沈鳴雁

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死組織感染行腹腔聯(lián)合沖洗1例的護理

沈鳴雁

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結1例重癥急性胰腺炎患者應用原位閉式腹腔沖洗和雙套管腹腔沖洗的護理。護理要點：做好護理評估，重視管道標識，妥善固定沖洗管，并保持沖洗通暢，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，鼓勵患者參與沖洗安全管理。本例患者經(jīng)過41 d的腹腔聯(lián)合沖洗，徹底清除胰腺周圍壞死組織，康復出院，隨訪3個月，恢復良好。

胰腺炎；感染；腹腔沖洗；護理

合并胰腺壞死組織感染(infective pancreatic necrosis，IPN)及膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者致死的主要原因[1]。IPN經(jīng)保守治療無效時，需手術清除壞死組織，術后輔以腹腔沖洗清除局部殘留和繼發(fā)的壞死物質(zhì)[2]。腹腔沖洗的效果直接關乎患者預后，一直是臨床醫(yī)護人員努力的方向。2015年3月，本院肝膽胰外科醫(yī)護團隊積極合作，對1例SAP合并IPN行2次膿腫清除術的患者實施聯(lián)合沖洗模式，即同時采用原位閉式腹腔沖洗和雙套管腹腔沖洗技術，經(jīng)過41 d持續(xù)沖洗，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，45歲。因“上腹部脹痛5 d余”于2015年3月5日入院，診斷“SAP”。入院后予液體復蘇、抑酶、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療。3月29日，患者因腹腔感染加重，全身麻醉下行“胰周壞死組織清創(chuàng)術”，術后予0.9%氯化鈉溶液原位閉式腹腔沖洗。4月19日起，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高達39.8℃，白細胞計數(shù)22.9×109/L，C-反應蛋白429.0 mg/L，CT檢查顯示“急性胰腺炎術后，胰周廣泛滲出”。4月27日，腹腔沖洗液中有鮮紅色血性液體引出，血紅蛋白62 g/L，在急診全身麻醉下行“剖腹探查+腹腔黏連松解+胰周清創(chuàng)止血+腹腔灌洗術”。醫(yī)生在術中見胰腺尾部、左結腸旁溝、結腸系膜根部靠近胰頭存在多處壞死包裹，內(nèi)含大量血凝塊、膿性液及壞死組織，術后如繼續(xù)實施原位閉式引流，沖洗效果未必理想，遂根據(jù)壞死組織的位置，在左側結腸旁溝、右側腸系膜根部、膽囊窩放置3根原位腹腔沖洗管，在胰腺表面放置2根雙套管。術后予原位閉式腹腔沖洗聯(lián)合雙套管腹腔沖洗。聯(lián)合沖洗3 d后，全身情況評估及腹部CT檢查，證實有效。沖洗期間每2 d復查血常規(guī)和C-反應蛋白水平，每周CT評估胰腺周圍壞死情況。沖洗41 d后，沖出液顏色為清水樣，體溫正常，CT證實胰周無壞死組織，予暫停腹腔沖洗,4 d后拔除沖洗管。后續(xù)繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療5 d后，病情穩(wěn)定予出院。隨訪3個月，恢復良好。

2 護 理

2.1 腹腔聯(lián)合沖洗的護理評估 原位腹腔沖洗技術是本院外科研發(fā)[1]，其原理是利用高流量沖入的液體，在沖洗管置管口局部滲透，再利用虹吸原理促進壞死組織碎片的引出。雙套管又稱“黎氏沖洗管”，其原理是在內(nèi)外套管之間形成沖入和吸出的回路，當腹腔內(nèi)有積液時，液體從外套管的多孔中進入內(nèi)外管間隙，再由具有負壓的內(nèi)管吸除，無液體時，吸引管抽吸自內(nèi)外管間隙進入的空氣。由于胰腺壞死導致腹腔嚴重感染，單一腹腔沖洗模式效果不佳，將2種不同原理的沖洗模式運用在同一患者，是一次技術創(chuàng)新。腹腔聯(lián)合沖洗24 h持續(xù)進行，風險客觀存在，如沖洗管道連接錯誤、移位、堵塞、非計劃拔管、出血、感染等[2]。因此，完善的護理評估有助于及時發(fā)現(xiàn)異常，規(guī)避風險的發(fā)生。護士每小時巡視并記錄腹腔沖洗情況，評估患者腹部體征，檢查沖洗管道置入深度、通暢度，沖出液的顏色、性狀、量等，確認負壓吸引壓力合適,每2 h統(tǒng)計沖洗出入量,每4 h測量體溫變化,動態(tài)監(jiān)測血炎癥指標、電解質(zhì)、營養(yǎng)指標。本例患者腹腔沖洗期間，護士通過巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者出血先兆、沖洗管堵塞或不暢、置管口滲液等，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2 沖洗管道的效能維護

2.2.1 管道標識明確 明顯的導管標識能提高護士快速識別管道的能力，有效捕獲風險隱患[3]?；颊咝g后返回病房時，護士在腹腔沖洗管的管壁粘貼導管專用標簽，用記號筆注明置管日期、名稱(位置)、備注(負壓要求)；用彩色標簽將同一組沖洗的輸液器、沖洗入路、沖出引流管、負壓吸引管進行標注，避免管道連接錯誤；在0.9%氯化鈉溶液外包裝上粘貼紅色外用沖洗標識，嚴禁和靜脈輸液瓶掛在同一輸液架上。

2.2.2 有效固定管道 管道固定不當易導致沖洗管扭曲、折疊甚至牽拉脫出，一旦脫出或移位后重置困難，嚴重影響沖洗效果及疾病的治療。護士根據(jù)導管材質(zhì)進行妥善固定。原位腹腔沖洗引流管用3 M抗過敏透氣膠布以井字抬高法固定于腹壁皮膚，整理管道后在近床沿處以橡皮筋一端松散的集合成束狀，另一端遺留合適的長度后固定在腹帶上，腹帶包扎松緊適宜，當患者大幅度活動及腹壓增加時協(xié)助保護切口以及沖洗管。雙套管的外管要求不能被腹壁肌肉擠扁，因此選用材質(zhì)為具有一定硬度和支撐性的硅膠管，如固定不當壓迫腹腔內(nèi)組織易引發(fā)損傷和出血。護士取6 cm×6 cm透氣膠布3 M，剪成“E”字形，在外套管近端離腹壁2 cm處固定外套管；內(nèi)套管放置深度合適后，用膠布妥善固定在外套管上；沖洗管用絲線固定在外套管旁。本例患者腹腔沖洗期間，未發(fā)生因管道固定不妥導致的不良事件。

2.2.3 保持沖洗通暢 腹腔沖洗期間，如發(fā)生引流不暢，沖洗液積聚在腹腔，不僅增加感染的機會，還會因腹膜吸收過多的沖洗液而誘發(fā)急性充血性心力衰竭[4]。因此，保持引流通暢是護理的重中之重。原位閉式腹腔沖洗時，置管口距引流袋頂端至少60 cm確保虹吸效果。護士每2 h以脈沖式方法擠壓引流管，左手將管道出水口折疊，右手反復擠壓引流管多次，形成脈沖式的湍流沖擊管壁，最后兩手迅速放開，以利腹腔內(nèi)膿稠液體沖出。雙套管腹腔沖洗時，雙套管內(nèi)外管之間有0.5 cm的間隙，用于平衡腹腔內(nèi)的壓力，避免腹腔內(nèi)臟器被吸入管內(nèi)或被損傷，防止發(fā)生堵塞，雙套管轉為單腔，持續(xù)負壓吸引會引起周圍組織損傷。本例患者第2次手術后4 d發(fā)現(xiàn)左側結腸旁溝原位閉式腹腔沖洗沖出液中含較多壞死組織，導致引流不暢，予持續(xù)低負壓吸引，負壓調(diào)節(jié)為0.02 kPa,加用負壓吸引后未發(fā)生管道阻塞，5 d后沖出液轉清，停止低負壓吸引；在行雙套管腹腔沖洗時，2根雙套管內(nèi)胰腺壞死組織引出較多，黏附在雙套管內(nèi)壁，影響引流效果，對此，醫(yī)生每天早晚查房時原位旋轉雙套管外管，預防與周圍組織發(fā)生黏連，護士每小時評估導管通暢性，發(fā)現(xiàn)沖出不暢時，抽出內(nèi)套管查看，如有部分阻塞，予體外沖洗，無法沖凈時予更換內(nèi)套管，術后11 d左側外套管阻塞，因腹壁竇道形成，醫(yī)生予更換外套管后恢復通暢。

2.3 沖洗并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 出血 SAP胰酶的自身消化作用、胰腺壞死組織侵蝕血管、引流管與竇道組織摩擦造成黏膜破損，均會引發(fā)出血。本例患者腹腔感染嚴重，第1次手術后因胰腺壞死組織侵蝕血管引發(fā)出血，發(fā)生二次出血的概率更大，第2次手術后2 d護士巡視時發(fā)現(xiàn)1根雙套管內(nèi)沖出液呈淡血性，立即暫停沖洗，醫(yī)生予局部壓迫止血處理，出血停止后繼續(xù)沖洗。

2.3.2 胃腸道反應 大量低于體溫的0.9%氯化鈉溶液進入腹腔，導致腹腔內(nèi)血管收縮，迷走神經(jīng)興奮性增強，出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀[5]。本例患者沖洗初期，每日腹腔沖洗入量在24 000～30 000 ml，主訴腹部陣發(fā)性痙攣痛，疼痛數(shù)字評分為3分，在輸液器上安裝恒溫器，維持沖洗液溫度30～32℃,腹部上方使用拱形架子支起被褥等物品，避免雙套管受壓同時做好保暖，落實上述措施后，患者腹痛緩解。

2.3.3 感染 SAP患者局部和全身免疫防御功能減弱，腹腔置管沖洗有感染的風險。每天用5%PVP-I棉球消毒置管口周圍皮膚及引流管外壁長度大于5 cm，每周更換引流袋，引流袋內(nèi)液體到達2/3時傾倒。在雙套管通氣入口處用單層消毒紗布覆蓋，起到過濾作用，避免外源性污染。原位閉式?jīng)_洗管口使用納米銀敷料，通過持久釋放納米銀粒子，抵抗體表致病菌的侵襲。指導患者和家屬掌握7步洗手法。本例患者沖洗期間，每周進行腹腔引流液培養(yǎng)，未發(fā)生醫(yī)源性感染；術后5 d置管口局部皮膚出現(xiàn)紅斑，為II度皮炎，分析原因，由于腹內(nèi)壓增高，雙套管置管口因發(fā)生持續(xù)沖洗液外滲刺激皮膚，導致置管口刺激性皮炎，醫(yī)生予調(diào)整雙套管位置，減少局部滲液，護士先用等滲鹽水清潔引流管周圍半徑>5 cm皮膚，再均勻的涂抹康樂保造口護膚粉，最后在管口周圍涂上防漏膏，干棉簽按壓平整后用3 M透氣薄膜外固定,每隔3 d更換1次防漏膏,12 d后管口周圍皮炎逐漸好轉，改用5%PVP-I棉球外涂消毒待干，噴灑3 M創(chuàng)口保護膜。

2.4 鼓勵患者參與腹腔沖洗安全管理 本例患者為中年女性，經(jīng)歷2次手術，術后存在焦慮情緒，一度質(zhì)疑腹腔出血是由于沖洗導致。護士耐心傾聽患者主訴，開展多元化健康教育，幫助其了解多模式?jīng)_洗的目的和優(yōu)勢，在獲得患者初步認可后，邀請其共同參與腹腔沖洗安全管理，如：護士在床邊巡視時，鼓勵患者一起判斷雙套管是否通暢(傾聽雙套管的吸引聲，發(fā)出流水聲與負壓聲交織在一起的“呼呼”聲，查看連接管內(nèi)隨著負壓吸引出現(xiàn)“一環(huán)接一環(huán)”的轉動式水柱波動為正常)；下床活動時，指導患者正確保護切口和沖洗管道；當沖出液轉清時，及時予以肯定。通過上述措施，本例患者逐漸配合腹腔沖洗，遵醫(yī)行為好。

3 小 結

本例SAP腹腔感染嚴重，治療護理難度大。針對患者病情，醫(yī)護合作，實施腹腔聯(lián)合沖洗技術，效果明顯，患者胰周及全身感染癥狀得到有效控制。護理過程中，沖洗管道的效能維護是重點，需切實做好管道標識、有效固定、保持通暢等，同時嚴密細致的進行病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，并引導患者參與安全管理，促進康復。

[1] 徐彩娟,吳育蓮.原位改良閉式高流量腹腔沖洗用于重癥胰腺炎的護理[J].中華護理雜志,2009,44(2):152-153．

[2] 沈鳴雁,盧芳燕,徐彩娟,等．重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護理[J].中華護理雜志,2015,50(7):820-823．

[3] 徐林珍,黃炯,潘向瀅,等．提升留置導管護理安全管理的實踐與效果[J].中華護理雜志,2010,45(5):448-449．

[4] 江方正,孫加奎,葉向紅,等.腹腔雙套管引流中護理風險的防范對策[J].解放軍護理雜志,2012,29(8B):36-38．

[5] 黃曉霞,陳建裕.8例多發(fā)傷合并嚴重閉合性腹部損傷行雙套管負壓持續(xù)引流的護理[J].護理與康復,2008,7(9):21-22．

沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-20

R473.6

B

1671-9875(2017)07-0798-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.035