朱洪儒

【摘要】 目的：分析嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療的臨床效果，總結(jié)手術(shù)技巧。方法：選取筆者所在醫(yī)院36例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，所有患者采用腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療，回顧性分析所有患者治療效果。結(jié)果：本次36例患者均順利完成手術(shù)，中途沒有1例患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（57.4±22.3）min，平均術(shù)中出血量為（37.3±8.9）ml?；颊咝g(shù)后4 d將導(dǎo)尿管拔除，術(shù)后住院時(shí)間平均（10.7±0.9）d。術(shù)后常規(guī)留置雙J管兩個(gè)月，有1例患者留置F6雙J管出現(xiàn)血尿、腰脹、尿頻等癥狀，經(jīng)過相應(yīng)處理后臨床癥狀得到緩解。術(shù)后經(jīng)過4～12個(gè)月隨訪，通過靜脈尿路造影檢查、KUB檢查以及B超檢查表明無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)，有2例患者出現(xiàn)腎盂輕度擴(kuò)張癥狀。結(jié)論：嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療可取得良好的臨床效果，安全有效，患者手術(shù)成功的關(guān)鍵技巧就是術(shù)中精確定位結(jié)石，并且巧妙縫合輸尿管壁。

【關(guān)鍵詞】 嵌頓性輸尿管上段結(jié)石； 腹膜后腔鏡輸尿管切開取石術(shù)； 手術(shù)技巧

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0123-02

目前臨床主要采用輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、體外震波碎石術(shù)（ESWL）及經(jīng)皮腎碎石術(shù)（PCNL）等方法治療輸尿管上段結(jié)石[1]。但是臨床如果采用ESWL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者會(huì)有一定難度，而采用PCNL治療很容易出血，而且主要是用來處理第四腰椎以上結(jié)石和腎內(nèi)復(fù)雜結(jié)石；采用URL治療，術(shù)中結(jié)石極易上移而使腎盂內(nèi)殘留結(jié)石[2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是目前臨床治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的主要手段，成功率比較高，在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。為了進(jìn)一步探討分析嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療的臨床效果，本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院36例患者的相關(guān)臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的所有入選對(duì)象選自2014年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的36例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，所有患者均表現(xiàn)出酸脹不適、腰部疼痛等癥狀，并沒有腎絞痛病史或者明顯的肉眼血尿。本次36例患者中男28例，女8例；患者年齡20～79歲，平均46.7歲。結(jié)石部位：左側(cè)23例，右側(cè)13例；患者病程最長(zhǎng)10年，最短3個(gè)月，平均37.8個(gè)月。術(shù)前本次36例患者全部接受靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系B超、CT尿路成像等檢查確診。

1.2 方法

本次36例患者術(shù)中均采用全麻處理方式，待患者麻醉成功后取患者右/左側(cè)臥位，適當(dāng)墊高腰部，常規(guī)消毒鋪巾。在患者腰三角腋后線處行一道2 cm左右的A孔，術(shù)者右手食指深入患者腹膜后間隙中進(jìn)行分離，將自制氣囊置入到腹膜內(nèi)，注氣600 ml，保留5～10 min左右將氣囊取出。同時(shí)，在患者腋前線肋緣處行一道0.5 cm左右的切口（B孔），置入5 mm Trocar，以相同的方法在患者腋中線骼前上嵴上方2 cm左右置入10 mm Trocar（C孔）。在C孔的地方放置窺鏡，然后建立人工氣膜。通過A孔、B孔分別置入相應(yīng)的操作器械，準(zhǔn)確辨認(rèn)腰大肌，將Geratas筋膜切開，在腰大肌前腎下極水平找到輸尿管，游離輸尿管至結(jié)石段，在結(jié)石段中上1/2處向近端切開輸尿管，將結(jié)石取出。腹腔鏡下經(jīng)輸尿管切口置入F6雙J管，采用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，確保不會(huì)漏尿。檢查手術(shù)野無活動(dòng)性出血癥狀，后腹腔放置一根引流管，仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等沒有失誤后，逐層縫合穿刺口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本次36例患者均順利完成手術(shù)，中途沒有1例患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（57.4±22.3）min，平均術(shù)中出血量為（37.3±8.9）ml?；颊咝g(shù)后4 d將導(dǎo)尿管拔除，術(shù)后住院時(shí)間平均（10.7±0.9）d。術(shù)后常規(guī)留置雙J管2個(gè)月，有1例患者留置F6雙J管出現(xiàn)血尿、腰脹、尿頻等癥狀，護(hù)理人員給予適量哈樂、舍尼亭口服，并且叮囑患者平時(shí)多飲食，注意休息，都得到緩解。

術(shù)后經(jīng)過4～12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，通過靜脈尿路造影檢查、KUB檢查及B超檢查表明無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)，有2例患者出現(xiàn)腎盂輕度擴(kuò)張癥狀。

3 討論

現(xiàn)階段，輸尿管切開取石術(shù)已經(jīng)成為臨床治療輸尿管上段結(jié)石的首選，手術(shù)治療方式比較多，采用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)會(huì)有比較嚴(yán)格的適應(yīng)證[4]。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）結(jié)石的質(zhì)地比較硬（CT值>1000 Hu）、體積比較大（直徑>1.0 cm），停留或者嵌頓在輸尿管內(nèi)的時(shí)間在8周以上，附近包裹著炎性息肉。（2）經(jīng)過URL治療或者ESWL治療失敗。（3）伴有嚴(yán)重迂曲、輸尿管上段狹窄、腎盂輸尿管連接處先天性狹窄患者[5]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)主要包括后腹腔、經(jīng)腹腔這兩種不同的路徑，其中經(jīng)腹入路的主要優(yōu)勢(shì)是視野良好，而且操作空間比較大，但是術(shù)中會(huì)出現(xiàn)膿液，而且尿液也極易直接進(jìn)入到腹腔中，這樣會(huì)在很大程度上影響腸管、腹腔臟器，特別是如果術(shù)后并發(fā)尿漏非常不利于腸功能恢復(fù)[6]。雖然經(jīng)后腹腔這種途徑的操作空間比較小，但是可以不需要游離腸管的情況下將輸尿管直接暴露出來，可以更快、更精確的對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位。為此，筆者個(gè)人觀念提議嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者最好是選擇后腹腔路徑。目前，臨床已經(jīng)有很多學(xué)者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[7]，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)來說，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的切口更小，患者術(shù)后瘢痕并不明顯，可以達(dá)到很好的美容效果。

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)想要取得成功的關(guān)鍵兩點(diǎn)就是精確定位結(jié)石以及縫合輸尿管壁、置入雙J管。（1）術(shù)前一定要指導(dǎo)患者接受IVU、B超等相關(guān)常規(guī)檢查，找到結(jié)石的具體位置，明確結(jié)石和腎臟下極之間的關(guān)系。術(shù)中應(yīng)該緊貼腰方肌外緣，將其和相連圓錐外側(cè)筋膜切開，然后在患者腰大肌前將腎筋膜后層切開，找到輸尿管，通常結(jié)石在的輸尿管會(huì)有一定程度增粗，可能上段輸尿管會(huì)有所擴(kuò)張，但是下段輸尿管管徑是正常的。進(jìn)行輸尿管游離的過程中，應(yīng)該在結(jié)石上方采用輸尿管抓鉗進(jìn)行控制，避免結(jié)石偏移到腎盂處。假如不能直接找到結(jié)石段輸尿管，可以向上頂起腎臟下極，或者向下游離腎臟下極，一直到準(zhǔn)確找到結(jié)石段輸尿管為止[8]。如果很難準(zhǔn)確區(qū)別輸尿管和同側(cè)生殖血管，可以進(jìn)行機(jī)械刺激，在輸尿管觀察下也可觀察到蠕動(dòng)現(xiàn)象。（2）輸尿管壁縫合的過程中最好是采用剪斷縫合方式，控制縫線長(zhǎng)度在15～16 cm。采用間斷縫合的方式更有利于使輸尿管保持暢通，盡可能防止輸尿管出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象。如果縫線太長(zhǎng)極易盤繞在狹小的后腹腔中，不利于術(shù)者進(jìn)針、打結(jié)，如果縫線太短又需要經(jīng)常更換縫線，這樣會(huì)對(duì)手術(shù)速度造成很大的影響。通常第一針選擇在輸尿管切口近端，打結(jié)以后可以稍微將尾線留長(zhǎng)，第二針可以將上一針尾線提起來，增強(qiáng)輸尿管壁張力，更有助于縫合?？p合輸尿管的過程中，應(yīng)該盡可能使腹腔鏡鏡頭向輸尿管壁切口靠近，局部進(jìn)行放大后在肉眼直視下進(jìn)行縫合。其次，縫合輸尿管壁切口的過程中，一定要合理控制針距、邊距，千萬不能太短、太長(zhǎng)或者太密，不然極易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。置入雙J管的過程中，有單導(dǎo)絲法和雙導(dǎo)絲法兩種方法：（1）單導(dǎo)絲法，以雙J管盲端為膀胱端，在體外自開口端放入金屬導(dǎo)絲硬頭使其伸直，由Trocar口放入腹膜后腔隙，兩把分離鉗交替鉗夾下由輸尿管切口向膀胱端放入，約25 cm后一邊退導(dǎo)絲一邊繼續(xù)向膀胱端推管至僅露頭端，后再調(diào)整雙J管頭端彎曲后向腎盂端置入約5 cm。（2）雙導(dǎo)絲法，在體外分別將兩段預(yù)先裁剪好的導(dǎo)絲由側(cè)孔插入到F6雙J管的膀胱端以及腎盂端，由Trocar口放入腹膜后腔隙后將雙J管通過輸尿管切口置入到輸尿管中，近端應(yīng)該直達(dá)腎盂，遠(yuǎn)端應(yīng)該置入到膀胱內(nèi)，然后將導(dǎo)絲拔除。因輸尿管上段結(jié)石位置較高，向膀胱端置入較為困難，而向腎盂端放置相對(duì)簡(jiǎn)單，單導(dǎo)絲法操作簡(jiǎn)便，本組患者均采用單導(dǎo)絲法放置。

本次研究結(jié)果表明，所有患者都順利完成手術(shù)，沒有1例患者中途中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，而且患者術(shù)后并沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)。由此可見，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采用腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療是安全、有效的。

綜上所述，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療可取得良好的臨床效果，安全有效，患者手術(shù)成功的關(guān)鍵技巧就是術(shù)中精確定位結(jié)石，并且巧妙縫合輸尿管壁。

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（收稿日期：2016-09-24）