陳大舜，周德生

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007）

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之五
——痹證

陳大舜1,2，周德生2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007）

醫(yī)論;醫(yī)案;痹證;痛風(fēng)；醫(yī)學(xué)心悟；格至余論

1 《醫(yī)學(xué)心悟·痹》

“痹者，痛也。風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,游走不定也。寒氣勝者為痛痹，筋骨攣痛也。濕氣勝者為著痹,浮腫重墜也。然即曰勝，則受病有偏重矣。治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主,而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通,寒則凝塞,通則不痛,痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之,大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕,而氣足自無(wú)頑麻也。通用蠲痹湯加減主之。痛甚者，佐以松枝酒。復(fù)有患痹日久，腿足枯細(xì)，膝頭腫大，名曰鶴膝風(fēng)，此三陰本虧,寒邪襲于經(jīng)絡(luò),遂成斯癥,宜服虎骨膠丸,外貼普救萬(wàn)全膏，則漸次可愈。失此不治，則成痼疾，而為廢人矣。”

釋義：《醫(yī)學(xué)心悟》是清代名醫(yī)程國(guó)彭的代表作，所論痹證，首先明確痹是一種痛證，并宗《素問(wèn)·痹論》之說(shuō)，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，以風(fēng)邪偏勝者為行痹,寒邪偏勝者為痛痹,濕邪偏勝者為著痹。又進(jìn)一步對(duì)三種不同的痹證特點(diǎn)加以鑒別：行痹為“游走不定”,痛痹為“筋骨攣痛”,著痹為“浮腫重墜”。程氏結(jié)合臨床實(shí)際，提出治療大法,行痹以散風(fēng)為主，佐以除寒祛濕；痛痹以散寒為主，佐以疏風(fēng)燥濕；著痹以燥濕為主，佐以祛風(fēng)散寒。祛風(fēng)、散寒、燥濕三者并用，而分主次，這是常道。他還提出,行痹可參以補(bǔ)血,所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”；痛痹可參以補(bǔ)火,所謂“熱則流通，寒則凝塞,通則不痛,痛則不通也”;著痹可參以補(bǔ)脾，所謂“土旺則能勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也”。程氏既說(shuō)明了道理，也是其臨證經(jīng)驗(yàn)之談。三種痹證通用蠲痹湯加減主之。該方有羌活、獨(dú)活、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、木香、乳香、當(dāng)歸、川芎、桂心、甘草等11味藥。若風(fēng)氣勝者，加秦艽（用量加大）、防風(fēng)；寒氣勝者，加附子；濕氣勝者，加防已、萆薢、苡仁；痛在上者，去獨(dú)活，加荊芥；痛在下者，加牛膝；間有濕熱者，去肉桂，加黃柏。痛甚者，佐以松枝酒（內(nèi)有松節(jié)、桑枝等14味藥）。若患鶴膝風(fēng)者，關(guān)節(jié)腫大變形疼痛，一般為風(fēng)寒濕邪痹阻日久,脾腎肝三陰交虧，頑痰瘀血膠著所致，屬難治之癥，宜緩圖之，用虎骨膏丸(虎骨、熟地等15味藥制成)內(nèi)服,外貼普救萬(wàn)全膏藥(內(nèi)有75味中草藥制成)拔出毒氣病邪，或可取效。否則，終成殘疾。程氏對(duì)痹證的貢獻(xiàn),主要在治療方面。他所提出的散風(fēng)、散寒、燥濕、補(bǔ)血、補(bǔ)火、補(bǔ)脾諸原則，堪為臨床遣方用藥之法式。

2 《格至余論·痛風(fēng)論》

“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽(yáng)二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過(guò)。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血?dú)庵\(yùn)或遲或速而病作矣。彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑,流散寒邪,開(kāi)發(fā)腠理,其血得行，與氣相和，其病自安。然亦有數(shù)種治法稍異,謹(jǐn)書(shū)一二,以證予言?！?/p>

釋義：《格至余論》是金元醫(yī)家朱丹溪的代表作之一，他在該書(shū)中首次提出“痛風(fēng)”病名，實(shí)際上與《內(nèi)經(jīng)》的痹證統(tǒng)屬一類,很難截然分開(kāi)。只是在病因病機(jī)方面，強(qiáng)調(diào)內(nèi)有血熱復(fù)感風(fēng)、寒、濕三氣，以致氣滯血凝，經(jīng)脈不通，而發(fā)為痛風(fēng)。他還認(rèn)為陰虛血少是痛風(fēng)的內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱是痛風(fēng)的外因，又有夾痰夾瘀之不同。綜合起來(lái)，痹證的病因病機(jī)有風(fēng)、寒、濕、熱、虛、痰、瘀等，為臨床辨證論治拓寬了思路，豐富了治療方法。但后世醫(yī)家多尊《內(nèi)經(jīng)》痹證病名，有時(shí)也把痹證痛劇，發(fā)病迅速猛烈者稱之為痛風(fēng)。其含義有所演變，但與西醫(yī)所言之痛風(fēng)病概念仍有別。朱氏在《痛風(fēng)論》中闡明，人體的氣血是互相依存的關(guān)系，一般來(lái)說(shuō),氣行脈外,血行脈內(nèi),帥血者氣也,載氣者血也。然而,氣屬陽(yáng),血屬陰,根據(jù)《靈樞·五十營(yíng)》與《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》兩篇的記載，營(yíng)血與衛(wèi)氣的傳注順序?yàn)椤皶冃嘘?yáng)二十五度,夜行陰二十五度”，晝夜合為五十度,即“五十營(yíng)”。這種說(shuō)法，雖然有些令人費(fèi)解，但也無(wú)人細(xì)究其理，只當(dāng)是一種說(shuō)法而已。如果氣血受寒則運(yùn)行遲而不及，受熱則行速而太過(guò)。無(wú)論是內(nèi)傷于七情，或外傷于六淫,都會(huì)影響到血?dú)獾恼＿\(yùn)行而病作。大多先因血熱“沸騰”，其后受寒，當(dāng)風(fēng)，受濕，熱血得寒，污濁凝澀，因而作痛。治法多以辛熱之劑,散寒祛濕,開(kāi)發(fā)腠理,使氣血調(diào)和暢達(dá),其病自安。然而也有其他幾種不同的病情，“治法稍異”,丹溪先生在文后列舉了三個(gè)病案加以說(shuō)明。案一為年老體衰患者傅某,性情急躁,陰虛成勞，兩腿痛甚，動(dòng)則痛劇，辨證為痛風(fēng)虛證，遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、甘草、生姜，沖服熱飲潛行散（原著未標(biāo)明具體藥味）,共服用30余劑而安。案二為朱姓妻室,不足三十歲,飲食習(xí)慣喜厚味，性情急躁，患痛風(fēng)，肢體攣縮數(shù)月,其他醫(yī)生診之不效,丹溪診治認(rèn)為是濕熱相火之體，痛風(fēng)夾痰，在用潛行散的同時(shí)，另加和血疏氣導(dǎo)痰及清利濕熱之品，煎服半年而安。案三鮑某，20余歲，因患血痢，醫(yī)者用收澀藥治痢取效，痢雖止，而惡血蘊(yùn)熱，留滯經(jīng)絡(luò),又發(fā)痛風(fēng)，痛劇叫喊擾鄰，先生認(rèn)為用潛行散時(shí),必須并用和血涼血通經(jīng)絡(luò)之法，遂以四物湯加桃仁、紅花、黃芩、牛膝、陳皮、生甘草、生姜等，服用數(shù)十帖而安。治療過(guò)程中,曾配合運(yùn)用刺委中穴放血療法。三個(gè)案例說(shuō)明痛風(fēng)病因病機(jī)，不僅與風(fēng)寒濕熱密切相關(guān)，同時(shí)也與陰虛血少，肝火亢盛,夾痰夾瘀等多種因素相關(guān)。

3 痹證案例

肖某某，女，32歲，2012年7月29日初診。患者于去年12月生產(chǎn)后受涼,做家務(wù)事未忌下冷水,致四肢肘膝關(guān)節(jié)以下脹痛、乏力,因考慮嬰兒哺乳而未進(jìn)行任何藥物治療,自己默默忍受痛苦。近一周來(lái),四肢疼痛加重,有時(shí)麻木不仁,并有畏寒,頭暈，兩眼發(fā)花,有時(shí)胸悶，飲食二便尚可,舌質(zhì)紅,苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊咴陆?jīng)已至，量少，顏色黯紅夾塊。近兩年體檢未檢查出明顯異常。中醫(yī)診斷當(dāng)屬產(chǎn)后痹證。辨證為產(chǎn)后氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒濕邪趁機(jī)侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，氣血瘀滯，虛實(shí)夾雜。治法：益氣養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛風(fēng)散寒除濕,通絡(luò)止痛。方藥：芪芍桂酒湯、桃紅四物湯、當(dāng)歸拈痛湯合方加減。黃芪20 g，赤芍20 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，當(dāng)歸 15 g，防風(fēng) 10 g,葛根 30 g，荊芥 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，全蝎 6 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，牛膝 15 g，甘草 8 g，7 劑，每天1劑,煎服2次。2012年8月5日二診：藥后四肢疼痛及麻木不仁明顯好轉(zhuǎn),仍有頭暈?zāi)炕?胸悶，舌脈同前。改用獨(dú)活寄生湯合半夏天麻白術(shù)湯加減治療。處方：獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛 3 g,葛根 30 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，法半夏 10 g，天麻10 g，白術(shù) 10 g，藿香梗 10 g，厚樸 10 g，黃連 6 g，又開(kāi)7劑。2012年8月12日三診：藥后四肢疼痛麻木繼續(xù)減輕,此次月經(jīng)來(lái)潮較前正常,經(jīng)量增多,顏色轉(zhuǎn)紅，血塊減少。但雙膝及手指關(guān)節(jié)仍不適，左側(cè)較右側(cè)明顯，左眼蒙,大便轉(zhuǎn)稀溏,1～2次/日,舌脈同前。守前方加減治療，去藿梗、黃連、厚樸、細(xì)辛，加羌活、姜黃、蟬蛻、僵蠶,又開(kāi)14劑。2012年8月27日四診：患者總體病情向愈，雙膝不適感減輕，大便正常，舌脈同前。守前方繼進(jìn)14劑，進(jìn)一步鞏固療效。

按：本案癥情較為復(fù)雜,婦女產(chǎn)后氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪雜至而襲，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血瘀滯。病人初診除四肢疼痛麻木不仁外，尚有畏寒怕冷表現(xiàn),故借用《金匱要略》治黃汗方芪芍桂酒湯，該方芪、芍、桂三藥，可益氣調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛散水濕,未用苦酒(即醋),與桃紅四物湯（六味藥只用了其中4味,未用地黃與川芎,但用了兩種芍藥）,養(yǎng)血活血散瘀。而當(dāng)歸拈痛湯是復(fù)方,只用了其中3味主要藥,即當(dāng)歸、防風(fēng)、葛根，取其意而已，初診即收效。二診改用獨(dú)活寄生湯合半夏天麻白術(shù)湯加減,因獨(dú)活寄生湯是治療痹證最常用方,除了有祛風(fēng)散寒除濕功能外,內(nèi)含八珍湯意，可補(bǔ)益氣血，與本案病機(jī)甚合。當(dāng)然受處方藥味所限，不可能全用。重點(diǎn)放在祛邪為主，兼顧扶正補(bǔ)益氣血，方中只用了白芍、赤芍，養(yǎng)陰和血活血，用了白術(shù)健脾益氣;又因患者有頭暈、目花、胸悶等癥狀，恐體內(nèi)因濕生痰，風(fēng)痰眩暈,故而合用半夏白術(shù)天麻湯。又恐體內(nèi)濕蘊(yùn)日久化熱，況且患者舌苔薄黃舌質(zhì)紅偏熱象,故又加用藿梗、黃連、厚樸，清化濕熱。三診、四診因頭暈、胸悶等濕象基本解除，故又去之，另加升降散疏通氣機(jī),使病情逐步向愈。 （全文完）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Arthralgia Syndrome（V）

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

symposium on medical topics;medical record;arthralgia syndrome;gout;Yixue Xinwu;Gezhi Yulun

R249

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.012

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之五——痹證[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37（6）：625-626.

2017-03-25

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究，E-mail：dashunchen@126.com。