劉淑英 胡長青 景微 陸芳

摘要：目的 探討前臂骨間背側動脈穿支蒂皮瓣修復手部軟組織缺損術后的護理。方法 對32例患者實施體位護理、嚴密觀察皮瓣血運、疼痛管理、預防血管痙攣等護理措施。結果 32例穿支蒂皮瓣均成活。結論 正確的體位護理、及早發(fā)現血管危象及時處理、采取有效措施防止血管痙攣可提高術后皮瓣成活率。

關鍵詞：骨間背動脈；穿支蒂皮瓣；軟組織缺損；護理

2009年5月～2015年10月，我科共有32例手部皮膚軟組織缺損患者行前臂骨間背動脈穿支蒂修復術，術后效果優(yōu)良，未出現并發(fā)癥，現將護理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡17～54歲，平均35歲。受傷原因：機器絞軋傷15例，皮膚軟組織撕脫傷9例，熱壓傷6例，電擊傷2例。受傷部位：掌骨背側軟組織缺損20例，近節(jié)指骨及掌指關節(jié)背側軟組織缺損10例，虎口區(qū)軟組織缺損2例。急診手術19例，擇期手術13例。

1.2方法 穿支皮瓣的設計：用超聲多普勒探測儀沿前臂骨間背側動脈走行方向，探測其穿支，將接近腕關節(jié)的遠端穿支標做標記，做為旋轉點的穿支蒂，從此點向近端沿骨間背動脈走行方向設計皮瓣，大小要略大于缺損區(qū)域。手術：以尺骨莖突橈側緣至肱骨外上髁連線為軸線，沿設計路線首先在肢體遠端旋轉點附近探查動脈穿支，在肢體遠端旋轉點附近可探測到一個比較粗大的穿支。根據所探測到的穿支到手部損傷區(qū)的距離設計皮瓣，蒂部長度及皮瓣大小一定要略大于實際尺寸，以防止逆行修復時蒂部卡壓以及皮瓣張力過高。切取皮瓣：保護好骨間背側動脈的穿支血管，同時保證旋轉點預留的穿支不受損傷，然后轉移皮瓣，最后將切取的皮瓣縫合固定于缺損區(qū)域。最后，腕部石膏托固定，使腕部呈略背伸狀態(tài)，避免腕部前屈時，皮瓣蒂部受壓[1]。

1.3治療結果 本組32例皮瓣均成活，皮瓣血運與質地優(yōu)26例，良6例。

2 術后護理

2.1體位護理 ①術后患肢抬高15～30 cm，便于皮瓣消腫及靜脈回流。②保護患肢，避免過度活動牽拉，勿使被服直接壓在創(chuàng)面上。③皮瓣相鄰關節(jié)制動，以避免皮瓣被牽拉增加張力。④術后嚴格臥床7～10 d，禁止患側臥位，3 d內平臥位及健側臥位交替，3 d后可增加半坐臥位。⑤夜間患者容易不自覺翻身或者變換體位，造成皮瓣及蒂部受壓，護士應加強巡視，保證皮瓣血運暢通。

2.2皮瓣的觀察與護理 術后皮瓣的監(jiān)測和血管危象的及時發(fā)現對于危象的解救尤為重要，時間越短，解救越及時，成功率越高[2]。保持皮瓣的色澤紅潤、皮溫正常、毛細血管充盈時間正常，是皮瓣修復成功的關鍵[3]。①在包扎皮瓣的敷料中央開窗，嚴密觀察皮瓣的色澤、皮溫、毛細血管充盈時間及腫脹情況。血運良好的皮瓣皮溫、色澤與健側相近，輕微腫脹，彈性好，張力適中。72 h內是血管危象發(fā)生的高峰期[4]，故72 h內，1次/h觀察并記錄[5]。②動脈危象的識別與處理：毛細血管充盈時間正常為1～2 s，動脈痙攣時毛細血管充盈時間≥3 s，動脈完全栓塞后充盈現象消失；皮瓣顏色由紅潤轉為蒼白，皮紋增多，壓痕不易消失，皮溫低；皮瓣張力降低，起初表現為彈性略低于健側，進一步發(fā)展表現為觸之有塌陷感，彈性消失。一旦發(fā)現動脈供血不足，需將患肢置于平心臟水平或低于心臟水平，并立即通知醫(yī)生處理。本組有1例患者出現動脈血管危象，在常規(guī)治療基礎上，增加一次劑量罌粟堿及低分子肝素鈉，同時在醫(yī)生指導下，協助患者取坐位，患肢下垂5 min以改變血流動力，之后血運恢復。③靜脈危象的識別與處理：靜脈不完全栓塞時毛細血管充盈時間<1 s，完全栓塞后毛細血管充盈現象消失[6]，皮瓣表現為腫脹明顯，色澤暗紫，張力升高，初期皮紋尚存在，隨著組織張力進一步升高則皮紋消失，再加重可出現水皰或創(chuàng)緣出血增多。發(fā)現靜脈危象，需拆除蒂部縫線并輕輕按摩促進血液回流[1]。本組患者有6例出現靜脈回流不暢，通過拆除部分蒂部縫線，并局部按摩。其中2例腫脹嚴重者，醫(yī)生在上述處理的同時，在皮瓣表面上用無菌刀片間隔劃幾個小口釋放淤血，以減輕張力，之后皮瓣血運好轉。

2.3保護蒂部 ①注意不能卡壓蒂部，密切觀察敷料包扎是否松緊適宜。②術后7 d內患肢會有不同程度的腫脹，因肢體腫脹，敷料變得緊時，及時打開敷料。③將患肢的被服支起，避免壓在蒂部。

2.4疼痛管理 疼痛在創(chuàng)傷中是最常見的癥狀。疼痛時患者肢體緊張、情緒低落，嚴重時可導致血管痙攣，發(fā)生皮瓣血管危象，所以對疼痛的護理十分重要[3]。①采用疼痛評分數字評價量（numeri cal rating scale，NRS）表及時對患者進行疼痛評分，分值≥3分，遵醫(yī)囑給予止疼藥物。②給患者講解疼痛的危害及合理應用止疼藥不會導致上癮等宣教知識，打消患者的顧慮，避免有的患者害怕止疼藥上癮，或者害怕止疼藥影響傷口的愈合而隱瞞自己的疼痛感受。③注意傾聽患者的主訴、尊重患者，治療和護理操作動作要輕柔、集中，盡可能減少患者的疼痛，建立良好的護患關系。④在病情允許情況下，協助患者取舒適臥位。⑤保持病房環(huán)境安靜，光線適宜，必要時播放舒緩的音樂以分散患者注意力。

2.5防止皮瓣血管痙攣的護理 ①注意患肢保暖，冷刺激可引起血管收縮痙攣，影響皮瓣血運[7]。術后室溫維持在22℃～25℃，濕度50%～60%，40～60 W烤燈間斷照射皮瓣局部1 w，30 min/次，1次/h。②烤燈距離傷口的位置保持在40 cm以上，使用烤燈時患肢周圍放置溫度計，溫度保持在35℃～38℃左右，避免皮瓣被灼傷。③煙內尼古丁既能損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣及栓塞[8]。囑咐患者戒煙，同時嚴禁其他人員在病室內吸煙，也避免患者家屬在外抽煙后不久到患者床前。④囑患者進富含粗纖維的飲食，如白菜、芹菜、菠菜、竹筍等預防便秘，必要遵醫(yī)囑時應用緩瀉劑，避免費力排便。

2.6遵醫(yī)囑抗凝、抗痙攣、抗感染治療 ①凌晨1∶00～5∶00，容易發(fā)生血管危象，在此時段，遵醫(yī)囑肝素鈉12500 u溶于500ml生理鹽水中，以30滴/min速度維持5 h靜點；護士加強巡視，密切觀察皮瓣末梢血運，關注患者睡眠、體位、液體滴速等。②低分子肝素鈉4100 u/次/12 h皮下注射。③罌粟堿30 mg/次/8 h肌注。④遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口滲液情況及有無紅、腫、熱、痛現象。⑤傷口敷料有滲液時，及時通知醫(yī)生更換敷料。⑥控制探視，禁止流感患者進入病房。

2.7健康教育 ①保持情緒穩(wěn)定、充足睡眠。②指導患者及家屬向心性按摩患手手指及患肢以促進血液回流。術后24 h皮瓣血運良好，幫助患者活動患肢肩、肘關節(jié)；術后14 d拆除石膏后，指導患肢各個關節(jié)屈伸，握拳、松拳等活動以避免關節(jié)強直，促進皮瓣腫脹的消退。③多食富含維生素C、蛋白質的食物，如新鮮蔬菜、水果、禽蛋類、瘦肉等以利于傷口的愈合。④告知患者皮瓣局部感覺功能恢復慢，日?；顒右苊鉅C傷及凍傷。

3 結論

用骨間背動脈穿支蒂皮瓣修復手背后在膚色及薄厚上均與手部原有組織相似。此手術方法，不但具有避免犧牲知名動脈的特點，而且也避讓了血管和神經伴行較緊密的部位，適合手部軟組織修復[1]。在對患者術后護理過程中，正確的體位護理，嚴密觀察皮瓣血運、及早識別血管危象及時處理，并且采取有效措施防止血管痙攣、保護蒂部、做好疼痛管理等護理措施，能有效提高皮瓣成活率。

參考文獻：

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編輯/羅茗柯