伍寶銀，粟愿學

（桂林市婦幼保健院 小兒神經康復科，廣西 桂林 541001）

【文獻研究】

醫(yī)教結合模式的作業(yè)治療用于腦癱患兒研究進展

伍寶銀，粟愿學

（桂林市婦幼保健院 小兒神經康復科，廣西 桂林 541001）

綜述了當前作業(yè)治療2種模式：一帶一作業(yè)治療、醫(yī)教結合的作業(yè)治療。一帶一作業(yè)治療模式具有效率低、缺乏孩子與孩子之間的社交溝通弊端；醫(yī)教結合的作業(yè)治療模式包含有引導式教育、小組治療及家長參與訓練的內容，因此，效率高、最能體現(xiàn)全人康復特點。從醫(yī)教結合的作業(yè)治療方案、內容、技術及應用于不同年齡階段的腦癱兒童來看，其治療的效果和評價都不錯。提出將來腦癱兒童作業(yè)治療走醫(yī)教結合模式的道路是正確的新觀點。

醫(yī)教結合；作業(yè)治療；腦癱

腦性癱瘓（又稱腦癱）是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙，活動受限癥候群，這種癥狀均是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部非進行性損傷所致[1]。腦癱是患兒致殘的主要原因，不僅影響了患兒的正常發(fā)育，也給家庭和社會帶來了沉重負擔[2]。目前，尚無治療腦癱的特效藥物或特效療法[3]。運動障礙和姿勢異常會嚴重影響腦癱兒童的精細運動功能(fine moter function,FMF)和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)，國內主要采用作業(yè)治療來改善腦癱兒童的精細運動功能和日常生活活動能力[4]。作業(yè)治療（occupational therapy,OT），是應用有目的的、經過選擇的作業(yè)活動，對身體、精神發(fā)育有功能障礙或殘疾，以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動能力的患者進行訓練，使其生活、學習、勞動能力得以改善、增強和恢復，幫助其重返社會的一種治療方法[5]。醫(yī)教結合（即醫(yī)學手段與教育手段相結合的簡稱），是整合教育、康復訓練的內容和手段，從運動功能、感知功能、日常生活活動能力、語言交流能力、認知能力、心理功能、社會功能等領域對其提供綜合服務[6]。現(xiàn)就醫(yī)教結合模式的作業(yè)治療提出個人觀點，以供同行參考。

1 目前腦癱兒童作業(yè)治療模式

1.1 傳統(tǒng)的一帶一作業(yè)治療模式 傳統(tǒng)的作業(yè)治療是采用一帶一形式的以肢體功能康復為主的，即一名治療師對應一例患兒進行作業(yè)訓練。人力投入大，按照每名治療師每天工作時間為8 h，每名患者每次治療時間為40 min，則每名治療師每天最多能為12例患者治療，治療人數(shù)非常有限，不能滿足日益增長的作業(yè)治療需求[4]。司小雨[7]研究指出，常規(guī)的一對一的作業(yè)療法有一定的缺陷性，因為每位患兒有一名治療醫(yī)師，治療訓練全程都是患兒和醫(yī)師互動，患兒對醫(yī)師的依賴性強，而且訓練缺少相對應的情感刺激，不能有效地提升患兒運動訓練的積極性、主動性以及配合性。此種治療模式，強調訓練腦癱孩子的上肢操作功能，弊端是缺乏孩子與孩子之間的社交溝通能力。一對一作業(yè)療法雖然能改善患兒的精細運動功能，一定程度上提高其日常生活活動能力，卻無法最大限度地激發(fā)患兒的積極主動意識及競爭意識。大部分的腦癱患兒因為受自身條件的限制，不能很好地參加小組活動，缺乏社會交往及探索環(huán)境的主動意識和實踐機會，造成兒童探索欲望低，沒有分享、競爭等積極心理，活動和參與嚴重受限，出現(xiàn)行為問題，降低生活質量[8]。

1.2 醫(yī)教結合模式 許多康復機構為了提高腦癱患兒治療效果，想盡辦法，探索出各種各樣的康復治療手段。目前國內研究成果最多、效果最好、最能體現(xiàn)醫(yī)教結合有3種：引導式教育；小組式訓練；家長參與活動。醫(yī)教結合作業(yè)治療模式應用于腦癱兒童康復訓練，其治療效果越來越被專家、學者及治療師所認同。司小雨[7]研究指出，分組作業(yè)療法進行運動訓練時，患兒除了與醫(yī)師互動還可以與其他組員互動，通過增加患兒與他人互動有助于提升患兒交際能力；通過比賽訓練給予一定的獎勵有助于激發(fā)患兒的運動訓練積極性、主動性，可以有效提升作業(yè)訓練效果。所以對學齡前的腦癱患兒進行分組作業(yè)療法，促進患兒互動訓練，增強訓練積極性、主動性，提升患兒的運動能力、交際能力以及肌張力，效果明顯。

2 醫(yī)教結合的作業(yè)治療

2.1 治療方案

2.1.1 引導式教育 目前，腦癱兒童康復模式使用最多的是引導式教育，20世紀20年代引導式教育出現(xiàn)，被匈牙利學者András Peto不斷探索后所提出。相關研究認為以他人的引導、誘發(fā)和教育，并采用綜合的康復手段，使患者的自主運動等各方面的潛力得到最大的調動，并通過相關富有節(jié)律性和娛樂性的意向使患者的興趣增強，并樂于參與其中，從而使患有功能障礙的患者運動能力得到改善[9-10]。引導式教育是目前世界上公認治療小兒腦癱最有效的方法之一[11-13]。引導式教育是一個針對運動障礙患者的融合了神經學、心理學、教育學與康復醫(yī)學等相關學科知識的康復教育體系[14]，是以運動生理及神經生理學為基礎的。引導式教育更注重于患兒的主動參與和主觀努力。

2.1.2 小組治療 伍寶銀等[15]研究，根據(jù)Peabody精細運動發(fā)育量表，將腦癱患兒分為大班、中班、小班，每班患兒4～6例，家長各帶自己孩子作為一個班組，作業(yè)治療師根據(jù)患兒能力設計認知、游戲活動進行訓練，每次30 min，每日1次，每周5 d，訓練3個月進行觀察，觀察組的上肢功能較對照組明顯提高。劉振寰等[16]選用音樂治療器材：奧爾夫打擊音樂器材、鋼琴、固定音高的樂器專業(yè)CD播放機及各種專業(yè)音樂治療光盤，在治療師的指導下，根據(jù)患兒的音樂感受能力，設計多樣、靈活、生動的群體游戲，治療前后精細運動發(fā)育商差異有統(tǒng)計學意義，提示音樂治療與作業(yè)治療結合對患兒的手眼協(xié)調能力、行為發(fā)展能力、音樂發(fā)展水平、社會交往有積極的促進作用。侯春陽等[17]應用多彩畫筆畫畫，指導家長協(xié)助患兒采用正確坐姿，按照任意方式持畫筆—四指抓握法—三指抓握法，逐步矯正患兒持握彩筆姿勢，經常變換畫畫內容及畫筆顏色，提高患兒積極性及主動性。小組式作業(yè)療法與常規(guī)康復訓練相結合，這一康復治療模式對于腦癱患兒認知功能的改善比常規(guī)康復訓練模式更加有效[8]。

2.1.3 家長參與訓練 作業(yè)治療的主要目的在于提高患者的上肢精細功能、認知能力、日常生活活動能力、職業(yè)能力，提高患者生活質量，提升整體能力[18]。魏明春等[19]研究發(fā)現(xiàn)，引導式教育對腦癱兒童智能發(fā)育的影響分析，大多數(shù)腦癱患兒的家長在醫(yī)院中均能積極配合治療師為患兒進行作業(yè)治療，但在回家后則會因未能掌握相關的治療方法或忙于家務而不能為孩子進行強化訓練。教育康復的開展還需要得到家長的密切配合，有效保持教育的連續(xù)性，張玲等[20]研究指出，將醫(yī)院康復訓練和家庭康復訓練結合起來療效顯著。家長全程參與并將患兒的訓練內容融入日常生活中，利用環(huán)境強調“全人”康復[21]，對改善腦癱患兒的精細運動功能，效果優(yōu)于單純常規(guī)綜合康復治療，與國內外相關研究報道一致[22-24]。夏劍萍等[25]根據(jù)患兒的病情與年齡分組，其中每組有6～9例患兒，引導員通過小組形式對患兒實施教育訓練，其訓練內容主要包括溝通、心理、語言、認知、社交、自我照顧、運動，家長也積極地加入到患兒的訓練活動中[26-27]，從而鞏固了療效。

2.2 治療技術 引導式教育可以在很大程度上對患兒積極運動的潛力進行調動，通過意向性、娛樂性與節(jié)律性對患兒的主動參與意識以及興趣等進行激發(fā)[28-32]。小組式作業(yè)療法通過集體活動的形式為兒童架起一座通向幼兒園、學校及社會的橋梁。在集體學習的過程中不僅提高患兒的溝通表達能力和合作能力，而且讓其在解決問題的過程中，培養(yǎng)自信心，增強獨立感，能夠早日脫離家庭的幫助，獨立參與社會生活[33]。

腦癱康復的最終目標是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應社會[34]?？祻托Ч某霈F(xiàn)需要患兒監(jiān)護人的有力配合，即家長康復依從性密切相關，因為，孩子大部分時間是跟家長呆在一起的，家長是孩子的第一任老師，又是孩子最熟悉、最貼心的人。腦癱孩子來機構訓練時間有限，康復的過程不是幾天、幾個月就能結束的，大多數(shù)需要長期治療，治療師只有教會家長訓練方法，對家長進行培訓，使其掌握訓練要點，才能保證患兒訓練的連續(xù)性及有效性。因此，家長參與的依從性直接影響到患兒的康復效果[35]。

2.3 應用的對象 譚瑋瑋等[4]研究20例痙攣型雙癱兒童，均符合小兒腦癱診斷標準，年齡在37～84個月,小組形式開展治療，每個小組人數(shù)2～3例，相對于引導式教育班級（每個班6～8人），人數(shù)相對少，治療師對于每個患兒的兼顧、觀察、指導會更細致、深入及全面。因此采用小組形式開展康復治療既可在康復人數(shù)上得到很大的提高，康復效果也得到了保證。王鵬等[36]研究學齡前腦癱兒童40例，年齡在3～6歲，研究認為在功能訓練的同時還要重視患兒的學習能力和認知能力，所以還要結合相應的教育康復，使患兒自身的生存質量得到提高。

2.4 應用效果 引導式教育已經被大多數(shù)國家所認識和使用[37]。最近幾年，國內外的專家學者都應用引導式教育對小兒腦癱患者進行康復治療，都獲得了顯著的臨床效果[38]。湯敬華等[39]在小組式作業(yè)治療中，通過設計有目的性、趣味性的活動和課題，讓孩子參與其中，既能讓腦癱患兒在活動過程中提高精細運動功能，又能促進患兒相互的溝通能力和表達能力，從而獲得寶貴的生活經驗。周治球[40]發(fā)現(xiàn)康復中心與家庭結合作業(yè)療法治療偏癱型腦癱患兒效果好?？梢娂彝ヅ浜峡祻陀柧氾@著提高其臨床療效。家庭療愈一方面可以強化治療，提高治療效果，促進康復，縮短療程，并減輕家庭經濟負擔；另一方面避免家長經常用錯誤的方法給患兒喂飯、穿衣，因為長期重復這些錯誤的護理動作會加重患兒的異常姿勢與運動，結果導致這些異常成為持久、定型及學習新的、復雜動作的障礙[41]。

2.5 應用效果評價 醫(yī)教結合的訓練模式，越來越多地應用到腦癱兒童的康復和教育領域當中[42]。王紅果等[43]在多年教學工作中，針對殘障學生肢體、言語、智障、心理、行為等方面存在的程度不同的生理障礙，采用教育引導和醫(yī)療康復相結合的新模式，利用教育手段靈活多變，方法多樣的優(yōu)勢，將有趣的游戲、豐富的活動、生動的故事等教學內容引入設備齊全的康復治療室中進行，結合康復訓練課程，進行綜合干預，收到了顯著的效果。作業(yè)療法家庭方案因在家庭中進行，節(jié)約臨床設施和人力資源、降低治療費用從而被廣泛采用[44]。

3 展望

綜上所述，腦癱兒童在醫(yī)院康復機構做作業(yè)訓練的內容要與教育相結合，并且和家庭康復同步進行才可以提高療效，才能促進孩子全面康復。腦癱兒童跟正常兒童一樣，在每天康復訓練過程中，孩子體格及心理發(fā)育隨著年齡增長，也一天天在變化著，只不過腦癱孩子各方面發(fā)育比正常孩子落后而已。如果只注重他們身體功能的康復，卻忽略了學習文化知識受教育的最佳時機，腦癱孩子的康復就不是全面康復。腦癱患兒有著較長的康復治療過程，在這一過程當中，腦癱患兒大部分的社會交往和教育的機會喪失。所以，學齡前腦癱兒童在醫(yī)學康復的同時還要進行教育康復[45]。教育康復與醫(yī)療康復相結合，將神經心理學、生理學、教育學和運動學有機地融合在一起，形成一套比較科學、系統(tǒng)、有效的教育與康復訓練體系。其作用在于：（1）只要腦癱兒童較早接受教育,就使其在認知能力、自理能力、社交能力、溝通能力和學習能力通過對比，比單純的醫(yī)療康復訓練效果得到明顯的提高，也能提高自身的生活質量。（2）能在訓練中發(fā)現(xiàn)其中某些方面有特殊功能的腦癱兒童，早期發(fā)現(xiàn)、早期培養(yǎng)、早期訓練、早期介入,使其能夠發(fā)揮特有的專長,最終對社會做出貢獻。（3）通過對腦癱兒童進行“幼兒教育、小學課程教育、特殊教育和現(xiàn)代康復”等方法相結合的康復理念，在目前的腦癱兒童康復治療中，在訓練腦癱兒童整體潛能的發(fā)展中是一種更加行之有效的方法。（4）教育康復與醫(yī)療康復相結合的康復模式是適合我國國情的有效方法。同時，也是解決腦癱兒童在早期干預進行康復訓練卻忽略了早期教育,不能為今后的特殊教育或正?；逃鳛殇亯|的問題[46]?？傊瑢砟X癱兒童作業(yè)治療走醫(yī)教結合模式的道路是正確的。

[1]李曉捷,唐久來,馬丙祥,等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型[J].中華實用兒科臨床雜志,2014,29（19）：1520.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2014.19.024.

[2]尤秦雨.作業(yè)療法促進腦癱患兒康復的效果分析[J].臨床醫(yī)學,2013（9 上）：4871.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.09.094.

[3]吳小迪,徐 珊.綜合康復療法在小兒腦癱中的應用體會[J].醫(yī)學信息,2015,28（46）：267-267.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2015.46.387.

[4]譚瑋瑋,陳國治,張明武,等.采用小組形式開展作業(yè)療法治療學齡前腦癱兒童的療效觀察[J].中國臨床新醫(yī)學,2014,10(7):915-917.DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2014.10.06.

[5]康瑞華,常建洛,高 琦.家庭康復護理對腦癱患兒的意義及實施要點探析[J].當代醫(yī)學,2015,21（15）：99-100.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.064.

[6]張偉鋒.殘疾兒童“醫(yī)教結合”綜合康復的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2014,20（9）：855-858.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2014.09.016.

[7]司小雨.采用小組形式開展作業(yè)療法治療學齡前腦癱兒童的療效觀察[J].家庭醫(yī)藥,2016（7）:41-42.DOI:10.3969/j.issn.1671-4954.2016.07.049.

[8]莊 妍,龐 偉,孫 穎,等.小組式作業(yè)療法對腦性癱瘓患兒認知功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2016,22（4）：455-458.

[9]劉巧娥.痙攣型小兒腦性癱瘓的康復護理[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(22):107-108.

[10]李振華.引導式教育在小兒腦癱康復治療中的應用[J].廣東醫(yī)學,2010,31(15):2002-2003.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2010.15.043.

[11]Hari M,Akos K.Conductive Education[M].London:Routledge,1988：55-58.

[12]唐久來,吳 德.小兒腦癱引導式教育療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：179-182.

[13]許 娟.引導式教育在語言障礙患兒中的應用[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（2）：91-92.DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2009.02.053.

[14]Rced E S.An Cutline of a Theory of Action Systems[J].J Mot Behav,1982,14(2):98-134.DOI:10.1080/00222895.1982.10735267.

[15]伍寶銀,莫艷玲,陳燕芝.家長實操小組式作業(yè)治療對腦癱患兒上肢功能影響的臨床研究[J].當代護士（上旬刊）,2017（3）：116-117.

[16]劉振寰,馮淑琴,趙 勇.音樂療法在腦性癱瘓兒童作業(yè)治療中的應用[J].臨床心身疾病雜志,2014,20（11）：14-15.DOI:10.3969/j.issn.1672-187X.2014.z1.017.

[17]侯春陽,譚春妍,吳春明.作業(yè)療法應用多彩畫筆在小兒痙攣型腦癱康復中的作用研究[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10（16）.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.198.

[18]耿姣姣,張紹嵐.作業(yè)治療在腦癱患兒康復中的應用研究現(xiàn)狀[J].按摩與康復醫(yī)學,2014,5（6）：15-17.

[19]魏明春,林小芹,黃翠梅,等.引導式教育對腦癱兒童智能發(fā)育的影響分析[J].臨床醫(yī)學工程,2013,20（4）：434-435.DOI:10.3969/j.issn.1674-4659.2013.04.0434.

[20]張 玲,伍 竟,康懷鑫.家庭康復對腦癱患兒康復的影響[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2013,13（2）：51-53.DOI:10.3969/j.issn.1671-4040.2013.02.034.

[21]呂復莉,謝曉鳳,張 玲,等.引導式教育聯(lián)合融合教育的護理方法對孤獨癥患兒社交能力的影響[J].中華護理雜志,2014,49（10）：1194-1198.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.10.008.

[22]戚金飛,史 惟,呂舜玲,等.引導式教育結合推拿對重度腦癱患兒活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2012,18（2）:158-161.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.02.019.

[23]華 麗,葉天惠,汪紅玲.對腦癱患兒實施社區(qū)引導式康復訓練的實踐[J].護理學雜志,2012,27（9）:71-72.DOI:10.3870/hlxzz.2012.09.071.

[24]Blank R,von Kries R,Hesse S,et al.Conductive Education for Children with Cerebral Palsy:Effects on Hand Motor Functions Relevant to Activities of Daily Living[J].Arch phys Med Rehabil,2008,89(2):251-259.DOI:10.1016/j.apmr.2007.08.138.

[25]夏劍萍,汪立平.引導式教育在小兒腦癱康復治療中的應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,36（11）：125-126.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2014.36.050.

[26]廖紅波,張惠佳,胡小艷,等.引導式教育在腦癱兒童康復中的應用與效果[C].第四屆全國兒童康復,第十一屆全國小兒腦癱康復學術會議暨國際學術交流會議論文集,2010：86-89.

[27]張 玲.引導式教育訓練孤獨癥兒童的應用方法和效果研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學,2008.

[28]景玉珍,周青蕊.引導式教育對腦癱合并智力障礙患兒智能發(fā)育的影響[J].中國婦幼保健,2011,12（15）：108-110.

[30]劉因明.腰骶脊神經后跟部分顯微切斷術治療腦性癱瘓性下肢痙攣狀態(tài)的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7（27）：105-106.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2010.27.061.

[31]梁蔚筠,何雪萍,徐 雅.Bobath療法治療小兒腦癱的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(16):125-126.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2011.16.077.

[32]羅三利.148例腦癱患兒的康復與護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(2):83-84.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2013.02.048.

[33]宋名楊,朱路文,葉 濤,等.豐富環(huán)境促進缺血缺氧性腦損傷修復的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(1):61-64.

[34]胡瑩媛.探索殘疾兒童康復模式[J].中國康復理論與實踐雜志,2002,8（11）：652-658.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2002.11.006.

[35]楊 臻,蘇振軍.住院腦癱患兒家長配合治療的依從性對康復效果的影響[J].中國醫(yī)藥科學,2012,2（10）：56.

[36]王 鵬,張玲敏.學齡前腦癱兒童醫(yī)學康復并教育康復的研究[J].中國保健營養(yǎng),2015,（8）：287.

[37]向 群.腦癱兒童康復的新方法-引導式教育[J].現(xiàn)代康復,1998,2(11):1176-1178.

[38]周建軍.引導式教育對痙攣型腦癱患兒功能獨立性和生活質量的影響[D].長春：吉林大學,2012.

[39]湯敬華,朱 琳,徐 磊,等.小組式作業(yè)治療對腦癱患兒精細運動功能影響的臨床研究[J].中國康復,2016,31（1）：11-13.DOI:10.3870/zgkf.2016.01.003.

[40]周治球.康復中心與家庭結合作業(yè)療法治療偏癱型腦癱患兒的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15（9）：150-151.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.059.

[41]韓文玲,褚蔚琳,孟 強.健康教育在腦癱患兒中的實施[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9（24）：139-140.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.088.

[42]張偉鋒.“醫(yī)教結合”：特殊教育改革的可行途徑-實施背景、內涵與作用的探析[J].南京特殊教育學院學報,2013（11）:19-24.DOI:10.3969/j.issn.1007-3728.2013.11.004.

[43]王紅果,左勇毅.醫(yī)教相結合,促進殘障兒童全面康復[C].第五屆全國兒童康復、第十二屆全國小兒腦癱康復學術會議暨國際學術交流會議,2012.

[44]李 倩,候 梅,解清云.以ICF為框架解析腦癱兒童作業(yè)療法新進展[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35（11）：898-900.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2013.11.021.

[45]王 鵬,張玲敏.學齡前腦癱兒童醫(yī)學康復并教育康復的研究[J].醫(yī)院管理,2015（8）:287.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2010.05.012.

[46]沈煥平,趙迎迎,馬筱亮.“教育康復+醫(yī)療康復”模式對腦癱兒童康復成效的影響[C].第五屆粵港澳臺物理醫(yī)學與康復學學術會議暨2014年廣東省醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學學術會議,2014.

[本文編輯：陳伶俐]

R493

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.020

2017-02-17

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃課題（Z2015046）

伍寶銀（1968-），女，廣西桂林人，大專學歷，主管護師。

粟愿學（1968-），男，廣西桂林人，碩士，科主任。

10.3969/j.issn.1674-4985.2011.04.082.