朱朝芬

【摘要】 目的：總結(jié)分析食管癌患者圍手術(shù)期潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略。方法：對(duì)本院2015年

3月-2016年5月60例食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：經(jīng)過(guò)對(duì)食管癌患者采取連貫性的圍手術(shù)期治療和護(hù)理，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取積極有效的相關(guān)干預(yù)措施，60例食管癌患者術(shù)后全部康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：加強(qiáng)患者圍手術(shù)期護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平，對(duì)預(yù)防食管癌圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥起著積極作用。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 圍手術(shù)期； 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)； 應(yīng)對(duì)策略

【Abstract】 Objective：To summarize and analyze the risks and strategies for esophagus cancer patients in the perioperative period.Method：60 esophagus patients in perioperative period were selected and analyzed in our hospital from March 2015 to May 2016.Result：After taking the perioperative treatment and nursing of coherence in patients with esophageal cancer，according to a series of nursing risk in the nursing process，taken positive and effective intervention measures，60 cases of esophageal cancer patients after operation recovered without complications.Conclusion：Enhance nursing in perioperative period， improve the professional abilities of medical staffs，plays a very active part of preventing nursing risks of esophagus cancer patients in perioperative period and reducing postoperative complications.

【Key words】 Esophageal cancer； Perioperative； Nursing risk； Coping strategies

First-authors address：The Peoples Hospital of Pengzhou，Pengzhou 611930，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.021

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道癌腫，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，在我國(guó)食管癌發(fā)病率占各部位癌腫死亡的第二位，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。目前食管癌的治療方法以手術(shù)治療為主，術(shù)前患者一些不良生活習(xí)慣如長(zhǎng)期抽煙、酗酒，由于疾病原因伴有進(jìn)食困難，不同程度營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術(shù)又進(jìn)一步增加分解代謝及下調(diào)免疫功能，以及術(shù)后傷口疼痛，留置各種管道導(dǎo)致圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)為肺部感染、管道脫落、低蛋白血癥[1]。因此加強(qiáng)食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取相關(guān)應(yīng)對(duì)策略，對(duì)患者術(shù)后減少并發(fā)癥具有重要作用，為提高食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，作者回顧了本院胸外科2015年3月-2016年5月收治的60例食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理資料，對(duì)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行了分析總結(jié)，將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧了本院胸外科2015年

3月-2016年5月收治的60例食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理資料，本組共60例，其中男45例，女15例，年齡50～80歲。男性患者中45例吸煙患者，其中20例男性患者既吸煙又飲酒，8例患者有吸煙既往史。

1.2 方法 對(duì)60例食管癌患者臨床護(hù)理資料進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)圍手術(shù)期潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)有效的應(yīng)對(duì)策略，在治療護(hù)理過(guò)程對(duì)特殊問(wèn)題，特殊病例采取醫(yī)護(hù)之間積極協(xié)調(diào)配合，查閱大量文獻(xiàn)資料，提出相應(yīng)解決措施，取得明顯效果。所有患者均在全麻下實(shí)施食管癌根治術(shù)，術(shù)前有肺部感染者積極采取抗感染，霧化吸入，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰鍛煉，術(shù)后均留置尿管、胃管、營(yíng)養(yǎng)管、胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)食管癌患者采取連貫性的圍手術(shù)期治療和護(hù)理，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取積極有效的相關(guān)干預(yù)措施，本院胸外科2015年3月-2016年5月60例食管癌患者術(shù)后全部康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

通過(guò)總結(jié)分析食管癌患者圍手術(shù)期臨床資料，查閱大量文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)策略具體分析總結(jié)如下。

3.1 食管癌患者圍手術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.1.1 患者自身因素 由于大多數(shù)患者均有長(zhǎng)期吸煙史（超過(guò)15年的有27例），吸煙可以引起肺部的病理改變從而大大增加了肺部感染的概率，食管癌術(shù)后出現(xiàn)肺部感染嚴(yán)重影響到患者術(shù)后康復(fù)。食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的主要因素有：年齡，術(shù)前基礎(chǔ)疾病，是否有吸煙史（尤其長(zhǎng)期吸煙史），術(shù)前通氣功能障礙[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，開(kāi)胸術(shù)后有長(zhǎng)期吸煙史的患者發(fā)生肺部感染率高達(dá)71.7%，因此對(duì)吸煙患者術(shù)前應(yīng)該戒煙2周以上，同時(shí)應(yīng)該協(xié)助積極有效的排痰，及預(yù)防性的抗生素處理，以預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生，術(shù)后采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施以利于患者排痰。

3.1.2 家屬因素 家屬是患者的支持系統(tǒng)，家屬的情緒態(tài)度直接影響著患者，癌癥患者心理表現(xiàn)特別敏感脆弱，若家屬情緒低落，就會(huì)增加患者的思想負(fù)擔(dān)，不利于治療和康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員是患者與家屬間接溝通的橋梁，患者家屬往往對(duì)食管癌及手術(shù)知識(shí)了解比較片面或存在很多誤區(qū)[4]。

3.1.3 圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥 目前相關(guān)報(bào)道顯示，隨著治療手術(shù)方式的改變，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率已降低到1.0%～3.0%的情況下，食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已經(jīng)超過(guò)吻合口瘺達(dá)到20%～75%，死亡率30%～50%，具體包括：肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭甚至ARDS，基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等[5]。

3.1.4 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素 吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病（COPD、哮喘）、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床。

3.1.5 手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素 手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛。

3.1.6 鎮(zhèn)痛不完善 疼痛影響患者睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降，疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張。鎮(zhèn)痛過(guò)度患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時(shí)容易發(fā)生誤吸[6]。

3.1.7 護(hù)理人員因素 食管癌圍手術(shù)期的?？菩暂^強(qiáng)，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理工作復(fù)雜。在護(hù)理上稍有疏忽，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，就會(huì)導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果，而且術(shù)后康復(fù)屬于循序漸進(jìn)，有連貫性的過(guò)程，這就要求護(hù)理人員有敏銳的洞察能力，細(xì)心責(zé)任心，和很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力[7]。

3.1.8 體液過(guò)多或體液不足 手術(shù)導(dǎo)致組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管）影響的循環(huán)系統(tǒng)，補(bǔ)液過(guò)快容易導(dǎo)致心功能衰竭，體液過(guò)多；補(bǔ)液過(guò)慢又會(huì)造成，體液不足，心輸出量減少，有體液不足的危險(xiǎn)。

3.1.9 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低蛋白血癥 食管癌患者體質(zhì)進(jìn)行性下降，可能經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食困難，疾病消耗等因素，手術(shù)應(yīng)激，食管切除后短期不能進(jìn)食等，往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，甚至低蛋白血癥，影響患者術(shù)后康復(fù)，處理不好往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝尤其是蛋白質(zhì)的消耗增多，多數(shù)患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)支持可有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，提供好免疫功能，改善患者預(yù)后[8]。

3.2 針對(duì)以上潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)出下面一系列防范及應(yīng)對(duì)策略

3.2.1 加強(qiáng)患者的管理 加強(qiáng)患者術(shù)前心理護(hù)理：食管癌患者往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難，日漸減輕的體重感到焦慮，對(duì)所患疾病有部分或者較全面的認(rèn)識(shí)，求生欲望很強(qiáng)烈，迫切希望早日康復(fù)，但對(duì)手術(shù)能否徹底治愈疾病、擔(dān)心麻醉和手術(shù)意外害怕、術(shù)后并發(fā)癥而表現(xiàn)出非常緊張和恐懼的心理。術(shù)前護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者溝通，幫助其了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)[9]。講解手術(shù)和各種治療與護(hù)理的意義、方法、大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)，營(yíng)造舒適的環(huán)境，促進(jìn)睡眠，盡可能消除其不良心理反應(yīng)。呼吸道準(zhǔn)備：有研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，開(kāi)胸術(shù)后有長(zhǎng)期吸煙史的患者發(fā)生肺部感染率高達(dá)71.7%[10]，因此對(duì)吸煙患者，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)嚴(yán)格戒煙至少兩周，并訓(xùn)練患者有效咳痰和教會(huì)患者進(jìn)行腹式深呼吸，先用鼻吸氣，吸氣時(shí)將腹部向外膨起，屏氣1～2 s，然后讓氣體從口中慢慢呼出，每天練習(xí)數(shù)次，有利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增強(qiáng)肺部通氣量，改善肺部缺氧，預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張[11]。對(duì)于痰多、咳嗽無(wú)力的患者出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱時(shí)，立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)給予支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：正常體溫36～37 ℃，低于35℃多見(jiàn)于休克及衰竭的患者，體溫突然升高多見(jiàn)于急性感染，體溫持續(xù)不升、持續(xù)的高熱均提示病情的嚴(yán)重，手術(shù)后的吸收熱一般不超過(guò)38 ℃，高于38.5 ℃或者術(shù)后3～6 d持續(xù)的發(fā)熱提示存在感染，查找原因，對(duì)癥處理。正常脈搏：60～100次/min，有力脈搏<60次/min，或>140次/min，出現(xiàn)間隙脈，脈搏短炪說(shuō)明病情有變化，如電解質(zhì)紊亂，心律失常。

3.2.2 各種管道的護(hù)理 本組病例術(shù)后都留置尿管、胃管、營(yíng)養(yǎng)管、胸腔閉式引流管，保持各管道通暢，妥善固定作好插入長(zhǎng)度標(biāo)示，防止滑脫，嚴(yán)密觀察引流量，性狀，并準(zhǔn)確記錄[12]。（1）胸腔閉式引流管護(hù)理：保持管道密封，搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。術(shù)后3 h內(nèi)胸腔引流液引流量大于100 mL/h，呈鮮紅色并伴有較多血凝塊，患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，應(yīng)考慮活動(dòng)性出血，若引流液中有食物殘?jiān)?，提示食管吻合口瘺。若引流液量多，由清亮轉(zhuǎn)渾濁，則提示乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理[13]。（2）胃管護(hù)理：術(shù)前置入胃管時(shí)進(jìn)入梗阻部位不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管，可置入梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置入胃里。術(shù)后3～4 d內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后6～12 h內(nèi)可從胃管吸出少量血性液或咖啡色液，以后顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少，應(yīng)考慮吻合口出血，經(jīng)常擠壓胃管，防止管腔堵塞。若胃管不慎滑脫，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，勿盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺[14]。（3）營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理：保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，滴注期間定時(shí)沖洗，防止堵塞，滴注營(yíng)養(yǎng)液前后連續(xù)管飼過(guò)程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前后均應(yīng)用20～40 mL的溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，以保持通暢。藥丸經(jīng)研碎，溶解后直接注入營(yíng)養(yǎng)管，以免與營(yíng)養(yǎng)液不相容而凝結(jié)成塊粘附于管壁，堵塞管腔，保持營(yíng)養(yǎng)管清潔，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液污染[15]。

3.2.3 傷口護(hù)理 術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，吸氣后屏氣3～5 s，用力從肺部深處咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽將痰液咳出，有效地排痰可以防止肺部感染發(fā)生，但咳痰時(shí)患者往往出現(xiàn)傷口疼痛難忍，護(hù)理人員可用雙手輕輕按住傷口，在深吸氣末做有效的咳嗽。若患者咳嗽頻繁，可在患者胸部繃上胸帶，適當(dāng)約束傷口，避免傷口頻繁震動(dòng)，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛藥物進(jìn)行止痛[16]，告知患者合理使用鎮(zhèn)痛藥不僅可以緩解傷口疼痛帶來(lái)的痛苦，還能促進(jìn)患者有效咳出痰液，防止發(fā)生肺部感染，以解除患者后顧之憂。

3.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染導(dǎo)致食管吻合口瘺，停止胃腸減壓24 h后若無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)可開(kāi)始進(jìn)食，先試飲少量水，后給予清流質(zhì)飲食。術(shù)后3周若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過(guò)多，速度過(guò)快[12]。食管癌噴門癌切除術(shù)后胃液易反流，矚患者進(jìn)食后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。食管-胃吻合術(shù)后出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，建議患者少食多餐，1～2個(gè)月后，癥狀多可緩解[17]。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，有無(wú)長(zhǎng)期飲烈性酒，進(jìn)食過(guò)快，食物過(guò)硬等情況，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血和低蛋白血癥。指導(dǎo)患者術(shù)前合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)或空腸造瘺，擬行結(jié)腸代食管的患者，術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)日晨留置胃管。術(shù)后應(yīng)禁食，待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管，停止胃腸減壓24 h后若無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀方可進(jìn)食。先予全清流質(zhì)，后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，無(wú)不良反應(yīng)后方可進(jìn)普食，指導(dǎo)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。協(xié)助口腔護(hù)理，2～4次/d，可用漱口液保持口腔清潔，預(yù)防口腔黏膜糜爛，增加食欲。

3.2.6 提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平 病情觀察是對(duì)患者病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。要求護(hù)士具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄，由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)過(guò)專科的綜合培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，其他護(hù)士輔助完成。食管癌圍手術(shù)期的?？菩暂^強(qiáng)，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理工作復(fù)雜，在護(hù)理上稍有疏忽，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，就會(huì)導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。而且術(shù)后康復(fù)屬于循序漸進(jìn)，有連貫性的過(guò)程，這就要求護(hù)理人員有敏銳的洞察能力，細(xì)心責(zé)任心和很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力。要求責(zé)任護(hù)士具有很強(qiáng)的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，需要極端負(fù)責(zé)的工作精神，要求護(hù)士反應(yīng)敏捷應(yīng)，變能力強(qiáng)，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)過(guò)?？频木C合培訓(xùn)的護(hù)士[18]，需具備正確判斷和協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理病情變化的能力。直接觀察法：視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考；間接觀察法：醫(yī)生，家屬交流，交接班病歷，檢驗(yàn)報(bào)告，儀器：心電監(jiān)護(hù)，血糖儀等。

3.2.7 鼓勵(lì)家屬參與圍手術(shù)期護(hù)理 家屬是患者的支持系統(tǒng)，家屬的情緒態(tài)度直接影響著患者，癌癥患者心理表現(xiàn)特別敏感脆弱，家屬情緒低落往往會(huì)增加患者的思想負(fù)擔(dān)，不利于治療和康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員是患者與家屬間接溝通的橋梁，患者家屬往往對(duì)食管癌及手術(shù)知識(shí)了解比較片面或存在很多誤區(qū)[19]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，仔細(xì)了解家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，爭(zhēng)取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，解除患者的后顧之憂，術(shù)后患者大多數(shù)依賴性增強(qiáng)，不愿活動(dòng)，家屬由于對(duì)術(shù)后康復(fù)的不了解而盲目順從，產(chǎn)生抵制心理。護(hù)士應(yīng)告知術(shù)后早期下床可以增加肺通氣，利于分泌物排出，減少肺部感染；促使腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)，減少腹脹，增進(jìn)食欲；促進(jìn)血液循環(huán)，減少下肢靜脈栓塞，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直，取得家屬積極配合，促進(jìn)患者早日康復(fù)[20]。

3.2.8 保持呼吸道通暢，合理使用鎮(zhèn)痛藥 保持呼吸道通暢，強(qiáng)力祛痰：遵醫(yī)囑使用氨溴索（沐舒坦）可以預(yù)防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關(guān)系。盡早開(kāi)始霧化吸入，遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段還包括：鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁，體位引流[17]。

3.2.9 有效鎮(zhèn)痛，合理應(yīng)用有效抗生素 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥，張力性氣胸等，術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量<3 L/min，維持液體出入量平衡，采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管。

3.2.10 心理護(hù)理及健康指導(dǎo) （1）術(shù)前健康教育：給予心理上的支持：加強(qiáng)與患者的溝通，了解其心理狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心.向患者說(shuō)明手術(shù)治療的必要性，明確必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要保證[21]。（2）飲食指導(dǎo)：對(duì)于能夠進(jìn)食的患者，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食；對(duì)于有嚴(yán)重吞咽困難的患者，給予流質(zhì)飲食；對(duì)于有嚴(yán)重梗阻，甚至進(jìn)水亦有困難的患者，給予靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）保持口腔衛(wèi)生：告訴患者不良的口腔衛(wèi)生能增加術(shù)后患者感染的機(jī)會(huì)，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，并積極治療口腔疾病。（4）呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者有效咳痰和復(fù)式呼吸，以利術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通力量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的[22]。指導(dǎo)患者在床上練習(xí)平臥位和半坐臥位的自解小便，避免尿潴留，向患者講明術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及術(shù)后留置胃管的意義，以利其配合治療。（5）術(shù)后健康教育：體位指導(dǎo)：患者清醒后，采取半坐臥位，利于肺膨脹及胸腔引流。呼吸功能鍛煉：督促患者做呼吸訓(xùn)練，術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹，改善換氣。胸腔閉式引流護(hù)理指導(dǎo)：向患者介紹胸腔閉式引流的目的和注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)引流管脫出、扭曲等現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告，若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮轉(zhuǎn)渾濁，提示有乳糜胸[23]。飲食護(hù)理指導(dǎo)：告之患者術(shù)后保持口腔衛(wèi)生，禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，告訴患者持續(xù)胃腸減壓的目的[24]，切忌自行拔除。術(shù)后禁飲禁食3～4 d，待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。停止胃腸減壓14 h后，可開(kāi)始進(jìn)食，先試飲少量水，術(shù)后5～6 d可給予全量清流質(zhì)，每2小時(shí)給100 mL，6次/d。術(shù)后3周后患者若無(wú)特殊不適可進(jìn)食普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過(guò)多、速度過(guò)快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。告知患者由于胃已拉入胸腔，肺受壓，可能有進(jìn)食后呼吸困難，建議患者少食多餐。術(shù)后可發(fā)生胃液反流至食管，患者可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑患者飯后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高[25]。指導(dǎo)患者鍛煉，術(shù)后第1天開(kāi)始肩臂主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即過(guò)度伸臂、內(nèi)收及前屈上肢及內(nèi)收胛骨，預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直、廢用性萎縮。

3.3 出院教育 繼續(xù)堅(jiān)持戒煙、戒酒，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者宜逐漸過(guò)渡飲食，避免刺激性食物與碳酸飲料，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量，禁忌堅(jiān)硬多刺食物（如魚等）。告訴患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，堅(jiān)持治療，如有乏力、脫發(fā)、虛弱或白細(xì)胞下降，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。定期門診復(fù)查，嚴(yán)格服藥，堅(jiān)持功能鍛煉，掌握活動(dòng)量，避免疲勞，保證充分睡眠，勞逸結(jié)合[26]。術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓的發(fā)生。加強(qiáng)自我觀察：術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，可能是吻合口狹窄，及時(shí)就診。定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療[27]。

綜上所述，食管癌患者的治療方法以手術(shù)治療為主，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，患者及家屬對(duì)手術(shù)了解不全面，往往直接影響患者術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至患者生命危險(xiǎn)，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)積極有效的相關(guān)干預(yù)措施采取連貫性的圍手術(shù)期治療和護(hù)理，加強(qiáng)食管癌患者圍手術(shù)期管理，包括術(shù)前健康指導(dǎo)、呼吸系統(tǒng)評(píng)估、各種引流管的的護(hù)理以及提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平，在護(hù)理工作中準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，嚴(yán)密觀察病情變化，有針對(duì)性作出有目的、詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，做好患者及家屬的心理護(hù)理，對(duì)預(yù)防食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥有著及其重要的作用[28-29]。

參考文獻(xiàn)

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：436-437.

[2]劉秋凡，蔡煥武.胸腹腔鏡對(duì)食管癌患者呼吸功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：1-2.

[3]冷云華，夏洪，陳宏俊，等.食管癌術(shù)后肺部感染的原因[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（6）：908-909.

[4]孫慧.胃管固定材料及方法的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（3）：66.

[5]楊國(guó)紅.食管癌手術(shù)后圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的護(hù)理[J].臨床肺科雜志，2009，14（6）：852.

[6]文紅英，胡定偉.護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌患者的治療依從性及生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（4）：13-14.

[7] Leigh N B.Treatment paradigms for patients with metastatic non-small-cell lung cancer：first-，second-，and third-line[J].Curr Oncol，2012，19（1）：52-58.

[8]趙麗.老年食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院科學(xué)，2011，1（7）：127-128.

[9]朱明菊.提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)的方法探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：147-148.

[10]趙美燕.圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī)[M].北京：科學(xué)出版社，2010：13-14.

[11]黃建光.食管癌、賁門癌術(shù)后胃排空障礙15例診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：99-100.

[12]董梅，賀燕.優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，防范護(hù)患糾紛[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：55-56.

[13] Dresler C.The changing epidemic of lung cancer and occupational and environmental risk factors[J].Thorac Surg Clin，2013，23（2）：113-122.

[14]褚小麗，袁麗娟，梁巧玲，等.加強(qiáng)陪護(hù)人員管理對(duì)重型顱腦損傷患者下呼吸道感染的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（13）：101-103.

[15]寧佳瓊.淺談腫瘤科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：38-39.

[16]王菊風(fēng).手術(shù)室人性化護(hù)理對(duì)癌癥患者術(shù)前焦慮狀況的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（21）：52-53.

[17] Wei B，Jiang F S，Wang J R.Application effects on the lung cancer patients with radical prostatectomy by the high quality nursing service concept[J].China Medical Herald，2013，10（26）：135-137.

[18]趙夏，況桂英.心理護(hù)理對(duì)普外科圍手術(shù)期患者焦慮及抑郁評(píng)分的影響[J]..中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（20）：84.

[19]汪學(xué)蕓.“人文+心理”護(hù)理理念在臨床護(hù)理中的研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：41-42.

[20]辜小花.食管癌患者圍手術(shù)期的整體護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（18）：82-83.

[21]蔣雙華，湯春蘭.50例食道癌術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].工企醫(yī)刊，2010，23（1）：58.

[22]曾海蘭.護(hù)患溝通對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的影響和對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（2）：79-80.

[23]汪紅玲，汪愛(ài)玲.食道癌根治術(shù)后的護(hù)理[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，23（6）：542-543.

[24]歐翠萍.食管癌術(shù)后護(hù)理以及心理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（33）：115.

[25]周盈盈.食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（3）：631-632.

[26]陸杰.胃癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：113-114.

[27]陳秀花，王玉俊，劉冬梅.直腸癌合并糖尿病病人的圍手術(shù)期護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，31（3）：411-412.

[28]葉飛.食管癌手術(shù)患者置胃管異常情況及處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（2）：87-88.

[29]林曉銘.食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）：1810-1811.

（收稿日期：2016-11-17） （本文編輯：周亞杰）