潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

悟透寒熱說辨證
——醫(yī)案連載（七）

潘遠根

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

面癱；多汗；口瘡；肌肉僵硬；頭暈；偏頭痛；手足心發(fā)熱

病案22面肌痙攣術后口眼歪斜 頭痛多汗案

鐘某，女，56歲。

2014年7月29日初診：右側面肌痙攣手術后20天，面部仍然歪斜，左張右弛，感覺虛弱，頭痛頭暈，汗特別多，睡眠不好，容易餓，現在右側面部麻木，活動受限。脈細緩，舌極淺淡，胖，齒痕，苔白膩。溫陽益氣湯加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術30 g,當歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,川芎 30 g,白僵蠶10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實10 g,炙甘草10 g。

8月8日：好轉。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃 6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,細辛 3 g,紅花10 g,炒白術30 g,當歸15 g,白芍30 g,川芎30 g,白僵蠶 10 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實 10 g,炙甘草10 g。

8月15日：右側面部弛緩尚未完全恢復，感覺好多了，吃藥后食欲不是很好。睡眠好些，晚上尿頻減少。上方加減：黃芪30 g,紅參10 g,麻黃6 g,白附子10 g,干姜 10 g,細辛3 g,紅花10 g,炒白術 20 g,當歸 15 g,白芍 20 g,川芎 20 g,白僵蠶 10 g,青蒿10 g,厚樸 10 g,山楂 10 g,甘草 6 g。

8月22日：面部基本恢復，晚上尿頻從5～6次減少到2次左右。清早喉中有粘痰。上方加減：炙黃芪 30 g,紅參 10 g,附子 15 g,砂仁 6 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,川芎 20 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實10 g,竹茹10 g,紅花10 g,甘草 6 g。

按：面肌痙攣手術后20天仍無恢復跡象，問題在哪里呢？應當還是內環(huán)境的問題。從病人感覺虛弱無力，出汗特多，面部麻木，結合舌象脈象看，寒濕蘊阻于內，是一個陰盛于下，陽虛不能溫煦面部血絡的格局，陰盛陽虛，重要的顯然是先要溫陽去化散寒濕。待寒濕化散，陽旺則氣充，能奔騰向上溫煦面部血脈，歪斜即有可能復正。服藥20來天，歪斜的面部就基本恢復。

面癱口眼歪斜一般認為是風中于面，瘀血痰濁阻滯面部血絡，氣血不通，不能隨意運動。對病的認識不錯，但治療的著眼點有時會出現偏差。通常會用疏風通絡、活血化瘀法治療，大多能收到很好療效，但如果不注意病人內環(huán)境的具體情況，有時未必療效明顯。當寒濕偏盛，陽虛不能溫煦血脈時，活血化瘀往往不能推動郁阻血脈的痰濁瘀血，這是推動力弱，不能有效推蕩郁阻的病邪，需要溫陽化氣，溫暖的環(huán)境有助于氣血運行，旺盛的陽氣才具有鼓蕩推動的作用，激發(fā)人體的正能量就成為治療的關鍵。

病案23面癱先左后右 口瘡 雙足冷痛案

朱某某，男，53歲。

2015年5月29日初診：去年開始左側面癱，治療一個多月好轉，之后右側又發(fā)，至今還未恢復正常，口眼仍有少許歪斜。近幾天晚上睡覺冷得腳痛，有點上火，口里起泡。脈沉細緩，舌極淺淡，胖，潤，齒痕，苔薄白。擬溫陽建中湯加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃 6 g,附 子 10 g,砂仁 6 g,獨活 15 g,干姜10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,川芎15 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實 10 g,炙甘草 10 g。

6月5日：感覺效果很好，怕冷減輕，面部覺得松緩了些，脖子兩側抽筋的感覺消失，雙下頜關節(jié)還有點僵硬，左腳底有根筋痛。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參 10 g,麻黃 6 g,附子 12 g,砂仁 10 g,獨活15 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,川芎 15 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實 10 g,炙甘草10 g。

6月16日：面頰活動基本自如，精神好轉，有勁了，口里的皰疹消失，但腳上一條筋痛還沒全好，頭汗較多。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃6 g,白附子 15 g,砂仁 10 g,獨活 15 g,黃柏 15 g,細辛5 g,桂枝10 g,炒白術 30 g,當歸 30 g,川芎 30 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,僵蠶 12 g,炙甘草1 g。

按：初看起來，這個病人體質有點奇怪，面癱發(fā)了左側，好轉后再在右側又來一次，而這次至少半年了還未痊愈。第一次一個月治愈，第二次為什么就如此不順呢？結合其他癥狀，晚上睡覺腳冷得痛，口里又發(fā)口瘡。病人說自己寒熱不清。聽到很多醫(yī)生也說病人這種情況是“寒熱不清”。有什么不清的？不過就是一個陰盛格陽出現的寒熱錯雜問題。

陰盛格陽臨床辨證解說人體陰陽偏盛達到一定程度時，會產生一種 “格拒”的狀態(tài)，就是一方過度強盛，會產生一種欺侮、排斥的力量，拒絕另一方與它協(xié)調和諧，并把它欺凌到其他地方。中醫(yī)把這種現象叫作“格”，就是格拒，就是逼迫，不讓被欺侮的一方待在正常的位置。臨床常見到的主要是陰盛格陽，表現的癥狀就是寒熱錯雜，寒熱的癥狀同時見到。通常可見的是上熱下寒，外熱里寒。從人體內環(huán)境的陰陽來認識，就是陰盛于下，格陽于上，所以上熱下寒；陰盛于內，格陽于外，所以四肢體表熱而里寒很重。

寒有寒氣、寒痰、寒濁、寒濕等不同類型，它們的共同特性是重著趨下，所以總是在下、在內，很少出現上寒下熱那種情形。陰寒容易積聚，不容易化散，如果人體陽氣不是很旺盛的話，通常陰寒會越積越重，同時，人體陽氣就會越來越虛。當陰寒強盛到足夠嚴重時，就會對陽氣產生排斥。陽氣清輕，易于上浮，被格拒到人體上部，形成陰盛于下，陽浮于上的格局。單從陽氣來說，就叫做虛陽上浮。浮動在上的虛陽，或者叫浮陽，已經不是正常的那種陽氣了，它可能形成一類新的致亂根源，聚集在口舌能引起生瘡，干擾神明可引起失眠，匯聚在咽喉會引起咽痛、咽癢、咳嗽。所以對這些病證要審察清楚，如果沒有陰虛的癥狀，而反有陽虛寒盛的表現，那就不是虛火上炎、陰虛火旺引起，而是由虛陽上浮導致。分清虛火還是浮陽非常重要，因為治療上絕對相反，一個要寒涼滋陰，一個要溫陽散寒，辨錯了不僅沒有療效，還可能加重病情。

寒熱錯雜反映出來的陰陽格拒、陰盛格陽，并不是像有的教科書上所寫的那樣，只是在病情嚴重時，產生陰陽紊亂的危證時才出現，而是在很多病情看起來并不嚴重的情況下，就可能出現的陰陽不協(xié)調表現。別把它看得太嚴重，好像生死攸關似的，很多情況下就是一些常見癥狀而已。

回頭再看這個病人的情形，晚上睡覺腳冷得痛，再加上特征性的脈象舌象，絕對就是陰寒內盛、陰盛陽虛的證候，而口里生瘡起皰，再有陰盛于下的前提，顯然只能是浮陽在上惹的禍。這時口眼歪斜、口瘡、面頰僵硬、頸側如抽筋樣都無須專門針對用藥，只要溫散在下的陰寒，下潛在上的浮陽，這些問題都會自然緩解。因此，幾次的診治，均用溫陽建中法組方，并不在意那些其他的癥狀。服藥后陽氣漸復，癥狀緩解，病情很快減輕。

病案24面頰關節(jié)緊張肌肉僵硬案

鄧某某，男，42歲。

2013年10月14日初診：全身感覺肌肉僵硬10多年，鍛煉活動后好些，現在左面頰肌肉關節(jié)仍感覺僵硬緊張，活動不靈活。以前頭面左熱右冷，現在好轉；喜歡喝酒，每天1斤左右；近年來才開始吃中藥治療，看過好幾個中醫(yī)都沒有什么效果。脈沉細滑，舌淺淡微紫，苔少。溫陽建中湯加減：炙芪50 g,參須 10 g,麻黃 6 g,附子 10 g,干姜 10 g,細辛3 g,桂枝 10 g,川芎 30 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實 15 g,甘草 10 g。

10月28日：藥后感覺好些，有些松動，現有些鼻干。上方加減：炙芪50 g,參須10 g,麻黃6 g,附子10 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,辛夷 5 g,川芎30 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實 15 g,甘草 10 g。

11月25日：晚上口干上火，身體靈活些了。上方加減：炙芪 50 g,參須10 g,麻黃6 g,附子 10 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桂枝 10 g,丹參 15 g,桃仁 15 g,川芎30 g,炒白術 30 g,當歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實 15 g,甘草10 g。

12月9日：感覺好蠻多了，原方繼續(xù)服。

其后大略1個月或2-3月就診一次，服藥后緩解不少，但嗜酒習慣不改，治愈希望渺茫，期間治療略。至2015年1月21就診時，右側面頰仍有一塊硬，牽扯痛。處散劑常服：黃芪80 g,紅參20 g,田七50 g,麻黃20 g,白附子30 g,白芥子50 g,干姜50 g,細辛15 g,全蝎15 g,僵蠶30 g,桃仁30 g,川芎80 g,當歸 30 g,黃連 15 g,山楂 30 g。

按：這個病人治療難度很大，一是病情奇怪、頑固，前后已經差不多治療了兩年，仍然只有改善癥狀、控制發(fā)展的療效，不過病人覺得還滿意，認為“總算找到治療有效的法子了”。二是病人的生活習慣無法改變，不聽勸告，嗜酒如命，每天要喝1斤以上高度白酒。有兩次我生氣了，說酒不減量我不治了，你另請高明，但隔不多久他又來就診。

這個病人辨證似乎不是很難，肌肉僵硬，活動后好轉，顯然是寒滯經脈引起。四肢軀干活動可以大強度活動，但面頰就不好這樣鍛煉了，所以就診的主要原因在這里。脈象舌象也說明寒濁內凝。治療以溫陽建中扶助陽氣，溫通經絡為大法。將近兩年的治療，基本上都是守此治法，稍作加減變通，能緩解癥狀，但始終未能治愈，估計和他嗜酒如命的陋習有關。

晚上口干解析：有一個癥狀值得一說，有些病人往往會訴晚上醒來感覺特別口干口苦，如這個病人治療期間就有過早上起來喉干舌苦。這個癥狀可能根本就與主訴的疾病無關，醫(yī)生一定要了解清楚是一種什么狀態(tài)。晚上口特干很容易讓人認為是陰虛津液損傷，但它必然和其他陰虛、津液損傷的證候同時存在。如果是傷津引起，多半會需要飲水解渴。若沒有相應的陰虛津傷癥狀，這個口干就會另有原因，多問一下病人就能解惑。假如病人并不需要飲用較多的水，只要一點水濕潤口腔就行的話，很可能是病人睡覺打鼾引起。打鼾時鼻子基本不通氣，呼吸全從口腔出入，帶走了口腔里的水分引起特難受的口干。這時只要一點水濕潤口腔，問題就解決了?；蛘哂蒙嘧釉诳诶飻噭訋紫拢诶锓置诔鲆恍┩僖簼駶櫼幌?，問題也可解決。問清楚這一點，就不至于把打鼾引起的口干當津液損傷來治療了。

病案25頭暈 偏頭痛 冬時肢冷 夏日手足心發(fā)燙案

楊某某，女，58歲。

2013年3月22日初診：頸椎病，頭暈，冬天手腳冰涼，夏天手腳心發(fā)燙，左側偏頭痛，左側肢體痛。脈微細，舌淺淡胖嫩，苔少。四逆湯加減：黃芪50 g,紅參 10 g,附子 10 g,砂仁 15 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,當歸 15 g,麻黃 3 g,白術 30 g,川芎 30 g,白芍 20 g,通草 6 g,甘草 10 g。

3月29日：頸痛好些，背痛，左坐骨神經痛，頭暈好些，有口干口苦。改獨活寄生湯加減：黃芪50 g,紅參 10 g,附子 10 g,羌活 12 g,干姜 10 g,細辛 3 g,桃仁 10 g,黃連 4 g,獨活 10 g,秦艽 12 g,防風 12 g,川芎20 g,當歸12 g,桂枝10 g,茯苓30 g,杜仲10 g,牛膝 30 g,甘草 10 g。

4月19日：脖子痛好了很多，腿痛好轉。手臂和腿內有一條筋痛，偏頭痛昨發(fā)，口苦。當歸四逆湯加味：黃芪 50 g,紅參 10 g,附子 10 g,干姜 10 g,細辛5 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,當歸 20 g,麻黃 3 g,黃連3 g,白術 30 g,川芎 30 g,蜈蚣 3 g,白芍 30 g,通草6 g,甘草 10 g。

按：病人頸椎病頭暈，左側偏頭痛，左側坐骨神經痛，辨證為陰盛陽虛，治療從四逆湯溫陽通脈著手，已有很多相似病例，不再多說，單說病人的手足心問題。

冬天手足冰涼，夏天手足心發(fā)燙辨 病人冬天手腳冰涼，夏天手足心發(fā)燙，手足冰涼診為陽虛好理解，如何看夏天的手足心發(fā)燙才是問題。五心發(fā)熱常是陰虛內熱的代表癥，和陰盛陽虛截然相對。但這個癥狀我認為是陰盛陽虛所致，并非陰虛內熱。可從兩個方面理解：其一是這個癥狀和陰寒內盛的舌象脈象同見，不可能是陰虛的見證；冬天陰寒內盛，不可能一到夏天陰寒就自行消退而反變成陰虛。這兩點是反證法，真正的病理關鍵是陽虛的異常表現。其二就是冬天自然界寒氣本來很重，手足冰涼是人體陽虛，不能溫煦四肢；夏天手足心發(fā)燙是由于陰盛于內，本能地格拒陽氣，使陽氣不能安居于內而浮越于外，再因自然界夏天環(huán)境陽氣旺盛之助，浮動于外的陽氣匯聚于手足，這就引起發(fā)燙的感覺。辨清這個癥狀的寒熱陰陽特性，一定要結合病人整體表現，從內環(huán)境的寒熱來確定手足心發(fā)燙的特點。當然，還可了解病人，如果還有心胸煩熱的感覺，就可能構成陰虛的“五心煩熱”。本例沒有心胸煩熱，不構成陰虛內熱，因而不宜把手足心發(fā)燙判為陰虛所致。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VII)PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

facial paralysis;hyperhidrosis;aphtha;muscle stiffness;dizziness;migraine;feverishness in palms and soles

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.013

2016-11-25

潘遠根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠根.悟透寒熱說辨證（七）[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（2）：163-165.