療藥物及用法。介入治療術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者手術(shù)具體方式、過程、目的以及術(shù)中注意事項(xiàng)，并提前告知術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者提前做好心理準(zhǔn)備。②術(shù)后住院期間，對患者進(jìn)行早期康復(fù)教育，講解術(shù)后注意事項(xiàng)并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，使其對心臟康復(fù)方面的知識有所了解；根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會制訂的介入康復(fù)程序制定運(yùn)動處方[2]，向患者介紹運(yùn)動鍛煉相關(guān)知識；指導(dǎo)患者填寫用藥、飲食、檢查等各類項(xiàng)目的具體內(nèi)容及時(shí)間，使患者出院后仍能按照計(jì)劃進(jìn)行鍛煉及用藥。③出院日至出院后1個(gè)月，給予患者必要的出院指導(dǎo)，叮囑患者出院后的注意事項(xiàng)以及定期到院接受復(fù)診時(shí)間，并對康復(fù)教育的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評估；對評估結(jié)果不理想的相關(guān)內(nèi)容作出調(diào)整，制定個(gè)性化、有針對性的心臟康復(fù)方案，保證患者出院后1個(gè)月內(nèi)能積極堅(jiān)持心臟康復(fù)的治療計(jì)劃；④出院后1個(gè)月至1年，通過電話隨訪了解患者病情、健康狀況，并及時(shí)通知患者復(fù)診；通過持續(xù)性地參與患者術(shù)后鍛煉、用藥、控制冠心病危險(xiǎn)因素等過程，保證患者能夠長期堅(jiān)持心臟康復(fù)，提高術(shù)后冠心病二級預(yù)防能力[3，4]。

1.3 預(yù)后評價(jià) 出院后1年，采用超聲心動圖檢查兩組心臟功能情況，包括左心室舒張末內(nèi)徑、心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力?；颊叱曅膭訄D檢查由同一醫(yī)師在同一機(jī)器上進(jìn)行，以減少主觀與客觀誤差。采用6 min步行距離試驗(yàn)評價(jià)患者心臟功能。6 min步行距離劃為4個(gè)等級，1 級<300 m，2 級為300～<375 m，3 級為375～450 m，4級>450 m。級別越低表示心臟功能越差，達(dá)到3級或4級者說明心臟功能接近或已達(dá)到正常。同時(shí)記錄兩組患者出院1年內(nèi)因冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥再次入院情況、出院后1年冠心病危險(xiǎn)因素控制情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動圖檢查情況 兩組左心室舒張末內(nèi)徑、心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。 見表1。

表1 兩組超聲心動圖檢查情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組冠心病危險(xiǎn)因素控制情況 出院后1年，冠心病危險(xiǎn)因素如吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等控制情況觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病危險(xiǎn)因素比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組6 min步行距離試驗(yàn)及再次住院率 觀察組6 min步行距離試驗(yàn)1 級1例(占1.70%)，2 級5例(占10.20%)，3 級7例(占14.29%)，4 級36例(占73.47%)；對照組6 min步行距離試驗(yàn)1 級5例(占10.20%)，2 級12例(占24.49%)，3 級13例(占26.53%)，4 級29例(占59.18%)。兩組比較，6 min步行距離試驗(yàn)4 級構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組因冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥1年內(nèi)再次入院5例(再次住院率10.20%)，對照組12例(再次住院率24.49%)，兩組再次住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，介入治療已經(jīng)成為冠心病治療的一個(gè)重要手段，因此冠心病的康復(fù)治療也從傳統(tǒng)的心肌梗死后康復(fù)發(fā)展到冠心病介入治療后的康復(fù)[5～7]。本文觀察組實(shí)施心臟康復(fù)路徑教育，從入院至出院后1年全程對患者進(jìn)行心臟康復(fù)指導(dǎo)與隨訪，并根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果出院后1年其心功能較對照組增強(qiáng)，冠心病危險(xiǎn)因素如吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等控制情況優(yōu)于對照組。觀察組飲食健康合理、康復(fù)運(yùn)動安全規(guī)律、服藥依從性良好、能定期復(fù)診，因冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥1年內(nèi)再次住院率較對照組降低。

臨床研究顯示，在積極的藥物治療基礎(chǔ)上，NSTE-ACS患者選擇早期介入治療可顯著降低主要心臟不良事件的發(fā)生率[8]，然而部分介入治療患者術(shù)后仍可發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。介入治療術(shù)后再狹窄的形成及其影響因素有多種，包括血管內(nèi)皮損傷、血栓形成、內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖、遷移等[9]非可控性因素以及高血壓、吸煙、生活不規(guī)律、服藥依從性差等可控因素。研究發(fā)現(xiàn)，住院期間即使醫(yī)護(hù)人員反復(fù)叮囑患者注意以上可控因素，但出院后患者對醫(yī)囑的依從性僅達(dá)86%，吸煙、血壓控制不良、生活不規(guī)律、服藥依從性差等因素導(dǎo)致的再次入院率高達(dá)7%。術(shù)后康復(fù)臨床路徑教育通過對NSTE-ACS患者介入治療術(shù)后再狹窄發(fā)生的可控因素進(jìn)行干預(yù)，控制患者術(shù)后康復(fù)過程中介入治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低支架內(nèi)再狹窄率[10～13]。

本文心臟康復(fù)路徑教育按照康復(fù)路徑表，入院至手術(shù)前向患者介紹與疾病相關(guān)的知識、治療藥物，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；術(shù)后住院期間根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會制訂的介入康復(fù)程序制定運(yùn)動處方，向患者介紹運(yùn)動鍛煉相關(guān)知識；出院日至出院后1個(gè)月給予患者必要的出院指導(dǎo)，并對康復(fù)教育的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整不理想的相關(guān)內(nèi)容，制定個(gè)性化、有針對性的心臟康復(fù)方案；出院后1個(gè)月至1年，電話隨訪了解患者病情、健康狀況，并及時(shí)通知患者復(fù)診，積極參與患者術(shù)后鍛煉、用藥、控制冠心病危險(xiǎn)因素等諸多環(huán)節(jié)，提高患者術(shù)后冠心病二級預(yù)防能力，減少介入治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生，改善心血管功能，提高其運(yùn)動能力及生存質(zhì)量，使患者預(yù)后顯著改善。心臟康復(fù)路徑教育的長期目標(biāo)是通過醫(yī)學(xué)治療和生活方式的改善，進(jìn)一步提高患者對心血管危險(xiǎn)因素的控制，改變冠狀動脈疾病的自然病程，最終降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，減少猝死和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)程。

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