葛慶青，陳鴻爾，孫蘭飛

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波315040）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后消化道出血55例的護(hù)理

葛慶青，陳鴻爾，孫蘭飛

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波315040）

總結(jié)55例經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后消化道出血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后一旦發(fā)生消化道出血積極對癥處理，出血多者及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量，同時(shí)密切觀察病情變化，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，幫助患者建立良好的自我管理行為，出院后建立回訪檔案，特別是術(shù)后前6個(gè)月密切隨訪。55例患者消化道出血均發(fā)生于出院后，46例在接受雙聯(lián)抗血小板期間（即服藥1年內(nèi)）出現(xiàn)上消化道出血，其中有25例患者行輸血治療；所有患者經(jīng)短時(shí)間暫停抗血小板藥物、補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；消化道出血；護(hù)理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.013

隨著我國社會老齡化的進(jìn)展，冠心病發(fā)病率逐年上升，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）可直接開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕死心肌，成為再灌注臨床治療的首選[1]。冠心病患者接受PCI后長期抗血小板藥物的應(yīng)用致使上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本文通過對本院2009~2015年度PCI后出現(xiàn)消化道出血的55例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了PCI術(shù)后上消化道出血患者的護(hù)理措施，并且提出PCI后患者健康教育內(nèi)容、隨訪方案等，以降低PCI后上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組55例，男40例，女15例；年齡48~83歲，平均（67.82±11.86）歲。心肌梗死30例，心絞痛25例；3支病變25例，2支病變15例，單支病變15例。55例植入支架均為藥物涂層支架，植入3枚支架5例，植入2枚支架10例，植入1枚支架40例。發(fā)現(xiàn)消化道出血至就診時(shí)間平均3 d。表現(xiàn)為黑便25例，上腹痛伴黑便10例，嘔血5例，嘔血伴黑便15例。術(shù)前有十二指腸潰瘍病史5例，術(shù)前有胃潰瘍病史5例，發(fā)病前曾服用非甾體類消炎藥5例。30例行胃鏡檢查，其中復(fù)合潰瘍5例、十二指腸潰瘍5例、胃潰瘍5例、慢性淺表性胃炎15例。20例患者行上消化道造影，其中十二指腸小潰瘍5例、十二指腸多發(fā)憩室1例、胃竇炎7例、未見異常7例。5例患者未行胃鏡及上消化道造影等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：55例患者隱血試驗(yàn)為+++~++++，入院時(shí)血紅蛋白57~121 g/L。PCI前長期若服用阿司匹林者繼續(xù)服用阿司匹林片100 mg，每日1次，并于術(shù)前加用負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg 1次，55例術(shù)后均接受雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林片100mg，每日1次；氯吡格雷片75 mg，每日1次）1年，此后停用氯吡格雷片，單獨(dú)口服阿司匹林100mg，每日1次。PCI術(shù)后1年內(nèi)（雙聯(lián)抗血小板期間）消化道出血46例，其中6例發(fā)生于PCI術(shù)后3月內(nèi)；9例在PCI術(shù)1年后消化道出血。PCI術(shù)后至消化道出血時(shí)間平均為5.18月，最短者術(shù)后22 d即發(fā)生消化道出血。發(fā)生3次出血者5例，2次出血者25例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸55例PCI后消化道出血患者經(jīng)短時(shí)間暫?？寡“逅幬铩⒀a(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑等對癥治療后好轉(zhuǎn)，其中有25例患者行輸血治療。55例經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)后均順利出院。

2護(hù)理

2.1 出血時(shí)的護(hù)理PCI后引起消化道出血的原因很多，年齡65歲以上，既往有出血病史，腎功能不全，幽門螺桿菌陽性，合用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥等均是PCI后發(fā)生出血的強(qiáng)有力的預(yù)測因子[2]。因此詳細(xì)詢問患者有無消化道出血史、服藥史（如抗凝劑、糖皮質(zhì)激素）、吸煙史、飲酒史等出血危險(xiǎn)因素。

2.1.1 顯性出血護(hù)理顯性出血表現(xiàn)為血便、嘔血等肉眼可見的出血。出血量較少時(shí)，安置患者平臥位頭偏向一側(cè)或稍抬高床頭，以減輕心臟負(fù)荷；保持病房安靜，盡量減少患者的搬動；予持續(xù)中等流量吸氧，以增加血液含氧量，進(jìn)而增加心肌的血氧供給，待病情穩(wěn)定后給予間歇低流量吸氧；保持呼吸道通暢，出血伴惡心嘔吐者禁食，少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡的流質(zhì)食物；協(xié)助患者床上大小便，尤其注意保持患者大便通暢，防止發(fā)生便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重；同時(shí)遵醫(yī)囑減少或停用抗血小板藥物[3]。出血量較多，在1 000m l以上或血容量減少20%以上致急性循環(huán)衰竭者，需緊急輸血糾正[4]，保證有效循環(huán)血量同時(shí)注意避免輸血輸液過多過快而引起急性肺水腫，特別是老年人、心功能不全患者更要高度重視，控制輸液總量，且輸液滴速控制在30 gtt/min以內(nèi)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。觀察患者的生命體征、意識、尿量變化，肢體溫度、濕度，皮膚和甲床色澤，嘔血黑便的性質(zhì)、次數(shù)、量的變化，記錄出入量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)速、血壓降低等表現(xiàn)，第一時(shí)間掌握患者病情變化趨勢，采取積極主動措施。本組25例患者行輸血治療，囑患者絕對臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸及窒息危險(xiǎn)；迅速建立2條以上靜脈通路（以深靜脈置管為佳），補(bǔ)充血容量，輸血及應(yīng)用抑酸或保護(hù)胃黏膜藥物和經(jīng)過電子胃鏡下止血，對癥治療后血止。

2.1.2 隱性出血護(hù)理隱性出血表現(xiàn)為大便潛血陽性和（或）缺鐵性貧血，而無肉眼所見的血便。囑患者臥床休息1~2周，協(xié)助患者取舒適體位并定時(shí)更換體位，注意保暖；按醫(yī)囑調(diào)整抗血小板藥物的應(yīng)用，密切注意患者有無再次嘔血，觀察大便的次數(shù)、顏色、量及性狀，準(zhǔn)確判定是否存在活動性出血。由于出院患者隱性出血不容易發(fā)現(xiàn)，需加強(qiáng)出院患者健康宣教，教會患者疾病自我管理，并建立隨訪檔案定期門診復(fù)查。

2.2 健康教育

2.2.1 用藥指導(dǎo)向患者介紹使用藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)，告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)定量用藥，著重指導(dǎo)患者服藥方法和服藥時(shí)間，服用阿司匹林腸溶片同時(shí)口服泮托拉唑腸溶膠囊、胃黏膜保護(hù)劑等，告知患者服用抗血小板藥物如氯吡格雷、阿司匹林期間防范消化道出血，注意大便顏色，定時(shí)到醫(yī)院檢查糞隱血試驗(yàn)。

2.2.2 飲食指導(dǎo)囑患者規(guī)律飲食，進(jìn)食要定時(shí)，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，不可暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)生，戒煙限酒，進(jìn)食低脂、低鹽、易消化、富含營養(yǎng)的食物；不食機(jī)械性和化學(xué)性刺激過強(qiáng)的食物，以免增加對消化道黏膜的破壞、損傷而引起出血；不食易產(chǎn)氣類食物，以免腹脹及腹瀉等。

2.2.3 自我管理監(jiān)測告知患者生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合；教會患者及家屬識別出血征象及應(yīng)急措施，服藥期間觀察大小便的顏色，做到定期隨訪，半年內(nèi)每月復(fù)查1次大小便常規(guī)，定時(shí)檢查隱血試驗(yàn)，監(jiān)測血小板、出凝血時(shí)間，必要時(shí)胃鏡檢查，防范消化道出血，若出現(xiàn)上腹部不適或黑便及時(shí)來院就診。

2.3 建立回訪檔案對出院患者做好出院指導(dǎo)的同時(shí)建立回訪檔案，通過回訪檔案來加強(qiáng)管理PCI后出院患者。部分患者加入科室建立的患者健康教育微信群，幫助患者建立自我管理意識，形成積極健康的生活方式[5]。由?？谱o(hù)士及醫(yī)生管理微信群，采用電話、微信方式加強(qiáng)與患者的聯(lián)系，出院后1周內(nèi)電話回訪1次，以后每月電話隨訪1次持續(xù)1年，電話隨訪內(nèi)容包括患者有無頭暈不適，大便顏色，有無腹痛不適，提醒患者隨訪時(shí)間按時(shí)就診。

3小結(jié)

PCI后引起消化道出血的因素較多，護(hù)士需引起重視。患者一旦發(fā)生消化道出血的情況囑其立即臥床休息，遵醫(yī)囑調(diào)整抗血小板的藥物，觀察嘔血、黑便情況，出血量多者需緊急輸血，密切監(jiān)測生命體征；同時(shí)加強(qiáng)用藥、飲食等的健康教育，指導(dǎo)患者做好自我管理監(jiān)測；患者出院后建立回訪檔案，特別是前幾個(gè)月密切隨訪，注意監(jiān)測，防范消化道出血的發(fā)生，并提醒患者定期到醫(yī)院就診。

[1]王艷蕊，何愛玉.冠脈介入圍術(shù)期強(qiáng)化抗栓治療出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)刊，2013，48（8）：95-96.

[2]Sc h mi d t M，J o h a ns e n M B，Ro b e r t s o n D J，e t a l.Co n comi t a n t u s e ofclopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with majoradverse cardiovascular events following coronary stent implantation[J].Aliment Pharmacol Ther，2012，35：165-174.

[3]卜煒琴，胡奕，劉水紅，等.經(jīng)胃鏡金屬鈦夾治療上消化道血管畸形出血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（6）：524-525.

[4]樓仲冠，許亞紅，章娉，等.腎移植患者術(shù)后早期并發(fā)上消化道出血護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：348-349.

[5]李梓華.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死患者的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，21（34）：6178-6179.

R 473.5

B

1671-9875（2017）05-0444-02

葛慶青（1977-），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-08