岑羅旭，何江娟，萬鵬夏

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·藥物與護理·

兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療肝移植術后難治性排斥反應的護理

岑羅旭，何江娟，萬鵬夏

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結2例肝移植術后難治性排斥反應患者采用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療的護理。治療期間，做好患者用藥評估，重視給藥護理，加強藥物不良反應的觀察與護理，同時做好隔離工作預防感染。2例患者都出現(xiàn)發(fā)熱反應，其中1例出現(xiàn)低血壓反應，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，2例患者均完成兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療且預后良好。

肝移植；排斥反應；兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白；護理

兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)是一種選擇性免疫抑制劑，作用于T淋巴細胞，使淋巴細胞衰竭，可識別器官排斥反應時出現(xiàn)在絕大多數(shù)T細胞表面的活性物質(zhì)[1]，預防和治療器官排異反應。急性排斥反應為同種異體肝移植術后最為常見的并發(fā)癥之一[2]，一旦確診臨床治療方案為大劑量靜脈注射甲基強的松龍，若治療結束后排斥反應仍未見明顯的緩解，則屬于難治性排斥反應[3]。2014年2月至2016年4月，本院移植中心收治2例行同種異體肝移植術后出現(xiàn)難治性排斥反應的患者，應用ATG治療后肝功能好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例，其中男1例、女1例，年齡為48歲及62歲，肝移植術前診斷分別為乙肝重型肝炎及肝癌，在肝移植術后1月及4年出現(xiàn)排斥反應，主要癥狀為皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查肝功能指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶126 U/L、889 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶203 U/L、650 U/L，總膽紅素12.2 U/L、249 U/L，直接膽紅素4 U/L、186 U/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后，常規(guī)予大劑量靜脈注射甲基強的松龍沖擊抗排斥治療，首劑500 mg用藥1 d后減至120 mg/d，之后以每日20 mg遞減至40 mg/ d，用藥療程分別為8 d、12 d。2例患者激素沖擊治療結束后肝功能均無明顯改善，肝臟穿刺活檢病理報告為肝移植術后中度排斥反應。提示激素沖擊治療效果不佳，確診為肝移植術后難治性排斥反應。立即使用ATG，劑量50 mg/d，靜脈給藥連用7 d。2例患者應用ATG治療第1天出現(xiàn)發(fā)熱反應，1例患者在用藥第6天時出現(xiàn)低血壓反應，予減慢輸注速度或暫停輸注后緩解；ATG治療7 d后，2例患者肝功能指標逐漸好轉(zhuǎn)，臨床癥狀較前減輕。隨訪至2016年6月，2例患者肝功能指標穩(wěn)定未見明顯異常。

2 護 理

2.1 用藥前患者評估 ATG用藥后可誘發(fā)肺水腫及加重感染，威脅患者生命[4]。因此，用藥前首先評估患者有無水腫、胸片有無異常及有無嚴重的活動性感染，當患者為高容量負荷者時，按醫(yī)囑予一定劑量的利尿劑或透析以減少體內(nèi)水分[4]。本組2例患者無水腫表現(xiàn)，肺部CT檢查顯示未見明顯異常，無活動性感染表現(xiàn)。

2.2 給藥護理 ATG劑量根據(jù)患者的肝功能、體質(zhì)量情況而定[5]，用專用的稀釋液溶解ATG粉劑后，加入等滲鹽水現(xiàn)配現(xiàn)用；為避免與其他藥物相混，選大靜脈單獨一路輸注，在輸注ATG前后用等滲鹽水沖管；為減少變態(tài)反應的發(fā)生，輸注ATG前，使用皮質(zhì)醇類和抗組胺類藥物，可減少變態(tài)反應的發(fā)生，并需輸注止吐護胃藥[6]；輸注時嚴格控制滴注速度，使用輸液泵或可調(diào)試靜脈輸液器勻速輸注，速度為15～50 ml/h，避光靜脈輸注。

2.3 不良反應的觀察與護理

2.3.1 寒戰(zhàn)及高熱 ATG使用后出現(xiàn)高熱占93.9%，寒戰(zhàn)占45.5%[7]。一般在首次輸注ATG后就出現(xiàn)，屬于正常反應，此不良反應發(fā)生可能與滴注速度有關，應用皮質(zhì)醇和抗組胺制劑進行預防治療并減慢滴注速度或增加稀釋液量(等滲鹽水或5%葡萄糖溶液)可降低或減輕不良反應的發(fā)生。給藥前向患者做好解釋，以免不良反應發(fā)生時患者過度焦慮和緊張；患者畏寒時予加蓋棉被，注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱時使用冰袋或控溫毯物理降溫，體溫過高時遵醫(yī)囑使用降溫藥物治療；同時，囑咐患者多飲溫開水，寒戰(zhàn)后換衣褲時注意保暖，防止受涼。本組2例患者在第1天使用ATG時出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫為38.1℃，予減慢輸注速度，物理降溫處理后體溫即恢復正常，嚴密觀察患者體溫變化做好相關記錄，在隨后的治療期間，2例患者未再發(fā)生寒戰(zhàn)及高熱癥狀。

2.3.2 心動過速及低血壓 輸注ATG期間可引起患者心動加速、血壓下降、胸悶氣促等不良反應[4]。本組1例在輸注ATG第6天時出現(xiàn)心動過速、低血壓反應，予減慢輸注速度效果不佳后暫停輸注，安置患者臥床休息、抬高床頭，行心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征變化，做好搶救準備，開始時10～15 min測1次血壓，并根據(jù)患者病情變化及時測量，在血壓穩(wěn)定后每2 h測量1次；給予患者雙鼻塞吸氧，吸氧后患者仍感胸悶不適，立即更換為面罩高流量吸氧，并監(jiān)測脈搏氧飽和度指標，同時遵醫(yī)囑予強心等治療，8 h后患者上述癥狀緩解，各項生命體征趨于穩(wěn)定。

2.3.3 胃腸道反應 部分患者在輸注ATG后會出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀[6]。告知患者及家屬在ATG治療期間飲食以清淡易消化為宜，忌油膩、辛辣、煎炸等食物，避免有刺激性氣味食物及產(chǎn)氣飲料、果汁等的攝入；同時，遵醫(yī)囑在使用ATG前常規(guī)應用止吐藥物，如果患者發(fā)生惡心、嘔吐，護士協(xié)助其頭偏向一側以免窒息，并及時處理嘔吐物和污染的衣物、床單等，協(xié)助患者漱口保持口腔清潔，安慰患者放松心情，讓其通過聽音樂或看電視等方式分散注意力。本組患者無1例出現(xiàn)胃腸道反應。

2.3.4 血清病樣反應 血清病是指因輸注異種血清導致的Ⅲ型變態(tài)反應。由于ATG是異種動物免疫血清，人體使用后能刺激機體產(chǎn)生變態(tài)反應[7]。常在初次使用7～15 d后發(fā)生，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關節(jié)和肌肉痛等。在使用ATG期間及用后密切監(jiān)測患者生命體征變化，注意查看患者皮膚情況，尤其是足掌、手掌、腹股溝、頸部、會陰等處，如有異常及時向醫(yī)生報告并做出相應處理；同時，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，勤換衣褲、修剪指甲，勿抓撓皮膚，以免破損誘發(fā)感染，用溫水洗浴，避免刺激性物品接觸皮膚，多吃新鮮蔬菜瓜果等。本組患者無1例出現(xiàn)血清病樣反應。

2.4 做好隔離以預防感染 ATG治療期間，患者的抗感染能力降低易發(fā)生感染[7]?；颊咴谥委熎陂g盡量入住單間病房，限制探視人數(shù)，采取保護性隔離；病房內(nèi)每日2次用1∶100施康擦拭床單位、地面等，患者的生活用品單人單用；醫(yī)護人員接觸患者前或操作前均嚴格按六部洗手法洗手，并穿戴隔離衣帽、口罩、手套等，各項護理操作嚴格遵守無菌原則；醫(yī)護人員指導患者做好個人的清潔衛(wèi)生，每日用溫開水擦身或沐浴，進餐后用復方氯己定含漱液或4%碳酸氫鈉溶液漱口，每日早晚用軟毛牙刷或口腔護理棒刷牙；每日檢測血白細胞、淋巴細胞、超敏C反應蛋白、FK506血清藥物濃度、肝功能等實驗室指標。本組患者均入住單間病房，在治療期間無1例出現(xiàn)嚴重的感染。

3 小 結

肝移植術后存在少量對激素沖擊治療拮抗的難治性排斥反應，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橐浦参飦G失，威脅患者的生命。采用ATG治療難治性排斥反應，效果較好。護理重點為給藥前評估患者，做好給藥護理，加強藥物不良反應的觀察與護理，同時做好保護性隔離預防感染，可減少不良反應的發(fā)生，促進患者康復。

[1] 龍正美,謝潤蘭,周紅,等.兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白在造血干細胞移植中的應用及護理[J].護士進修雜志,2012,27(8):708-709.

[2] Neil DA,Hubscher SG.Current view on rejection pathology in liver transplantation[J].Transpl Int,2010,23(10):971-983.

[3] 沈恬,耿磊,鄭樹森.肝移植術后急性激素拮抗性排斥反應的診治現(xiàn)狀分析[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(11):877-880.

[4] 翟秀宇,孫玲,翟成偉,等.腎移植患者應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白的療效[J].中國老年學雜志,2010,30(16):2373.

[5] 王怡.ATG治療肝移植術后難治性排斥反應的護理[J].北京醫(yī)學,2012,34(6):498-500.

[6] 李艷妮.兔抗人胸腺免疫球蛋白在造血干細胞移植病人預處理中的應用及護理[J].護理研究,2008,22(4):981.

[7] 董月紅,潘世平.兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白用于造血干細胞移植患者的護理[J].護理學雜志,2008,23(9):32-33.

R473.6

B

1671-9875(2017)10-1115-02

岑羅旭(1989-)，女，本科，護師.

2016-12-10

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.031