錢慕周,陳澄,賈蔚,葛曉燕,劉唯薇,康愛萍,張翼翔

(1南通市第四人民醫(yī)院，江蘇南通226005；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)

輔酶Q10聯(lián)合貝那普利對血液透析患者心室重構(gòu)的干預(yù)作用

錢慕周1,陳澄1,賈蔚1,葛曉燕1,劉唯薇1,康愛萍1,張翼翔2

(1南通市第四人民醫(yī)院，江蘇南通226005；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)

目的 探討輔酶Q10(CoQ10)聯(lián)合貝那普利對維持性血液透析慢性腎病(MHD)患者心室重構(gòu)的療效及作用機制。方法 選擇MHD心室重構(gòu)患者60例，隨機分為A1組30例(聯(lián)合服用CoQ10、貝那普利)與A2組30例 (單獨服用貝那普利)；觀察治療后6個月兩組患者心室重構(gòu)臨床療效及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、甲狀旁腺素(PTH)、血肌酐(Cr) 等生化指標(biāo)的變化；使用超聲心動圖檢測兩組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張末期室間隔厚度(LVST)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)等心臟參數(shù)，計算左室心肌重量指數(shù)(LVMI)。結(jié)果 A1、A2組心室重構(gòu)的治愈率分別為60.0%和10.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.237，P<0.05)。 A1組治療前后LVDd、LVST、LVPWT、LVM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。治療后A1組LVDd、LVST、LVPWT、LVMI小于A2組(P均<0.05)，血清hs-CRP、TNF-α水平低于A2組(P均<0.05)；血清hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr水平；與LVMI呈正相關(guān)(b′分別為0.183、0.134、0.087、0.042，P均<0.05)，且hs-CRP、TNF-α對LVMI影響最大。結(jié)論 CoQ10聯(lián)合貝那普利治療 MHD患者心室重構(gòu)安全有效，其機制可能與降低血清hs-CRP、TNF-α等微炎癥因子水平有關(guān)。

腎臟疾?。痪S持性血液透析；心室重構(gòu)；微炎癥狀態(tài)；輔酶Q10；貝那普利

研究顯示，合并心血管疾病的慢性腎病(MHD)患者的病死率是普通患者的10～30倍，占MHD患者死因的45%～60%[1]；其中以左心室肥厚和擴大即心室重構(gòu)最為常見。MHD患者由于透析不充分致容量超負(fù)荷、毒素未徹底清除、長期高血壓、甲狀旁腺激素(PTH)水平升高等原因，易引起心室肥厚和心室擴大，最終易導(dǎo)致心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重影響著MHD患者的生活質(zhì)量和生存率。為此，本文對輔酶Q10 (CoQ10)聯(lián)合貝那普利對MHD患者心室重構(gòu)的療效及其作用機理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年6月在南通市第四人民醫(yī)院規(guī)律透析≥3個月、病情穩(wěn)定、經(jīng)彩色多普勒超聲確診存在心室重構(gòu)的MHD患者60例 (均已簽定知情同意書)，其中男34例、女26例，年齡(34.5±9.5)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，多囊腎4例，梗阻性腎病1例。將60例患者隨機分為A1組和A2組各30例，兩組患者的性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)性疾病以及血糖、血壓、血脂水平等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。以上研究對象均排除:①研究前1個月和研究期間進(jìn)行血液灌流和血液透析濾過治療；②研究前1個月曾口服其他ACEI、ARB類藥物； ③全身或局部嚴(yán)重感染；④惡性腫瘤；⑤吸煙、酗酒；⑥長時間大劑量使用糖皮質(zhì)激素；⑦血壓控制不平穩(wěn)。

1.2 治療及相關(guān)指標(biāo)觀察 A1組服用CoQ10 60 mg/d，貝那普利20 mg/d；A2組僅服用貝那普利，劑量同A1組；療程均為6個月。治療后觀察兩組心室重構(gòu)改善情況及藥物不良反應(yīng)。治療前后彩色多普勒超聲診斷儀測定患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張末期室間隔厚度(LVST)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)；電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清PTH；普通生化儀測定血肌酐(Ccr) ；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

1.3 心室重構(gòu)診斷 根據(jù)Devereux校正公式計算左室心肌質(zhì)量(LVM)，LVM(g)=0.8×[1.04×(LVDd+LVST+LVPWT)3-LVDd3]+0.6；進(jìn)一步計算左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積，以LVMI男性>125 g/m2，女性>110 g/m2診斷為左心室肥厚，即心室重構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及不良反應(yīng) 治療6個月，A1組心室重構(gòu)治愈18例(60.0%)，A2組心室重構(gòu)治愈3例(10.0%)，兩組心室重構(gòu)治愈率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.237，P<0.05)。A1組患者出現(xiàn)胃腸道不適和皮疹各1例，A2組患者出現(xiàn)高鉀和粒細(xì)胞減少各1例，經(jīng)對癥治療后上述癥狀均緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后超聲心動圖參數(shù)比較 A1組治療前后LVDd、LVST、LVPWT、LVM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。治療后A1組LVDd、LVST、LVPWT、LVMI均小于A2組(P均<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動圖參數(shù)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與A2組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)變化 A1組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。A1組治療后血清hsCRP、TNF-α水平低于A2組(P均<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與A2組治療后比較，bP<0.05。

2.4 LVMI相關(guān)因素多元線性回歸分析 以血清hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr為自變量,LVMI值為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr與LVMI值呈正相關(guān)(b′分別為0.183、0.134、0.087、0.042，P均 <0.05)，對LVMI值影響因素大小的順序分別為hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的MHD患者均存在不同程度、不同類型的心室重構(gòu)并發(fā)癥[4]。MHD患者的容量負(fù)荷增多、代謝性酸中毒、貧血、尿毒癥毒素及透析等相關(guān)因素均是微炎癥狀態(tài)的主要危險因素[5]。Razeghi等[6]認(rèn)為hs-CRP、TNF-α等分子毒素在體內(nèi)的長期蓄積致使MHD患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，而微炎癥狀態(tài)是MHD患者發(fā)生心室重構(gòu)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Park等[7]證實，MHD患者LVMI與hs-CRP水平呈正相關(guān)。由此可見，MHD患者微炎癥狀態(tài)與心室重構(gòu)有著密切的關(guān)系，可能是誘發(fā)MHD患者發(fā)生心室重構(gòu)的又一重要機制。

貝那普利作為ACEI是目前高血壓防治指南推薦的抗高血壓一線用藥，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，能有效控制血壓，并且具有逆轉(zhuǎn)心室肥厚、防止心室腔擴大、改善心室重構(gòu)的作用[8]。CoQ10是人體內(nèi)存在的一種輔酶，具有正性肌力、清除體內(nèi)自由基等作用，是治療心血管疾病的重要藥物[9]。Yeun等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CoQ10能抑制心肌細(xì)胞中hs-CRP水平，減少炎性刺激，極大地降低心血管事件的發(fā)生。國內(nèi)有報道CoQl0在能夠抑制炎癥細(xì)胞的過度活化，減少炎性介質(zhì)hs-CRP、IL-6、TNF-α的釋放[11]。因此，CoQ10具有減輕微炎癥狀態(tài)、清除體內(nèi)自由基、保護(hù)心肌的作用。本研究顯示，CoQ10聯(lián)合貝那普利對MHD患者心室重構(gòu)的治愈率高，且胃腸道癥癥狀、皮疹、高鉀血癥、粒細(xì)胞減少等[12]不良反應(yīng)發(fā)生率低。

目前針對MHD患者心室重構(gòu)的治療主要停留在改變透析模式、積極控制血壓、ACEI類藥物的應(yīng)用等層面，雖取得一定療效，但效果仍有必要繼續(xù)提高。本研究中使用CoQ10聯(lián)合貝那普利治療MHD患者心室重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)A1組患者LVMI值明顯下降，且血清hs-CRP、TNF-α等微炎癥因子水平也顯著下降。何正宏等[13]發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者中血清hs-CRP水平與IVST、LVMI呈正相關(guān)。本文通過建立多元線性回歸方程分析可知，血清hs-CRP、TNF-α、PTH、Cr水平與LVMI值呈正相關(guān)。因此認(rèn)為CoQ10聯(lián)合貝那普利對MHD患者心室重構(gòu)的治療機制是通過降低血清hs-CRP、TNF-α等微炎癥因子水平而發(fā)揮作用。此外，早有報道說明貝那普利能逆轉(zhuǎn)心肌肥大的作用，但本文單純貝那普利治療患者治療前后LVMI未見明顯變化，分析其原因可能與觀察時間比較短有關(guān)。但也說明CoQ10聯(lián)合貝那普利對心室重構(gòu)的治療效果更顯著。

綜上所述，CoQ10聯(lián)合貝那普利能顯著降低MHD患者血清hsCRP、TNF-α等微炎癥因子水平，從而緩解該類患者的心室重構(gòu)現(xiàn)象。

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南通市科技局社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范指令性課題(HS2014037)。

張翼翔(E-mail:251451696@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.015

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1002-266X(2017)01-0046-03

2016-09-23)