林吒吒，俞群

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

難治性癲癇患者行Wada試驗(yàn)及術(shù)外腦皮層電刺激1例的護(hù)理

林吒吒，俞群

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

總結(jié)1例難治性癲癇行Wada試驗(yàn)及術(shù)外腦皮層電刺激的護(hù)理。Wada試驗(yàn)及術(shù)外腦皮層電刺激術(shù)前給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理；Wada試驗(yàn)后及行術(shù)外腦皮層電刺激時(shí)嚴(yán)密觀察，維持有效的長(zhǎng)程視頻腦電圖的監(jiān)測(cè)質(zhì)量，使致癇灶高效精確定位完成，及時(shí)治療，促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)治療和護(hù)理，術(shù)后6月隨訪，癲癇未發(fā)作，患者及家屬對(duì)治療效果滿意。

癲癇；腦皮層電刺激；Wada試驗(yàn)；護(hù)理

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病多發(fā)病，患病率7‰，全球癲癇患者超過(guò)5 000萬(wàn)，中國(guó)有近1 000萬(wàn)，即使經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的藥物治療，仍有約30%發(fā)展為難治性癲癇[1]。難治性癲癇雖被各國(guó)學(xué)者共識(shí)，但因缺乏特定的內(nèi)涵，目前尚無(wú)明確的定義。吳遜等[2]對(duì)難治性癲癇的定義作了下述概括：難治性癲癇是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療2年以上，且藥物血濃度均在有效范圍內(nèi)，仍不能有效控制，每月仍有4次以上發(fā)作的，影響日常生活，同時(shí)并無(wú)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者。手術(shù)切除癲癇病灶是治愈部分難治性癲癇的有效方法，但是手術(shù)的成功依賴于術(shù)前對(duì)癲癇灶的精確定位。如何避免腦功能區(qū)受損，并最大限度地切除癲癇灶，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是手術(shù)成功的關(guān)鍵。直接皮層電刺激是一種床邊采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，利用電極觸電行皮層電刺激術(shù)以確定致癇灶與功能區(qū)關(guān)系的技術(shù)，是定位大腦皮層功能區(qū)的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。Wada試驗(yàn)又名頸內(nèi)動(dòng)脈異戊巴比妥試驗(yàn)，由于國(guó)內(nèi)缺乏異戊巴比妥鈉，本院采用丙泊酚代替異戊巴比妥鈉并借鑒股動(dòng)脈插管腦血管造影的方法進(jìn)行Wada試驗(yàn)，通過(guò)向股動(dòng)脈內(nèi)注射丙泊酚，在一側(cè)半球暫時(shí)性麻醉后可單獨(dú)對(duì)清醒側(cè)半球進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，判斷語(yǔ)言、記憶功能的優(yōu)勢(shì)半球，評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能[5-6]。本院于2015年1月采用結(jié)合術(shù)外腦皮層電刺激定位大腦功能區(qū)切除難治性癲癇灶1例，效果良好，有效緩解癲癇發(fā)作?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，19歲，因反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失14年于2014年12月入院。患者14年來(lái)反復(fù)右側(cè)肢體抽搐，抽搐時(shí)意識(shí)不清，持續(xù)約數(shù)分鐘，醒來(lái)后對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，每月1次；患者平素分別服用丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥物控制，但效果不佳。外院增強(qiáng)MRI示：左側(cè)顳葉大片軟化灶伴周圍膠質(zhì)增生改變，左側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫。腦電圖檢查示：監(jiān)測(cè)期間可見(jiàn)少量棘波放電，主要在左側(cè)顳葉，其余部位散在放電。本院視頻腦電監(jiān)測(cè)提示高度異常，大量異常放電?；颊哂?014年12月31日行Wada試驗(yàn)，考慮為左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球。2015年1月2日在全麻下行開(kāi)顱左側(cè)電極埋藏術(shù)，再次行視頻腦電監(jiān)測(cè)評(píng)估腦電結(jié)果，為左側(cè)顳葉棘波放電。1月8日于病室內(nèi)行術(shù)外大腦皮層電刺激試驗(yàn)，確定癲癇灶為左側(cè)顳葉及海馬杏仁核。1月10日在全麻下行開(kāi)顱左側(cè)顳葉及海馬杏仁核致癇灶切除術(shù)，術(shù)中喚醒監(jiān)測(cè)記憶、語(yǔ)言等功能良好。術(shù)后予密切觀察病情變化、防止癲癇大發(fā)作發(fā)生、保證長(zhǎng)程視頻腦電圖的監(jiān)測(cè)質(zhì)量等護(hù)理，于1月20日出院。出院后患者服用左乙拉西坦片、卡馬西平片治療，術(shù)后6月，再次來(lái)院復(fù)查，未有癲癇樣癥狀發(fā)作，行24 h視頻腦電圖提示：中度異常，異常放電消失。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理由于難治性癲癇是一類復(fù)雜的疾病，患者病程較長(zhǎng)，本例患者年齡僅19歲但病程已長(zhǎng)達(dá)14年，患者及家屬輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，對(duì)疾病治愈有一定的預(yù)期值，但由于屢屢受挫，患者及家屬情緒低落、掙扎。有學(xué)者[7]認(rèn)為，癲癇患者普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)疾病預(yù)后期待值多不高。因此，護(hù)士與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，向其宣教Wada試驗(yàn)及皮層電刺激是臨床確定癲癇灶的新方法，能精確確定致癇灶，讓患者及家屬看到治療的希望。鼓勵(lì)患者及家屬恰當(dāng)宣泄不良情緒，充分表達(dá)心中感受，滿足其合理要求。護(hù)士術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明Wada試驗(yàn)及皮層電刺激術(shù)的必要性、方法、步驟，以及可能出現(xiàn)短暫性的記憶語(yǔ)言障礙的原因和試驗(yàn)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，消除患者及家屬的顧慮，以取得其良好的配合，使試驗(yàn)順利進(jìn)行。

2.2 健康宣教由于行Wada試驗(yàn)中需患者配合術(shù)者完成評(píng)估，而術(shù)外皮層電刺激術(shù)則是在患者清醒的情況下通過(guò)調(diào)試大腦皮層電刺激的參數(shù)、詢問(wèn)患者的主觀感受、觀察語(yǔ)言功能及軀體運(yùn)動(dòng)情況來(lái)精確確定致癇灶，其配合程度將直接影響到試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，試驗(yàn)前的準(zhǔn)備十分重要。試驗(yàn)前1 d用一組包含圖片、圖形、文字、單詞、短語(yǔ)、數(shù)字計(jì)算等的卡片教會(huì)患者如何識(shí)別、回答問(wèn)題。測(cè)試者也能通過(guò)對(duì)患者語(yǔ)氣、語(yǔ)音、語(yǔ)意的了解，與試驗(yàn)中對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何語(yǔ)言功能的改變。熟悉試驗(yàn)中要做的動(dòng)作，告知患者如何配合。練習(xí)時(shí)提倡患者家屬在場(chǎng)，可請(qǐng)家屬幫助患者反復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)信心。

2.3 Wada試驗(yàn)后的護(hù)理由于Wada試驗(yàn)的基礎(chǔ)是腦血管DSA檢查，因此觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況。注意患者有無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化。由于Wada試驗(yàn)應(yīng)用異丙酚，有學(xué)者報(bào)道部分患者可能出現(xiàn)呼吸抑制、一過(guò)性血壓下降、心率下降、注射部位疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳，大笑、眼痛、情感冷漠等癥狀[8]。因此術(shù)后如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好詳細(xì)記錄。Wada試驗(yàn)后用彈力繃帶及沙袋包扎壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)6 h，患肢制動(dòng)24 h。觀察穿刺局部有無(wú)滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺(jué)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，腹部體征。本例患者Wada試驗(yàn)后回病室后主訴一過(guò)性眼痛不適，VAS評(píng)分4分，持續(xù)2 min，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)癥狀，予解釋、安撫及心理疏導(dǎo)，患者疼痛緩解，VAS評(píng)分1分。

2.4 術(shù)外腦皮層電刺激的護(hù)理刺激前，病室內(nèi)充分準(zhǔn)備搶救用物，如床邊備吸引器、吸痰管、壓舌板等。在刺激過(guò)程中，患者清醒安靜，體位舒適。在行電刺激時(shí)，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者說(shuō)話、朗誦、回答問(wèn)題；仔細(xì)觀察患者口角、肢體及眼瞼等運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率55.5 Hz，電壓80 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度l mA時(shí)，該患者出現(xiàn)主動(dòng)語(yǔ)言停止，語(yǔ)調(diào)變慢，欲言不能等，護(hù)士及時(shí)將患者的情況反饋給醫(yī)生。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率55.5 Hz，電壓85 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度

1.5 mA時(shí)，患者出現(xiàn)面部麻木、蟻行感，全身過(guò)電感，手指、眼瞼、口角等抽動(dòng)強(qiáng)直，此時(shí)床邊搶救設(shè)備準(zhǔn)備齊全，警惕患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率60.0 Hz，電壓85 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度1.5 mA時(shí)患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)出意識(shí)喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，醫(yī)生及時(shí)停止電刺激，積極搶救。護(hù)士在行刺激定位時(shí)密切觀察患者是否有發(fā)作的預(yù)兆和表現(xiàn)，遵醫(yī)囑備好抗癲癇藥物及搶救用物。患者在電刺激停止后，癲癇癥狀消失，于1 min 51 s后意識(shí)清醒，患者對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。

2.5 行長(zhǎng)程視頻腦電圖的護(hù)理為保證長(zhǎng)程視頻腦電圖的監(jiān)測(cè)質(zhì)量，癲癇一旦發(fā)作，立即掀開(kāi)被子，充分顯示患者全身。調(diào)整鏡頭，保證圖像質(zhì)量。觀察記錄患者發(fā)作的全過(guò)程，包括有無(wú)先兆、起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的起始部位、擴(kuò)展部位、狀態(tài)以及發(fā)作后有無(wú)意識(shí)、肢體及語(yǔ)言障礙等[9]。本例患者癲癇小發(fā)作時(shí)，時(shí)間短，持續(xù)45～62 s，表現(xiàn)為發(fā)呆、咀嚼動(dòng)作，自行緩解，不影響腦電圖正常描記，繼續(xù)腦電監(jiān)測(cè)?；颊甙d癇大發(fā)作時(shí)，予放置床檔，以免墜床，解開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，將纏有紗布的壓舌板置于上下磨牙之間，以免咬傷舌頭；立即清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，以免誤吸導(dǎo)致窒息，并給高流量吸氧，保持呼吸道通暢。在保護(hù)好患者安全的同時(shí)保護(hù)好腦電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，以免脫落、打折、離斷等。本例患者在癲癇大發(fā)作后發(fā)現(xiàn)腦電波紊亂，予及時(shí)重新檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況，從而保證視頻腦電圖的高監(jiān)測(cè)質(zhì)量，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液0.1～0.2 g。由于本例患者癲癇發(fā)作時(shí)得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，視頻腦電監(jiān)測(cè)質(zhì)量滿意，為成功切除致癇灶提供了依據(jù)。

2.6 癲癇灶切除術(shù)后的護(hù)理嚴(yán)密觀察和記錄生命體征的變化，注意有無(wú)意識(shí)障礙、瞳孔異常、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。妥善做好頭部切口管理、引流管護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，防止肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.7 出院指導(dǎo)患者雖然成功切除了癲癇灶，徹底去除了大腦異常放電源，但是服用抗癲癇藥物仍舊是該患者控制癲癇癥狀發(fā)生的主要治療方法[10]。因此，護(hù)士向患者及家屬講解有關(guān)癲癇治療的基礎(chǔ)知識(shí)、抗癲癇藥物的作用、按醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要意義、擅自停換藥物和私自減量對(duì)機(jī)體的損害、良好日常生活行為的必要性；并以科學(xué)的數(shù)據(jù)、事實(shí)向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥、定期復(fù)診的重要性，提高患者及家屬的重視程度?；颊咴陔S訪治療期間規(guī)范服藥，無(wú)癲癇癥狀發(fā)生。

3 小結(jié)

Wada試驗(yàn)及術(shù)外腦電刺激術(shù)是精確確定腦功能區(qū)的先進(jìn)手段，在癲癇致癇灶的準(zhǔn)確定位以及癲癇外科手術(shù)的順利進(jìn)行中起著舉足輕重的作用。在行Wada試驗(yàn)及腦皮層電刺激前，做好患者心理護(hù)理，給予充分的告知和逼真的演示；患者在行Wada試驗(yàn)及腦皮層電刺激時(shí)，囑患者心境平和，配合醫(yī)護(hù)人員，以達(dá)到精確定位癲癇灶、成功切除致癇灶的目的，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，配合搶救，做好安全護(hù)理工作；出院后做好用藥指導(dǎo)及隨訪。

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R473.74

B

1671-9875（2017）02-0191-03

林吒吒（1985-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-16

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.031