許家君 陳世雄 郭穎 閔科 陳勝家

摘要：目的 探討Foley氏導(dǎo)尿管在冠脈搭橋患者橋血管與主動(dòng)脈近端吻合中應(yīng)用的可行性。方法 從2015年1月～2016年6月，在我院6例不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中使用Foley氏導(dǎo)尿管行主動(dòng)脈近端吻合。結(jié)果 無(wú)死亡，無(wú)腦部栓塞并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)橋血管堵塞。6例手術(shù)時(shí)間120～240 min，平均170 min。術(shù)中出血150～600 ml，平均230 ml。術(shù)后住院時(shí)間8～15 d，平均9.7d。結(jié)論 在不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管行主動(dòng)脈近端吻合，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，有利于降低患者腦栓塞的發(fā)生率及橋血管堵塞率，有一定應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：Foley導(dǎo)尿管；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；冠心病

近年來(lái)，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率逐年升高，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting CABG）是冠心病的重要治療手段之一[1]。不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass OPCAB）無(wú)需體外循環(huán)，具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[2]。在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，當(dāng)使用大隱靜脈與升主動(dòng)脈進(jìn)行吻合時(shí)，需鉗夾部分升主動(dòng)脈側(cè)壁，對(duì)伴有嚴(yán)重升主動(dòng)脈鈣化患者使用側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，可能引起鉗夾部位升主動(dòng)脈硬化斑塊脫落，增加腦栓塞的發(fā)生率，同時(shí)還可能引起大隱靜脈橋阻塞，降低其通暢率[3]。從2015年1月～2016年6月，我院在6例OPCAB中采取使用Foley氏導(dǎo)尿管行主動(dòng)脈近端吻合，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，術(shù)中術(shù)野清晰，有效減少主動(dòng)脈壁斑塊脫落導(dǎo)致的腦梗塞情況發(fā)生，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 6例患者中男性4例，女性2例；年齡49～67歲，平均年齡59歲。術(shù)前均行冠脈造影、心臟彩超、心電圖、頸部及雙下肢血管彩超、胸部CT、腹部超聲、肺功能等檢查。6例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①左主干病變，②類似左主干病變的前降支及回旋支近端狹窄病變，③三支血管病變，④升主動(dòng)脈輕度鈣化。

1.2方法 取大隱靜脈為橋血管。胸部取正中切口，劈開(kāi)胸骨。冠脈搭橋時(shí)采用Foley氏導(dǎo)尿管行橋血管近端與升主動(dòng)脈側(cè)壁進(jìn)行端側(cè)吻合。具體操作方法如下：在行大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合前，先進(jìn)行升主動(dòng)脈觸診，盡量避開(kāi)粥樣斑塊及局部增厚之處，在預(yù)計(jì)吻合處用尖刀刺穿主動(dòng)脈壁，用手指按壓止血，然后用打孔器進(jìn)行打孔，在食指尖的引導(dǎo)下將Foley氏導(dǎo)尿管送入升主動(dòng)脈，氣囊內(nèi)注入5～8 ml無(wú)菌水，拉緊導(dǎo)尿管，使氣囊堵住主動(dòng)脈壁孔洞，用6-0 Prolene線行大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合，收緊縫線，打結(jié)之前抽出氣囊內(nèi)無(wú)菌水，退出導(dǎo)尿管，然后打結(jié)，完成吻合，如有漏血，再縫合1～2針。余依次將橋血管與冠狀動(dòng)脈行序貫吻合。鋼絲關(guān)閉胸骨，縫合胸部皮膚，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

6例患者無(wú)死亡，無(wú)腦部栓塞并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)橋血管堵塞，無(wú)二次開(kāi)胸止血。6例手術(shù)時(shí)間120～240 min，平均 170 min。術(shù)中出血150～600 ml，平均230 ml。術(shù)后住院時(shí)間8～15 d，平均9.7 d。均康復(fù)出院。

3 討論

常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已經(jīng)是一種比較成熟的手術(shù)方式，但體外循環(huán)對(duì)機(jī)體有這明顯的損害。微創(chuàng)冠脈外科的興起，特別是非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）已成為冠脈外科的新趨勢(shì)[4]。

不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，當(dāng)將大隱靜脈與升主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)，傳統(tǒng)方法需鉗夾部分升主動(dòng)脈側(cè)壁。然而，對(duì)伴有嚴(yán)重升主動(dòng)脈鈣化患者，使用側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，可能引起鉗夾部位升主動(dòng)脈硬化斑塊脫落，增加腦栓塞的發(fā)生率，同時(shí)還可能引起大隱靜脈橋阻塞，降低其通暢率。為解決以上問(wèn)題，部分術(shù)者在對(duì)大隱靜脈與升主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)使用主動(dòng)脈近端吻合器，這樣可減少主動(dòng)脈壁斑塊脫落導(dǎo)致栓塞的危險(xiǎn)性[5-6]。但是，主動(dòng)脈近端吻合器價(jià)格昂貴，這限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。而Foley氏導(dǎo)尿價(jià)廉、簡(jiǎn)單且實(shí)用。術(shù)中在食指尖的引導(dǎo)下將Foley氏導(dǎo)尿管送入升主動(dòng)脈，氣囊內(nèi)注入5～8 mL無(wú)菌水，以不影響血流動(dòng)力學(xué)為好，拉緊導(dǎo)尿管，使氣囊堵住主動(dòng)脈壁孔洞，術(shù)野暴露良好，清晰無(wú)滲血，利于操作。再用6-0 Prolene線行大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合，打結(jié)之前抽出氣囊內(nèi)無(wú)菌水，完成吻合。術(shù)中使用Foley氏導(dǎo)尿管行主動(dòng)脈近端吻合，能最大限度地減少主動(dòng)脈壁斑塊脫落導(dǎo)致的梗塞情況發(fā)生，操作過(guò)程亦簡(jiǎn)便、易行。

參考文獻(xiàn)：

[1]Puskas JD，Wright CE，Ronson RS，et al. Off-pump multivessel coronary bypass via sternotomy kis safe and effective [J]. Ann Thorac Surg，1998，66：1068.

[2]Ascione R，Lloyd CT，Underwood MJ，et al. On-pump versus off-pump coronary revascularization：evaluation of renal function[J].Ann Thorac Surg，1999，68：493.

[3]Barbut D，Hinton RB，Szatrowski TP. Cerebral embolidetected during bypass surgery are associated with clamp removal[J].Stroke，1994.2398-2402.

[4]胡盛壽，吳清玉，任杰，等.34例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[J].中華胸心外科雜志，1999，15（6）：321.

[5]劉銳，顧承雄，張兆光.等Enclose Ⅱ主動(dòng)脈近端吻合器在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志，2010，29（6）：486-488.

[6]張曉膺，蔣南表，錢(qián)永祥，等.冠狀動(dòng)脈近端吻合器在OPCAB中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（3）：172.

編輯/羅茗柯