朱志韜　祖茂衡　孫志先　石國(guó)富

【摘要】 目的：探討多層螺旋CTA在肝臟腫瘤介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，著重研究對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞的價(jià)值。方法：采用16排螺旋CT對(duì)41例肝臟腫瘤患者行肝臟增強(qiáng)三期掃描，重組方法為最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）。再行經(jīng)皮肝動(dòng)脈DSA及化療栓塞治療。結(jié)果：以DSA造影作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，MSCTA檢出全部腫瘤供血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確率100%；檢出血管變異3例，準(zhǔn)確率75.0%；檢出動(dòng)靜脈瘺2例，準(zhǔn)確率100%；檢出異位供血血管2例，準(zhǔn)確率100%。且對(duì)于腹腔干、肝動(dòng)脈及其主要分支的三維結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于DSA檢查。結(jié)論：MSCTA能準(zhǔn)確肝臟腫瘤血管影像，在指導(dǎo)肝臟腫瘤介入治療中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 血管造影術(shù)； 體層攝影術(shù)； 肝腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0055-03

Application Value of MSCTA in the Interventional Treatment of Liver Tumor/ZHU Zhi-tao，ZU Mao-heng，SUN Zhi-xian，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：55-57

【Abstract】 Objective：To investigate the application of three-dimensional angiography with multi-slice CT（MSCTA） in the diagnosis and treatment of the hepatic tumor.Method：41 patients with hepatic tumor underwent hepatic angiography with MSCT tri-phase contrast-enhanced scanning.Recombined with maximum intensity projection （MIP），multiplanar reconstruction （MPR），volume rendering technique（VRT）.And the results were compared with DSA during transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）.Result：Compared with DSA imaging as a standard，MSCTA detected all the tumor blood supply arteries，the accuracy was 100%.Detected the artery variation in 3 cases and arteriovenous fistula in 4 cases，the accuracy was 75.0% and 100%.MSCTA for celiac artery，hepatic artery and its main branches of three-dimensional structure showed superior to DSA imaging.Conclusion：MSCTA can effectively reveal the hepatic vessel imaging，beneficial to the interventional treatment of hepatic tumor.

【Key words】 Angiography； CT； Hepatic tumor

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222023，China

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）和肝轉(zhuǎn)移瘤（metastatic hepatic carcinoma，MHC）的主要治療手段，TACE的理論前提是擬栓塞的靶動(dòng)脈是該肝臟腫瘤唯一或是占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的供血血管[1]，但腫瘤供血血管的改變，尤其是多次介入治療后變異動(dòng)脈、異位供血?jiǎng)用}及靜脈受侵的出現(xiàn)，增加了術(shù)中選擇性插管的難度。隨著多排螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）技術(shù)的發(fā)展，尤其是三維重建技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT血管造影（multi-slice CT angiography，MSCTA）能夠多方位、多角度觀察腫瘤供血?jiǎng)用}的起源、走行，能為介入術(shù)前明確靶動(dòng)脈的相關(guān)信息提供較大價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)41例肝臟腫瘤患者介入術(shù)前先行MSCTA檢查，并與其后進(jìn)行的TACE治療的肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）圖像相比較，試探討MSCTA在肝臟腫瘤TACE治療中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月-2015年12月連云港市第二人民醫(yī)院影像科介入病房收治的肝臟腫瘤患者41例，男28例，女13例，年齡39～79歲，平均（54.5±3.5）歲。所有病例均依靠穿刺活檢或多種影像學(xué)檢查結(jié)合臨床資料確診，其中原發(fā)性肝癌28例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例，肝血管瘤9例。

1.2 研究方法

MSCTA檢查方法：患者均空腹8 h以上，檢查前口服500～1000 ml溫水以充盈胃腸道，使用SIEMENS SMATOM Emotion16螺旋CT機(jī)。掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，掃描層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流160 mAs。先行平掃，后以高壓注射器靜脈推注非離子型對(duì)比劑80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，行肝臟三期增強(qiáng)掃描，利用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)（CARE Bolus）功能確定動(dòng)脈期延遲時(shí)間，觸發(fā)閾值定位100 Hu，門靜脈期掃描延遲時(shí)間為注射后60～70 s，平衡期延遲時(shí)間為100～120 s。

掃描結(jié)束后，圖像信息自動(dòng)發(fā)送至圖像后處理工作站（syngo MMWP），在工作站中進(jìn)行主要對(duì)動(dòng)脈期圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚1 mm、重建層距0.75 mm。重建方法主要采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）和容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）。

DSA檢查方法：采用SIEMENS Artis平板DSA，使用非離子型對(duì)比劑。所有患者均采用Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇性插管至腹腔動(dòng)脈開口，行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈造影，注射速率8～10 ml/s，總量24～30 ml，尋找腫瘤供血?jiǎng)用}起源，后超選擇至插管至腫瘤供血?jiǎng)用}并造影，速率2～6 ml/s，總量8～20 ml，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺先行栓塞瘺口。造影完成后進(jìn)行相應(yīng)的化療、栓塞治療。

由兩位影像科副主任醫(yī)師共同閱讀肝臟CT及后處理圖像，評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈解剖及走行情況、腫瘤動(dòng)脈起源及走行情況，有無(wú)動(dòng)靜脈瘺、異位供血等，并達(dá)成一致意見。待介入治療完成后，將肝臟MSCTA與DSA圖像進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)處理軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肝固有動(dòng)脈及腫瘤動(dòng)脈MSCTA與DSA成像對(duì)比，見表1。MSCTA與DSA對(duì)本組41例患者肝固有動(dòng)脈起源顯示率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)肝腫瘤供血?jiǎng)用}顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

MSCTA發(fā)現(xiàn)血管變異3例，分別為腹腔動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈共干1例、脾動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)自腹主動(dòng)脈1例、肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈1例，另有1例肝左動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈共干由DSA檢出，而MSCTA未檢出。發(fā)現(xiàn)動(dòng)-門靜脈瘺7例。同時(shí)檢出腸系膜上動(dòng)脈參與肝右葉腫瘤供血2例。與DSA造影比較，MSCTA對(duì)于腫瘤血管的檢出率達(dá)到75.6%，對(duì)于血管變異的檢出率75.0%（3/4），對(duì)于動(dòng)-門靜脈瘺及異位供血檢出率均為100%。經(jīng)MPR血管成像均能顯示腹腔動(dòng)脈的走行及夾角（圖1）；MIP圖像亦可顯示瘤內(nèi)血管分布、走行情況；VRT圖像能良好顯示1～3級(jí)肝動(dòng)脈解剖及變異及腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源情況，且能多角度、多方位觀察，此點(diǎn)優(yōu)于DSA圖像（圖2、圖3）。

3 討論

3.1 MSCTA對(duì)于肝固有動(dòng)脈及腫瘤動(dòng)脈顯示情況分析

本組MSCTA對(duì)于肝固有動(dòng)脈及腫瘤動(dòng)脈的顯示率分別為95.1%、75.6%，低于部分研究報(bào)道，分析原因如下：動(dòng)脈期CT掃描時(shí)肝臟腫瘤動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑濃度未達(dá)到峰值，顯示效果不如DSA圖像；CTA的空間分辨力不如DSA等。筆者認(rèn)為適當(dāng)提高CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期觸發(fā)監(jiān)測(cè)閾值以及優(yōu)化重建方式可進(jìn)一步提高肝腫瘤供血?jiǎng)用}的顯示率，改善上述情況。

3.2 MSCTA對(duì)于介入插管操作的指導(dǎo)意義

DSA雖然能夠顯示腹腔動(dòng)脈及其分支的解剖及走行，有無(wú)變異動(dòng)脈及異位供血，但需多次進(jìn)行造影，如需觀察腹腔動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角需進(jìn)行側(cè)位或斜位透視，增加手術(shù)時(shí)間，加大了對(duì)比劑劑量，增加了術(shù)者及患者的輻射量。MSCTA具有掃描速度快、三維立體成像、圖像直觀、清晰等諸多優(yōu)點(diǎn)，并充分利用肝臟雙重血供特點(diǎn)和肝癌主要由肝動(dòng)脈供血的特點(diǎn)來(lái)反應(yīng)病灶的CT特征，使肝癌的檢出率和定性診斷準(zhǔn)確率有明顯提高[2]。能從不同角度、方位顯示上述血管的起源、分布、走行等情況，特別是VR圖像能更清晰、立體的顯示腹腔動(dòng)脈及其分支[3-4]，可確定腹腔動(dòng)脈的開口部位和方向，避免介入術(shù)中盲目尋找腹腔動(dòng)脈，縮短術(shù)中曝光時(shí)間，減少術(shù)者及患者輻射量[5]。

術(shù)前MSCTA可明確腹腔動(dòng)脈開口方向和角度，根據(jù)差異選擇RH、Yashiro或Sl導(dǎo)管；對(duì)于供血?jiǎng)用}開口較小的患者采用小口徑導(dǎo)管，如4F；而對(duì)于供血?jiǎng)用}走行迂曲的患者直接采用微導(dǎo)管進(jìn)入，減少手術(shù)操作時(shí)間，還可以避免血管痙攣、內(nèi)膜破裂等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性[6]。本組中MSCTA對(duì)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及其主要分支的起始和走行都能良好顯示，且多方位的顯示了腹腔動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角以及腹腔動(dòng)脈的長(zhǎng)度，其中1例CTA顯示腹腔動(dòng)脈較長(zhǎng)，選用Cobra導(dǎo)管；3例CTA顯示腹腔動(dòng)脈極度向左偏，應(yīng)用了微導(dǎo)管。

同時(shí)MSCTA可初步檢出肝動(dòng)脈變異，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)中選擇性插管具有重要意義[7]，本組發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異3例，可有效避免漏栓而影響治療效果。

綜上，MSCTA可以較好的顯示肝動(dòng)脈及腫瘤動(dòng)脈的起源、走行、變異情況等，對(duì)于術(shù)前擬定介入治療方案并提供預(yù)后判斷，進(jìn)行有針對(duì)性的插管，降低尋找靶血管的難度有著極為重要的指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)可有效減少術(shù)中操作時(shí)間，降低術(shù)者和患者的輻射劑量，在肝腫瘤的介入治療中有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2016-09-23）