唐樹眉

摘要：目的 探討16例小兒膽總管囊腫的聲像圖表現(xiàn)及超聲診斷膽總管囊腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)16例患兒行超聲檢查觀察肝臟實(shí)質(zhì)、膽囊、肝內(nèi)以及肝外管道系統(tǒng)內(nèi)有無異常回聲、管道擴(kuò)張與梗阻等情況，隨后進(jìn)行追蹤與隨訪并分析臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 16例患兒經(jīng)超聲檢查診斷為膽總管囊腫并經(jīng)手術(shù)證實(shí)15例。結(jié)論 超聲檢查對(duì)診斷小兒膽總管囊腫有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是臨床醫(yī)師常用的首選檢查方法。

關(guān)鍵詞：超聲診斷；小兒；膽總管囊腫；臨床應(yīng)用價(jià)值

小兒膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥，指肝內(nèi)及肝外膽管的囊狀擴(kuò)張，是嬰幼兒及兒童較常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，它是由于先天性膽管發(fā)育不良，膽管壁局部薄弱導(dǎo)致，可無臨床癥狀或有陶土樣大便、黃疸、腹痛、腹部包塊及發(fā)熱等癥狀。因此，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確的診斷與臨床治療對(duì)本病的預(yù)后具有重要價(jià)值。本文采集經(jīng)超聲診斷并大部分經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽總管囊腫的患兒16例，整理其臨床資料，以分析總結(jié)超聲檢查在診斷小兒膽總管囊腫中的重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16小兒為我院2011年5月～2016年6月臨床擬診為膽總管囊腫，行超聲檢查確診或疑為膽總管囊腫，后經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)15例，1例患兒膽總管小囊腫自行消失。其中男4例，女11例；年齡1 d～6歲，平均年齡2歲；16例患兒因外院檢查發(fā)現(xiàn)包塊、孕期產(chǎn)檢疑為膽總管囊腫或嘔吐、腹痛、黃疸及腹部包塊來就診。16例患兒均行超聲檢查，其中6例同時(shí)進(jìn)行CT檢查，2例行MRI檢查。

1.2儀器與檢查方法 儀器選用GE Logic 9型及東芝納米17型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式低頻探頭及線陣式高頻探頭，中心頻率3.5～10.0 MHz?；純撼暀z查前禁食4～8 h，急診患兒未禁食。對(duì)于哭鬧患兒鎮(zhèn)靜熟睡后取仰臥位，先于上腹部劍突下縱橫切掃查觀察肝左葉，再沿右肋下、右肋間旋轉(zhuǎn)探頭做各種方向的掃查，以能清晰顯示肝內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲、管道系統(tǒng)及肝外膽管系統(tǒng)為宜，觀察肝臟形態(tài)、大小、膽囊形態(tài)及充盈排空情況、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲有無包塊、肝動(dòng)靜脈、門脈、肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)有無擴(kuò)張及擴(kuò)張情況，并加用彩色多普勒檢測(cè)第一、第二肝門區(qū)門靜脈及肝動(dòng)靜脈血流情況；發(fā)現(xiàn)囊性包塊時(shí)重點(diǎn)掃查包塊情況，仔細(xì)觀察包塊與肝內(nèi)外膽道有無相通的關(guān)聯(lián)，觀察囊性包塊的大小、形態(tài)、邊界、張力、內(nèi)部回聲及囊壁厚度并分別測(cè)量記錄。

2 結(jié)果

本組16例超聲診斷為膽總管囊腫的患兒其診斷結(jié)果均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)15例，診斷符合率約為94%。其主要聲像圖表現(xiàn)為右上腹囊性包塊，大者直徑10 cm，小者大小3 cm×2 cm。超聲可見多數(shù)囊腫與肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)相連，膽總管可見不同程度的擴(kuò)張，大部分肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，囊腫內(nèi)透聲好，囊壁薄而光滑；2例囊腫內(nèi)可見均質(zhì)沉淀，1例伴有泥沙樣結(jié)石，3例伴膽汁淤積；1例巨大囊腫位于右側(cè)腹，上端緊鄰肝門，囊內(nèi)局部液區(qū)透聲差，見密集細(xì)密光點(diǎn)及不規(guī)則絮狀回聲，因患兒伴腹膜炎，腹肌緊張，囊腫與肝內(nèi)膽道系統(tǒng)關(guān)系未能清楚顯示，參考本院外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)首先考慮診斷腸系膜囊腫并感染可能性大，不除外膽總管囊腫并感染，急診行手術(shù)剖腹探查發(fā)現(xiàn)包塊為膽總管囊腫并感染穿孔而確診。

3 討論

膽總管囊腫又稱為先天性膽總管囊腫，可發(fā)生于肝內(nèi)、外膽管的任一部分，絕大多數(shù)發(fā)生在膽總管上部和中部。病因、發(fā)病機(jī)制及分型[1-2]：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病因與先天性胰膽管某段發(fā)育異常、膽總管遠(yuǎn)端梗阻及肝外膽管和胰腺發(fā)育異常有關(guān)。少數(shù)新生兒期肝炎和膽道閉鎖，因膽道纖維瘢痕形成，瘢痕攣縮繼而肝外膽管阻塞，導(dǎo)致肝外膽管阻塞性擴(kuò)張，形成膽總管囊腫。臨床分5型：①膽總管囊狀擴(kuò)張，占86%。②膽總管憩室樣膨出。③膽總管遠(yuǎn)端擴(kuò)張。④合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。⑤僅肝內(nèi)膽管囊狀或柱狀擴(kuò)張，即Caroli病。病理改變[1]：大多數(shù)囊腫內(nèi)壁已經(jīng)失去正常粘膜及上皮組織，囊腫段膽管壁薄弱，有時(shí)可見到散在的斑片狀粘膜潰瘍，這是部分膽總管囊腫感染穿孔的病理基礎(chǔ)。由于膽總管囊腫形成導(dǎo)致膽胰共同通路延長(zhǎng)，過多的膽汁儲(chǔ)留及胰液返流，反復(fù)刺激、侵蝕管壁粘膜造成膽管壁進(jìn)一步變薄弱，導(dǎo)致穿孔；炎癥的反復(fù)發(fā)作還會(huì)造成肝臟及胰腺功能甚至組織結(jié)構(gòu)損害。本病患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐、腹肌緊張、腹部壓痛及黃疸，大的囊腫可觸及腹部包塊，小的囊腫平時(shí)無臨床癥狀，繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛癥狀，亦可繼發(fā)膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道膽總管囊腫常并發(fā)膽囊與肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管炎，膽汁淤積以及癌變可能。

膽總管囊腫的超聲表現(xiàn)較為直觀，其聲像圖特征表現(xiàn)多樣，但多表現(xiàn)為右上腹門靜脈前方囊性包塊，變換探頭多角度掃查，可探及囊腫與膽總管或肝內(nèi)膽管相通，囊腫可呈圓形、橢圓形、梭形或彎曲管狀，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，囊腫可大可小，大到十余厘米，小到二三厘米；嬰幼兒多為較大囊腫，張力高，囊壁薄，后方回聲多增強(qiáng)，囊內(nèi)液體一般透聲好，透聲差者可見沉淀、泥沙樣結(jié)石，可隨體位改變而移動(dòng)。呈管狀擴(kuò)張的膽總管末端常常有膽泥團(tuán)堵塞，呈低回聲，此時(shí)不要誤認(rèn)為是膽道或胰頭部腫瘤。膽總管囊腫或梗阻合并肝門區(qū)膽管不同程度擴(kuò)張時(shí)可見肝內(nèi)正常時(shí)難以顯示的細(xì)小管狀無回聲清晰顯現(xiàn)，常見的擴(kuò)張管道為左、右肝管，肝總管，膽囊管，失狀部膽管，與膽總管囊腫相通。膽總管囊腫繼發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為胰腺增大、主胰管擴(kuò)張、膽汁透聲差、膽囊壁增厚、粗糙。囊腫穿孔時(shí)可見肝門區(qū)不規(guī)則液性暗區(qū)，與周圍組織關(guān)系固定，加壓探頭不改變即為粘連征象與包裹性積液形成。膽總管破裂口較大時(shí)囊腫可變小甚或消失，此時(shí)超聲檢查可探及肝門區(qū)及腹腔內(nèi)積液，膽總管擴(kuò)張及膽管壁水腫增厚。膽總管囊腫不一定都位于肝門部，本組一例巨大膽總管囊腫向右側(cè)腹及下腹部延伸，張力高，擠壓周圍臟器，僅上端與肝門部緊貼，掃查時(shí)未能清晰顯示囊腫與肝內(nèi)外膽管有無相通的特征性關(guān)系，診斷首先考慮了腸系膜囊腫并感染，之后急診剖腹探查手術(shù)診斷為肝囊腫并感染穿孔。近肝門處的巨大肝囊腫因極大部分突出肝外，占據(jù)較大空間，僅局部與肝門處緊鄰，此時(shí)需清晰顯示囊腫與肝外膽管的連接與相通關(guān)系，否極易使兩者混淆。此外，胰頭部囊腫因位置與膽總管囊腫位置一樣，均位于胰頭部，易于混淆，結(jié)合胰腺包膜完整情況，患者有無胰腺外傷或手術(shù)病史，囊腫與胰腺關(guān)系密切相連與否，以及囊腔與膽管相通一般能將兩者區(qū)分。膽總管囊腫超聲表現(xiàn)多樣，因此檢查時(shí)應(yīng)注意與腸系膜囊腫、肝門部肝囊腫、胰頭部囊腫、小網(wǎng)膜囊腫、多囊肝、肝囊腫、多發(fā)性肝膿腫等鑒別[3]；超聲診斷困難時(shí)需結(jié)合CT、內(nèi)窺鏡逆行膽囊-胰腺造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮膚穿刺膽管造影（PTC）等影像學(xué)檢查進(jìn)行區(qū)別。

綜上所述，超聲檢查對(duì)診斷小兒膽總管囊腫有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，它能直觀、實(shí)時(shí)地觀察囊腫的形態(tài)、生長(zhǎng)部位、大小、邊界、內(nèi)部回聲及囊壁厚薄，各個(gè)角度掃查囊腫與周邊組織的關(guān)系；臨床上還能應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下用于腹部囊腫針對(duì)性穿刺抽出囊液幫助快速正確的診斷。由于其檢查方法的簡(jiǎn)便、安全、價(jià)格低廉及具有良好的重復(fù)性，且準(zhǔn)確率高，明顯優(yōu)于價(jià)格較貴且有創(chuàng)傷的CT及MRI檢查，至今臨床已經(jīng)把它作為常規(guī)的首選影像學(xué)檢查方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1326.

[2]張金山，刁美，綜述，等.先天性膽總管囊腫病因及病理研究進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（6）：447-448.

[3]肖美琴.膽總管囊腫的超聲診斷[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17（16）：2281-2282.

編輯/羅茗柯