許建標　吳良豐　黃少龍　林楚標

【摘要】 目的：探討全髖關節(jié)置換術前外側入路與后外側入路的臨床對比研究。方法：選擇2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髖關節(jié)置換術患者100例作為研究對象，其中經前外側入路（ASA）行全髖關節(jié)置換術患者42例為ASA組，經后外側入路（PSA）行全髖關節(jié)置換術患者58例為PSA組，比較兩組患者切口長度、術后引流量、出血量、輸血量、手術時間、下床行走時間及住院時間，并采用髖關節(jié) Harris 評分量表評定兩組患者術前及術后5個月髖關節(jié)功能，比較兩組患者的手術優(yōu)良率，觀察兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：ASA組與PSA組相比，切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05）；兩組術后引流量相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；ASA組手術時間、下床行走時間及住院時間與PSA組相比均縮短（P<0.05）；ASA組術后5個月Harris 評分達（92.45±2.51）分，明顯高于PSA組的（86.63±2.23）分（P<0.05）；而ASA組手術優(yōu)良率95.24%（40/42）高于PSA組的79.31%（46/58）（P<0.05）；ASA組術后1例發(fā)生皮膚切口感染且無術后脫位發(fā)生，PSA組1例發(fā)生皮膚切口感染及1例術后脫位，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：選擇經前外側入路（ASA）行全髖關節(jié)置換術能在較短的時間內較好地完成手術，且創(chuàng)傷小恢復快，預防術后脫位方面存在優(yōu)勢，可減少患者經濟負擔，并且術后關節(jié)功能恢復較好，有效提高患者的生活質量。

【關鍵詞】 全髖關節(jié)置換術； 前外側入路； 后外側入路； Harris 評分

Clinical Study of Total Hip Arthroplasty through Anterior Lateral Approach and Posterior Lateral Approach/XU Jian-biao，WU Liang-feng，HUANG Shao-long，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：041-044

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical comparison of anterior lateral approach and posterior lateral approach for total hip arthroplasty.Method：A total of 100 cases of total hip arthroplasty in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected as research subjects.Anterior lateral approach was performed in 42 patients（48 hips） with total hip arthroplasty（ASA group）.Posterior lateral approach was performed in 58 patients（65 hips） of total hip arthroplasty（PSA group）.The length of incision，postoperative lead flow，blood loss，blood transfusion，operation time，time to get out of bed and length of hospital stay of two groups were compared.The hip joint function of two groups were evaluated by Harris scale of hip joint，and the excellent rate of operation of two groups were compared.And the incidences of postoperative complications of two groups were observed.Result：Compared with PSA group，the length of incision of ASA group was shorter，bleeding volume and blood transfusion were less（P<0.05）.There was no significant difference in postoperative lead flow of two groups（P>0.05）.The operation time，the time of getting out of bed and the length of stay of ASA group were shorter than those of PSA group（P<0.05）.In ASA group，Harris score（92.45±2.51） was significantly higher than （86.63±2.23） of PSA group（P<0.05）.The excellent rate of ASA group was 95.24%（40/42） higher than 79.31%（46/58） of PSA group（P<0.05）.In ASA group，1 case of postoperative skin incision infection and no postoperative dislocation occurred，PSA group，1 case of skin incision infection and 1 case of postoperative dislocation，there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups（P>0.05）.Conclusion：Total hip arthroplasty can be performed in a short period of time with the choice of the anterior lateral approach（ASA）.And the rapid recovery of trauma，the prevention of postoperative dislocation advantages，can reduce the economic burden of patients.And postoperative joint function recovery is better，effectively improve the quality of life of patients.

【Key words】 Total hip replacement； Anterior lateral approach； Posterior lateral approach； Harris score

First-authors address：Dafeng Hospital in Chaoyang District of Shantou City，Shantou 515154，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.011

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種利用人工股骨頭和髖臼置換的手術方式，目前臨床主要用來治療髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折及強直性脊柱炎髖關節(jié)強直等髖部疾病，以達到使髖關節(jié)功能恢復的治療目的[1]。而全髖關節(jié)置換術固定的方法、支撐面的選擇、植入物的設計、手術期間外科的處理以及手術入路等重要問題均與手術成功與否密切相關[2]。據相關報道數據估計，近年來全髖關節(jié)置換術于髖關節(jié)疾患治療中廣泛應用，全髖關節(jié)置換術的成功使每年約上百萬的髖關節(jié)疾患患者重新恢復行走能力而不再依賴拐杖，其手術入路包括前方入路、外側入路、前外側入路（ASA）及后外側入路（PSA）幾種，而ASA 和 PSA是目前最常用的手術入路[3]。此次研究通過本院100例經前外側入路與后外側入路行全髖關節(jié)置換術的患者，以探討兩種手術入路的臨床療效，取得滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髖關節(jié)置換術患者100例作為研究對象。納入標準：已經倫理學委員會批準，患者知情同意，兩組患者均為初次行全髖關節(jié)置換術，術且前均入院進行常規(guī)檢查。排除標準：有嚴重內科疾病患者排除，不宜手術。其中經前外側入路（ASA）行全髖關節(jié)置換術患者為ASA組，經后外側入路（PSA）行全髖關節(jié)置換術患者為PSA組，ASA組

42例，共置換48髖，男28例（22髖），女14例（16髖）；年齡55～75歲，平均（61.2 9±4.38）歲，

體質量指數（BMI）18.34～24.45 kg/m2，平均

21.32 kg/m2；其中股骨頭壞死14例（16髖），股骨頸骨折20例（23髖），髖關節(jié)骨性關節(jié)炎8例（9髖）；合并糖尿病3例，高血壓4例；骨水泥固定22髖，

生物型固定26髖。PSA組58例，共置換65髖，

男32例（36髖），女26例（29髖）；年齡

54～76歲，平均（61.35±4.28）歲，體質量指數（BMI）18.36～25.13 kg/m2，平均21.26 kg/m2；其中股骨頭壞死19例（21髖），股骨頸骨折26例（29髖），髖關節(jié)骨性關節(jié)炎13例（15髖）；合并糖尿病2例，高血壓4例；骨水泥固定32髖，生物型固定33髖。兩組患者年齡、性別等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者術前均行常規(guī)檢查，并通過股骨正、側位X線片及髖關節(jié)X線片對患者髖部情況進行了解，患者均于術前0.5 h注射抗生素，且所有患者均給予椎管內麻醉，ASA組采用前外側方入路手術方式治療，以髂前上棘到大轉子連線中點為手術起點，切口遠段股與骨干呈相互平行，進入處為臀肌與闊筋膜張肌之間，切斷臀中肌大粗隆前1/3止點，切開關節(jié)囊內收外旋位截骨，取出股骨頭使髖臼顯露出來，并完成假體置換髖臼側，屈髖內收外旋，完成假體置換股骨端，術中假體穩(wěn)定性測試良好，術后對切斷的臀中肌前束進行修復，且逐層縫合切口。PSA組采用后外側方入路手術方式治療，于大粗隆頂點分別向股骨干和髂后上棘方向進行畫線，以此作為切口，切開皮膚皮下組織、闊筋膜，并鈍性分離臀大肌，切斷關節(jié)囊及外旋肌群止點，分離并取出股骨頭，完成股骨側和髖臼側的假體置換，假體穩(wěn)定性測試良好，修復外旋肌并逐層縫合切口。兩組患者術后均置引流管，并逐層縫合切口，并給予防血栓、防感染等治療，且均于術后24～48 h拔除引流管，逐漸行走等康復鍛煉，并對患者定期復查。

1.3 觀察指標 比較兩組患者切口長度、術后引流量、出血量、輸血量、手術時間、下床行走時間及住院天數；并采用髖關節(jié) Harris 評分量表評定兩組患者術前及術后5個月髖關節(jié)功能，Harris 評分：總分100分，優(yōu)為90分以上，良為80～89分，較好70～79，差為70分以下；比較兩組患者的手術優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）/總例數×100%；并觀察兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 與PSA組相比，ASA組切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05），兩組術后引流量相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術、下床行走及住院時間比較 ASA組手術時間、下床行走時間及住院時間與PSA組相比均縮短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組Harris評分及手術優(yōu)良率比較 兩組術前Harris 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；ASA組術后5個月Harris 評分明顯高于PSA組（P<0.05），且ASA組手術優(yōu)良率高于PSA組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 ASA組術后1例發(fā)生皮膚切口感染且無術后脫位發(fā)生，PSA組1例發(fā)生皮膚切口感染及1例術后脫位，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.08，P>0.05），見表4。

3 討論

人工全髖關節(jié)置換術應用于人體中是1891年由Theophilus Gluck 首次報告的，其后人工全髖關節(jié)置換術的發(fā)展歷經了120年，現已經成為臨床上對髖關節(jié)功能恢復、病痛減除的常規(guī)且成熟的一種手術方式[4]?，F今隨著人口轉態(tài)不斷呈現老年化的進程，髖關節(jié)疾病已經老年人生活質量降低的主要影響因素之一，越來越多的老年患者需要進行髖關節(jié)置換術進行治療[5]。而老年患者免疫力低且體質稍差，且其通常合并多種疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病或內分泌系統(tǒng)疾病等，老年患者手術耐受性又相對較差，對較大的創(chuàng)傷難以耐受，這些均會導致其進行人工全髖關節(jié)置換手術的風險性增加[6-7]。因此，選擇何種手術入路能夠減小創(chuàng)傷，減少術中出血量及術中術后并發(fā)癥，加快術后恢復時間，具有極其重要的意義[8]。而前外側入路與后外側入路是目前臨床主要采用的方式，但臨床上何種入路是最佳的選擇仍然爭議頗多，尚無明確結論[9-10]。

本研究發(fā)現，與PSA組相比，ASA組切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05），而兩組術后引流量相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且ASA組手術時間、下床行走時間及住院時間均縮短（P<0.05）。這是因為ASA入路能夠在保護肌肉的情況下進行全髖置換的所有手術操作，且該入路手術中髖臼和股骨近端暴露良好，不需要采用特殊的內置物及器械，安全、可重復，并能使軟組織的創(chuàng)傷減少[11-12]。蔡敏等[13]研究報道稱，前外側入路可使坐骨神經避免損傷，其操作過程不需經過重要的血管神經，從而減少了出血風險，不必切斷外旋肌和作大轉子截骨，并且提供良好的暴露，方便了假體的定位與安裝，與后外側入路相比更為安全、有效。而ASA入路的切口較短，縮短了暴露和縫合的時間，從而可縮短手術時間[14]。而在術后引流量方面，術后24～48 h兩組患者均拔除引流管，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但目前初次人工全髖關節(jié)置換術關于引流方面的問題仍存在一定爭議[15]。本研究還發(fā)現，ASA組術后5個月Harris 評分及手術優(yōu)良率均明顯高于PSA組（P<0.05）。這可能是因為PSA入路的手術方法需切斷外旋肌肉以使病變髖關節(jié)暴露，而切口較長，且與坐骨神經相臨近，因此容易使坐骨神經損傷，對患者術后的關節(jié)功能恢復速度產生不良影響，降低了患者的生活質量，而ASA入路的手術方法相對來說關節(jié)功能恢復方面具有優(yōu)勢[16-17]。本研究中，ASA組無術后脫位發(fā)生，而PSA組發(fā)生1例。造成脫位的根本原因是手術時軟組織的損傷及斷裂，損傷越重則術后脫位發(fā)生率越高[18]。ASA入路可使關節(jié)結構的損傷降至最低，減少手術破壞，從而最大限度地減其對髖關節(jié)穩(wěn)定性產生的不利影響，使關節(jié)的解剖結構恢復，ASA入路后側結構完整，又修復了前側結構使其正常解剖位置恢復，從而使髖關節(jié)周圍軟組織失衡的可能性降低，使得術后關節(jié)穩(wěn)定而不易發(fā)生脫位，有利于患者的早期活動[19-20]。

綜上所述，選擇經前外側入路（ASA）行全髖關節(jié)置換術能在較短的時間內較好地完成手術，且創(chuàng)傷小恢復快，預防術后脫位方面存在優(yōu)勢，可減少患者經濟負擔，并且術后關節(jié)功能恢復較好，能有效提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]李龍.全髖置換術與半髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折療效對比[J].河北醫(yī)學，2013，19（4）：498-500.

[2] Munigangaiah S，ODwyer S，Masterson E，et al.Uncemented total hip arthroplasty in osteoarthritis of hip secondary to low and high dislocated hips：A mid-term follow-up study[J].J Nat Sci Biol Med，2016，7（2）：136-142.

[3]馬春輝，易誠青，李夏，等.全髖關節(jié)置換術治療老年陳舊性股骨頸骨折的體會[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2012，32（12）：1554-1557.

[4]詹遠平.前外側入路與后外側入路在全髖關節(jié)置換中的療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15（9）：106-107.

[5]黃蓓，肖秋維，高阿娜，等.老年患者髖關節(jié)置換術圍術期護理[J].基層醫(yī)學論壇，2010，14（24）：694-695.

[6] Zahir U，Sterling R S，Pellegrini V D Jr，et al.Inpatient pulmonary embolism after elective primary total hip and knee arthroplasty in the United States[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（22）：e175.

[7]孔娜.老年髖關節(jié)置換術的康復護理[J].按摩與康復醫(yī)學，2012，3（33）：214-215.

[8]何天達.全髖關節(jié)置換術采用前外側入路小切口的效果觀察[J].常州實用醫(yī)學，2014，30（5）：289-291.

[9]馬春輝，朱力波，馬金忠，等.全髖關節(jié)置換術（THA）治療大腿截肢患者股骨頸骨折1例[J].復旦學報：醫(yī)學版，2012，39（6）：682-683.

[10]谷紹芳，辛曉春，成玉芙，等.兩種小切口入路在人工全髖關節(jié)置換術中的療效研究[J].中國現代手術學雜志，2013，17（4）：293-295.

[11]劉云，肖增明.微創(chuàng)切口和傳統(tǒng)切口全髖關節(jié)置換臨床療效的系統(tǒng)評價[J].中國組織工程研究，2012，16（22）：4044-4048.

[12]林佳杰，唐毓金，謝克恭，等.前外側入路全髖置換術的研究進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：670-672.

[13]蔡敏，李宏宇，尹東，等.不同手術入路在全髖關節(jié)置換中的療效分析[J].中國臨床新醫(yī)學，2012，5（12）：1116-1120.

[14]周玉成.不同手術入路全髖關節(jié)置換術臨床療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：219-221.

[15] Yuan L，Bao N R，Zhao J N，et al.Progress on hidden blood loss after hip replacement[J].Zhongguo Gu Shang，2015，28（4）：378-382.

[16]馮永健，郭晉平，張海森，等.雙側同期全髖關節(jié)置換術后的運動功能恢復[J].河北醫(yī)藥，2013，35（1）：96-97.

[17]陳戎波，王仁，李小建，等.改良前外側入路對老年股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術的安全性分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：376-377.

[18]李龍.全髖關節(jié)置換術治療先天性高位髖關節(jié)脫位的臨床分析[J].醫(yī)學信息，2012，25（12）：189.

[19]宋玉光，葉蜀新，江偉，等.前外側入路與后外側入路行全髖關節(jié)置換術的比較研究[J].重慶醫(yī)學，2012，41（20）：2032-2033.

[20]蔣志余，孫印明，李成存，等.人工全髖關節(jié)置換術后脫位與手術入路的分析[J].人人健康，2015，10（23）：51，63

（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：程旭然）