顏曉蘭　葉德湫　黃永礎(chǔ)

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT對(duì)腎上腺腫瘤的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析55例經(jīng)病理證實(shí)腎上腺腫瘤的臨床資料及CT表現(xiàn)，分析其大小、邊緣、形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征，總結(jié)其特征性CT表現(xiàn)。結(jié)果：55例中，皮質(zhì)腺瘤24例，有功能者瘤體較小，無功能者瘤體較大，有包膜，密度均勻且較低，強(qiáng)化程度較輕；皮質(zhì)腺癌2例，瘤體體積較大，表現(xiàn)為不規(guī)則、分葉狀、密度不均勻、環(huán)狀強(qiáng)化的腫塊，其中1例可見其與周圍軟組織分界不清；嗜鉻細(xì)胞瘤11例，患者陣發(fā)性高血壓，單側(cè)，瘤體大，邊緣光滑，內(nèi)部密度不均勻，實(shí)質(zhì)呈血管樣明顯強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移瘤10例，其中5例呈雙側(cè)性，呈類圓形或不規(guī)則形腫塊，腫塊較大的密度不均勻，強(qiáng)化較明顯；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例，表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻的囊樣腫塊，邊界清，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕、中度強(qiáng)化；腎上腺囊腫2例，表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻的囊樣占位，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化；髓質(zhì)脂肪瘤3例，腫塊內(nèi)見均勻的脂肪密度區(qū)是其特征性CT表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化?；チ?例，CT可見脂肪密度和鈣化，增強(qiáng)無強(qiáng)化。結(jié)論：多層螺旋CT是檢查腎上腺腫瘤的首選檢查方法，對(duì)腎上腺腫瘤定性診斷及鑒別診斷上有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺腫瘤； 多層螺旋CT； 影像診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0051-02

隨著螺旋CT臨床應(yīng)用的普及和分辨率的不斷提高，盡管觀察腎上腺解剖形態(tài)和腫瘤定位、定性具有一定的可靠性、優(yōu)越性，但是腎上腺區(qū)腫瘤組織來源繁多，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣[1]。本文通過對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年6月經(jīng)病理證實(shí)的55例腎上腺腫瘤的分析，并結(jié)合臨床特點(diǎn)，總結(jié)這些腫瘤的CT特征性表現(xiàn)，以期提高對(duì)腎上腺腫瘤的影像診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組55例患者中，男22例，女33例，年齡28～71歲，平均年齡45.34歲。48例為單發(fā)，5例為多發(fā)。以Cushing綜合征為主要癥狀的17例，以高血壓、低血鉀及醛固酮升高的3例，陣發(fā)性高血壓7例，無臨床癥狀者15例，6例于肺癌術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，其余7例于腰痛、腹痛時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

所有患者均行腎上腺M(fèi)SCT增強(qiáng)掃描，采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，

管電流200 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，重建1.25 mm，螺距1.5。腎上腺增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期于對(duì)比劑注射后28 s開始掃描，靜脈期余對(duì)比劑注射后60 s開始掃描。應(yīng)用高壓注射器注射碘帕醇，劑量1.5～2.0 ml/kg，注射速率3 ml/s。

2 結(jié)果

皮質(zhì)腺瘤24例，其中有功能者腺瘤20例，徑線5～22 mm；無功能腺瘤4例，徑線12～35 mm。腫瘤均為圓形、類圓形或橢圓形，內(nèi)部密度低且均勻，CT值3～19 Hu，邊界清，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化，CT值增高5～15 Hu。

皮質(zhì)腺癌2例，瘤體體積較大，徑線分別約35 mm、42 mm，腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則、分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，CT值12～45 Hu，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，CT值增高12～25 Hu，中心可見無強(qiáng)化的壞死區(qū)；其中1例可見其與周圍軟組織分界不清。

嗜鉻細(xì)胞瘤11例，其中7例患者有陣發(fā)性高血壓病史，均為單側(cè)，瘤體徑線約32～45 mm，腫塊表現(xiàn)為類圓形或分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，CT值約17～46 Hu，邊界清，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT值增高58～123 Hu，其內(nèi)可見無強(qiáng)化的壞死區(qū)。

轉(zhuǎn)移瘤10例，其中5例呈雙側(cè)性，其中6例患者有肺癌病史，瘤體徑線約13～45 mm，腫瘤表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例，均為單側(cè)，直徑分別約13 mm、

24 mm，呈類圓形腫塊，CT值約5～10 Hu，密度均勻，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕、中度強(qiáng)化。

腎上腺囊腫2例，均為單側(cè)，直徑分別約5 mm、8 mm，呈囊狀低密度影，CT值約5 Hu，密度均勻，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

髓質(zhì)脂肪瘤3例，均為單側(cè)，徑線約12～27 mm，呈囊狀明顯低密度影，CT值-36～-100 Hu，內(nèi)部密度均，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描腫塊未見強(qiáng)化。

畸胎瘤1例，單側(cè)，徑線約34 mm，呈類圓形腫塊，內(nèi)部密度混雜，內(nèi)部可見脂肪密度和鈣化影，邊界清，增強(qiáng)掃描腫塊未見強(qiáng)化。

3 討論

由于腎上腺的解剖位置比較固定，周圍又有較大的脂肪組織襯托，多層螺旋CT明顯提高了腎上腺腫瘤的檢出率。但是，腎上腺胚胎起源決定其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故發(fā)生于腎上腺腫瘤的種類繁多，包括來自外胚層的腺瘤、內(nèi)胚層的神經(jīng)行腫瘤和中胚層的間葉組織性腫瘤。結(jié)合本組病例分析，根據(jù)腫塊的大小、形態(tài)、密度、邊緣及其強(qiáng)化特點(diǎn)，總結(jié)腎上腺腫瘤的特征性CT表現(xiàn)。

3.1 腎上腺腺瘤

腎上腺腺瘤為腎上腺腫瘤最常見的一類良性腫瘤，按臨床表現(xiàn)可分為皮質(zhì)醇腺瘤、醛固酮腺瘤和無功能性腺瘤。典型的CT表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)的，類圓形，直徑<3 cm，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描呈輕、中度強(qiáng)化。本組中有17例為皮質(zhì)醇腺瘤，以年輕女性多見，多有向心性肥胖、多血質(zhì)面容、月經(jīng)減少及皮膚紫紋表現(xiàn)；3例則以高血壓、低血鉀及醛固酮升高為主要臨床表現(xiàn)。本組中20例腺瘤結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均做出明確的CT診斷。另外，部分病例患者缺少臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，與腎上腺小轉(zhuǎn)移瘤在CT形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征上難以鑒別。雖然曾有學(xué)者運(yùn)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)腺瘤和非腺瘤進(jìn)行研究[2]，但近年來多采用MRI同相位與反相位的梯度回波化學(xué)位移成像進(jìn)行鑒別，因腺瘤富含脂質(zhì)成分在反相位上被抑制呈低信號(hào)，而非腺瘤類的腫瘤卻無此變化，故被認(rèn)為是當(dāng)前鑒別腺瘤與非腺瘤的最好方法[3]。

3.2 皮質(zhì)腺癌

腎上腺皮質(zhì)腺癌來源于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，大部分為有功能性，主要表現(xiàn)為庫欣綜合征、男性化綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等。大部分腫塊體積較大，常呈分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，與周圍組織、器官分界不清，部分病灶內(nèi)可見小斑片狀鈣化影，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均一明顯強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為腫塊內(nèi)壞死、鈣化為皮質(zhì)腺癌的惡性征象，皮質(zhì)腺癌可直接侵犯鄰近組織，以腎、下腔靜脈及腹膜后淋巴結(jié)最為常見，遠(yuǎn)處常轉(zhuǎn)移至肝臟[4]。本組2例皮質(zhì)腺癌體積均較大，中心均可見壞死灶，其中1例病灶周圍可見細(xì)小鈣化灶，腫塊均呈不均一明顯強(qiáng)化，與周圍組織器官分界不清。對(duì)于部分不典型的巨大腫塊，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，不能輕易排除惡性腫塊的可能性。

3.3 嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺常見腫瘤，多發(fā)起源于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞，也可來自腎上腺外的交感神經(jīng)節(jié)或主動(dòng)脈旁的嗜鉻體[5]。按功能可分為功能性、無功能性嗜鉻細(xì)胞瘤。功能性嗜鉻細(xì)胞瘤常釋放兒茶酚胺，引起陣發(fā)性高血壓。CT平掃表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺巨大腫塊，10%為雙側(cè)，呈圓形或類圓形，邊界清，密度常不均勻，少部分可見小斑片狀鈣化影，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈不均一明顯強(qiáng)化。10%腫塊為惡性，腫塊體積大，形態(tài)不規(guī)則，常累及周圍組織器官。本組7例患者有陣發(fā)性高血壓，另外4例病史不典型，所有腫塊均呈類圓形，內(nèi)部密度不均，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈血管樣明顯強(qiáng)化。

3.4 轉(zhuǎn)移瘤

腎上腺是轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位之一，表現(xiàn)多種多樣，大小不一。當(dāng)腫塊較小時(shí)，常呈均勻低密度影，邊界清，強(qiáng)化程度輕，需要與腎上腺腺瘤鑒別；當(dāng)腫塊較大時(shí)，呈團(tuán)塊狀不均一的實(shí)性腫塊，常呈不均一明顯強(qiáng)化，需要與嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌鑒別。最常見的原發(fā)性腫瘤有肺癌、乳腺癌等[6]。本組有6例轉(zhuǎn)移瘤，有原發(fā)性肺癌病灶，其中5例為多發(fā)病灶，故術(shù)前診斷明確。另外4例缺乏原發(fā)癌病史，單側(cè)發(fā)病，難以與腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。臨床工作中，難以鑒別腎上腺腫塊時(shí)，短期發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯增大或?qū)?cè)腎上腺發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，則支持轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

3.5 腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤起源于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，好發(fā)于40歲以下，臨床癥狀多較輕或無明顯癥狀，僅為偶然發(fā)現(xiàn)。CT表現(xiàn)為：平掃呈圓形或類圓形均勻低密度影，CT值5～15 Hu，邊界清，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[7]。本組2例腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤均為年輕男性，偶然發(fā)現(xiàn)，CT表現(xiàn)均為類圓形囊狀低密度影，邊界清，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕、中度強(qiáng)化，該特點(diǎn)較具有特征性，故術(shù)前診斷準(zhǔn)確率高。

3.6 腎上腺囊腫

腎上腺囊腫，較少見，可分為寄生蟲性、上皮性、內(nèi)皮性和假性囊腫。CT表現(xiàn)為圓形或類圓形低密度影，CT值0～10 Hu，邊界清，部分邊緣可見鈣化，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

3.7 髓質(zhì)脂肪瘤

髓質(zhì)脂肪瘤起源于胚胎時(shí)期未分化的間葉細(xì)胞，由髓質(zhì)成分和脂肪成分混合而成。CT表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的、邊緣光整的腫塊，密度低且不均勻，軟組織內(nèi)有負(fù)CT值的脂肪密度區(qū)，增強(qiáng)掃描軟組織呈輕、中度強(qiáng)化，低密度脂肪密度影無強(qiáng)化，此為髓質(zhì)脂肪瘤特征性表現(xiàn)[8]。本組3例髓質(zhì)脂肪瘤術(shù)前均準(zhǔn)確診斷。

3.8 腎上腺畸胎瘤

腎上腺畸胎瘤非常少見，多為偶然發(fā)現(xiàn)，CT多表現(xiàn)為混雜密度影，內(nèi)可見脂肪密度及鈣化，此為畸胎瘤特征性表現(xiàn)[9]。

綜上所述，腎上腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于對(duì)腎上腺腫瘤的定性診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案具有重要意義。

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（收稿日期：2016-09-08）