李春艷，卞麗芳，施曉蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·個(gè)案護(hù)理·

肝癌肺轉(zhuǎn)移動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)脊髓損傷1例的護(hù)理

李春艷，卞麗芳，施曉蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例肝癌肺轉(zhuǎn)移行動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)急性脊髓損傷的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性脊髓損傷；一旦發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，按醫(yī)囑做好脊髓損傷藥物治療的護(hù)理，重視神經(jīng)源性休克護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。本例患者經(jīng)治療和護(hù)理，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸恢復(fù)。

動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；脊髓損傷；護(hù)理

近年來隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為中晚期肝癌的首選治療方法[1]。肝癌合并肺轉(zhuǎn)移的患者在臨床上已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì),全身化療效果差，而經(jīng)肝動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈的雙重聯(lián)合介入治療是同時(shí)對(duì)肝臟原發(fā)灶及肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行化療栓塞,不僅減少患者痛苦,而且能達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果[2]。但TACE易發(fā)生發(fā)熱、消化道癥狀、骨髓抑制和異位栓塞等并發(fā)癥，而脊髓損傷是極其罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。2015年11月，本院肝膽胰外科發(fā)生1例肝癌肺轉(zhuǎn)移行選擇性動(dòng)脈造影加肝癌TACE和支氣管動(dòng)脈灌注后并發(fā)急性脊髓損傷，經(jīng)治療和護(hù)理，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，56歲。乙肝病史多年,食管胃底靜脈嚴(yán)重曲張，發(fā)現(xiàn)肝癌肺轉(zhuǎn)移半年，在本院行肝癌TACE及支氣管動(dòng)脈灌注3月后，恢復(fù)良好，主訴右上腹持續(xù)輕度隱痛。2015年11月16日入院復(fù)查，肝臟CT顯示:肝癌TACE后，左肝肝癌合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，門脈、右支氣管受侵，雙下肺轉(zhuǎn)移；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示生化指標(biāo)、凝血功能、血常規(guī)正常；患者無明顯TACE禁忌證，診斷為肝癌肺轉(zhuǎn)移，擇期給予肝癌TACE加支氣管動(dòng)脈灌注。11月17日，在局麻下行選擇性肝動(dòng)脈造影加TACE和支氣管動(dòng)脈灌注，在肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}注入帕洛諾司瓊0.25 mg、奧沙利鉑甘露醇100 mg、羥喜樹堿10 mg、阿霉素(THP)20 mg+超化碘油6 mg栓塞;雙側(cè)支氣管動(dòng)脈緩慢注入奧沙利鉑甘露醇50 mg、羥喜樹堿10 mg。介入治療經(jīng)過順利，治療后拔管局部切口按壓止血返回病房。治療后1 h患者出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力，大便失禁，尿潴留予導(dǎo)尿，病情逐漸加重至術(shù)后6 h發(fā)展為雙下肢及左上肢運(yùn)動(dòng)障礙，雙下肢肌力0級(jí)，左上肢2級(jí)，右上肢正常，頭顱CT檢查未見明顯異常征象，MRI顯示頸髓內(nèi)及N3水平胸腔內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀稍長T2信號(hào)影，診斷為脊髓損傷。給予患者激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療及中醫(yī)理療，3 d后患者肌力逐步恢復(fù)，能控制大便，左上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)；5 d后，左上肢肌力完全恢復(fù)，雙下肢肌力2級(jí)；10 d后，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸恢復(fù)。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TACE或支氣管動(dòng)脈灌注均存在脊髓損傷的罕見并發(fā)癥，其中后者發(fā)生率更高，約0.3%～0.5%[3-5]。引起脊髓損傷的主要原因是支氣管動(dòng)脈主干被栓塞后,同源的根髓動(dòng)脈血流被阻斷,引起脊髓缺血受損。此外，因血管解剖關(guān)系特殊，腫瘤的供血?jiǎng)用}可能和脊髓動(dòng)脈有交通支，如果加碘油栓塞，推注時(shí)壓力較大，可能使與脊髓動(dòng)脈交通支充分開放，高濃度的造影劑或抗癌藥進(jìn)入脊髓動(dòng)脈使脊髓神經(jīng)受損致使截癱發(fā)生,從而出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]。嚴(yán)密觀察病情變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的必要前提，治療后監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力及大小便情況，重視患者的主訴，注意有無胸悶、氣促、咳嗽、咳痰及惡心嘔吐等情況，脊髓損傷早期表現(xiàn)為肢體麻木、無力、感覺障礙、腰背痛、尿潴留等。本例患者治療后出現(xiàn)的肢體活動(dòng)障礙有持續(xù)變化和加重的過程，治療后1 h出現(xiàn)左下肢及左上肢麻木，無力，肌力3級(jí)，尿潴留，大便失禁，予留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量；2 h后發(fā)展為偏癱癥狀，左下肢肌力降為0級(jí)，左上肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體正常；6 h后雙下肢肌力降為0級(jí)，左上肢2級(jí)，右上肢正常，截癱指數(shù)4，同時(shí)考慮到患者意識(shí)清，對(duì)答切題，口齒清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)正常，無口角和伸舌歪斜，雙側(cè)病理征陰性，患肢疼痛、皮膚溫度、感覺始終正常，行頭顱CT和MRI檢查后，排除異位栓塞腦梗死、腦出血、腦腫瘤等，行脊髓MRI檢查后明確診斷為脊髓損傷。

2.2 脊髓損傷藥物治療護(hù)理 因脊髓損傷后血流減慢，組織繼發(fā)性變性吸收減少，早期對(duì)癥治療有利于提高治療效果[6]。脊髓損傷早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療是目前唯一具有確切療效的藥物治療方法，具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗變態(tài)反應(yīng)作用, 早期大劑量激素應(yīng)用有利于脊髓沖動(dòng)的發(fā)生,增加脊髓血流,降低脊髓脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及組織退行性變,促進(jìn)不完全損傷脊髓的功能恢復(fù)[7-8]；同時(shí)，考慮到患者出現(xiàn)偏癱，肌力下降，營養(yǎng)神經(jīng)及脫水等治療也非常必要。因此，本例患者按醫(yī)囑予地塞米松20 mg靜脈注射1次，后改為甲潑尼龍40 mg靜脈注射1次/d，連續(xù)使用2周；蘭索拉唑30 mg靜脈注射2次/d，預(yù)防胃潰瘍；甲鈷胺注射液500 μg肌內(nèi)注射2次/d，維生素B12100 mg肌內(nèi)注射1次/d，用于營養(yǎng)神經(jīng)治療；胞磷膽堿注射液400 mg靜脈注射1次/d，用于改善腦循環(huán)，改善運(yùn)動(dòng)麻痹；甘油果糖250 ml靜脈注射2次/d，用于脫水治療。由于藥物治療種類較多，在給藥過程，根據(jù)血藥濃度合理安排給藥順序；同時(shí)，在給藥期間嚴(yán)密觀察療效及藥物的不良反應(yīng)和神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)增減藥量，尤其大劑量激素使用期間需密切觀察消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、高血糖、低血鉀和感染等情況，按醫(yī)囑做好實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)使用護(hù)胃藥物預(yù)防胃部黏膜損傷及使用預(yù)防肺部和尿路感染。本例患者給藥期間未出現(xiàn)異常。

2.3 神經(jīng)源性休克護(hù)理 嚴(yán)重的脊髓損傷患者常伴發(fā)交感神經(jīng)功能抑制,副交感神經(jīng)功能相對(duì)活躍,出現(xiàn)血壓降低,甚至神經(jīng)源性休克等癥狀，進(jìn)一步影響局部脊髓的血液灌注,加重局部組織低氧,導(dǎo)致水腫程度加重,影響脊髓的功能恢復(fù)[9]。因而，嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，維持血壓、脈搏、尿量等水平正常，對(duì)患者愈后非常重要。本例患者治療后20 h出現(xiàn)低血壓情況，血壓80～85/50～55 mmHg,脈搏84次/min ,立即給予林格氏液500 ml靜脈滴注擴(kuò)容，同時(shí)使用血管活性藥物多巴胺100 mg+間羥胺50 mg+等滲鹽水35 ml)以3 ml/h靜脈微泵注射，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，將血壓維持在100～130/60～80 mmHg；考慮到患者有脊髓水腫情況，按醫(yī)囑使用低劑量脫水劑甘油果糖250 ml靜脈滴注2次/d，保持出入量基本平衡(入量2 800～3 200 ml/d、尿量2 300～3 200 ml/d)，1周后血壓平穩(wěn)，停用升壓藥物。

2.4 心理護(hù)理 本例患者治療出現(xiàn)雙下肢麻木不能活動(dòng)，生活不能自理，出現(xiàn)震驚、敏感、自卑、孤獨(dú)的不穩(wěn)定情緒。醫(yī)護(hù)人員耐心傾聽患者訴說，每半小時(shí)巡視病房，家屬床邊陪護(hù)；護(hù)士積極查詢循證資料,對(duì)患者進(jìn)行健康教育和肢體功能鍛煉，樹立治療信心。本例患者經(jīng)上述心理疏導(dǎo)后，情緒逐步穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理。

2.5 康復(fù)護(hù)理

2.5.1 肢體功能鍛煉 由于患者截癱平面以下軀體運(yùn)動(dòng)功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或屈曲攣縮、足下垂等，因此為達(dá)到良好的功能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉非常重要。鼓勵(lì)患者要有耐心、毅力，并有克服困難的決心，掌握鍛煉的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)；四肢肌力未恢復(fù)正常前，保持關(guān)節(jié)的功能位置，對(duì)喪失運(yùn)動(dòng)功能的部位和肢體進(jìn)行按摩和全范圍關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，并指導(dǎo)患者利用床欄，鍛煉上肢及肩背肌肉，2～3次/d，30～60 min/次，鍛煉時(shí)的強(qiáng)度由小到大，按摩手法輕柔、力度適中，不可過急過猛以防加重?fù)p傷；每天給予增加肌肉的力量訓(xùn)練，如握拳等；同時(shí)行雙下肢針灸治療，1次/d。本例患者經(jīng)上述訓(xùn)練5 d后四肢肌力明顯改善，能在協(xié)助下轉(zhuǎn)移至輪椅活動(dòng)。

2.5.2 膀胱功能鍛煉 脊髓損傷后脊髓處于休克狀態(tài)，膀胱功能喪失，逼尿肌不能收縮出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，此狀態(tài)持續(xù)數(shù)天至數(shù)周甚至數(shù)月。在脊髓損傷1周內(nèi), 給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管持續(xù)開放引流,1周后夾管,輸液時(shí)每2 h 放尿1次,無輸液時(shí)4～5 h放尿1次,使膀胱定時(shí)充盈和排空,促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)；排尿訓(xùn)練可刺激膀胱收縮,每次排尿時(shí)做正常的排尿動(dòng)作；盆底肌肉訓(xùn)練，囑患者不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，每次收縮維持10 s，重復(fù)做10回，3～4次/d。本例患者膀胱功能恢復(fù)一般，需持續(xù)留置導(dǎo)尿，但未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

脊髓損傷是TACE及支氣管動(dòng)脈介入治療極其罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,精細(xì)化操作是預(yù)防其發(fā)生的重要手段，一旦發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)和治療能使大部分患者癥狀得到緩解甚至痊愈。嚴(yán)密觀察病情變化以及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，做好藥物治療護(hù)理，積極預(yù)防神經(jīng)源性休克，及時(shí)給予早期功能鍛煉、膀胱功能鍛煉指導(dǎo)，做好患者心理護(hù)理，有利于患者的早期康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1123-03

李春艷(1982-)，女 ，本科，護(hù)師.

2016-12-19

卞麗芳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.035