鄧瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陳飛亞，包 赟，邱炳輝

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515）

※外科護(hù)理

6例開(kāi)顱術(shù)后丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病患者的護(hù)理

鄧瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陳飛亞，包 赟，邱炳輝

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515）

目的總結(jié)開(kāi)顱術(shù)后丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病的特點(diǎn)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法分析和總結(jié)6例開(kāi)顱術(shù)后丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病患者在病情變化觀察、用藥、安全和心理等方面的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果6例患者血漿氨恢復(fù)正常時(shí)間為1～3 d，5例臨床癥狀消失，消失時(shí)間為1～3 d，4例出現(xiàn)遲發(fā)性肝功能損傷。結(jié)論丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病是嚴(yán)重的并發(fā)癥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確判斷患者是否出現(xiàn)丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病，是護(hù)理工作難點(diǎn)。護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)動(dòng)態(tài)變化及精神癥狀的發(fā)生，配合醫(yī)生及時(shí)檢測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度，早期識(shí)別丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病，做好用藥、安全及心理護(hù)理。

丙戊酸鈉；高血氨腦病；開(kāi)顱術(shù)；護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，5例男性，1例女性，5例成人患者，年齡35～51歲。1例兒童患者，3歲。術(shù)前均無(wú)癲病史，無(wú)肝功異常病史。診斷：左額顳部腦膜瘤1例，顱咽管瘤1例，左側(cè)顳頂枕部硬膜下血腫1例，自發(fā)性腦出血1例，右側(cè)頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例，右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤1例。6例開(kāi)顱術(shù)后患者術(shù)后均收治于NICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，均予丙戊酸鈉20 mg/kg微量泵24 h持續(xù)泵注，以預(yù)防癲的發(fā)作。全部病例均為開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生的丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病。

1.2 臨床表現(xiàn)與治療 6例患者在術(shù)后2～9 d出現(xiàn)不同的首發(fā)臨床表現(xiàn)。4例患者首發(fā)臨床癥狀為突發(fā)煩躁、易激惹，其中1例伴有攻擊行為，1例伴有血氧下降、肌張力高。意識(shí)變化：4例意識(shí)變差，其中2例由清醒轉(zhuǎn)朦朧，1例由清醒轉(zhuǎn)淺昏迷，1例由朦朧轉(zhuǎn)淺昏迷。治療方案：給予患者降血氨藥物門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液（雅博司）和左-卡尼汀注射液（雷卡），導(dǎo)瀉藥物乳果糖溶液（杜密克）治療。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙后，立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果顯示，6例患者的血氨濃度374.0～>700.0 umol/L（正常值 16～60 umol/L），丙戊酸藥物血藥濃度 95.2～>150.0 ug/mL（正常值 50～100 ug/mL）。肝功能：降血氨治療期間1例正常，1例出現(xiàn)肝功能損害，4例在血氨濃度和丙戊酸鈉血藥濃度正常后，出現(xiàn)遲發(fā)性肝功能損害。影像學(xué)及腦電圖檢查均排除腦水腫、再出血及癲疒間發(fā)作的可能。

1.4 結(jié)果 6例患者血漿氨恢復(fù)正常時(shí)間為1～3 d。6例患者中，5例臨床癥狀消失，消失時(shí)間為1～3 d，但4例出現(xiàn)遲發(fā)性肝功能損傷。1例左額顳部腦膜瘤術(shù)后患者臨床癥狀沒(méi)有消失，2 d后死亡。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

2.1.1 嚴(yán)密觀察用藥期間的意識(shí)動(dòng)態(tài)變化 嚴(yán)重丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病可導(dǎo)致死亡，早發(fā)現(xiàn)、早治療可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病與顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)中，均有意識(shí)障礙加深的癥狀，但顱內(nèi)壓增高還會(huì)引起瞳孔、生命體征變化（如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔增大、對(duì)光反射遲鈍或消失，心率、呼吸減慢，血壓增高等），伴隨肢體肌力下降、頭痛的癥狀。而丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病不會(huì)引起瞳孔、生命體征的變化及伴隨肢體肌力下降、頭痛的癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病患者首先出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，后出現(xiàn)癲疒間癥狀，肝功能正?；虍惓7，9-11]。本組患者首發(fā)癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道的不同，3例患者臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深、易激惹和煩躁不安，2例表現(xiàn)為易激惹和煩躁不安，表明該病患者的首發(fā)癥狀不典型。故做好病情觀察與判斷是本病的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.1.2 嚴(yán)密觀察精神癥狀 丙戊酸鈉較少見(jiàn)或罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有異常的興奮、不安和煩躁。本組5例患者伴隨易激惹和煩躁不安的精神癥狀，其中1例出現(xiàn)攻擊行為，3例患者均在夜間出現(xiàn)精神癥狀。由此提醒護(hù)士在丙戊酸鈉用藥期間，加強(qiáng)對(duì)患者易激惹和煩躁不安的精神癥狀的觀察，夜間加強(qiáng)病房巡視，告知家屬做到床邊陪護(hù)，床邊上好防護(hù)床檔，并對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，防止患者跌倒、誤傷。本組6例患者均未出現(xiàn)安全問(wèn)題。

2.1.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥、血氨濃度變化 患者在使用丙戊酸鈉的過(guò)程中，出現(xiàn)意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加深、易激惹和煩躁不安等癥狀，使用CT檢查及腦電圖檢查無(wú)法解釋時(shí)，需警惕丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病發(fā)生的可能。在發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變時(shí)，主動(dòng)配合醫(yī)生及時(shí)檢測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度，同時(shí)做好急診CT和腦電圖檢查的準(zhǔn)備工作，為盡早診斷提供可靠依據(jù)。在確診為丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病后，立即停用丙戊酸鈉，予以通便灌腸，以及門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液靜脈滴注降血氨處理。在使用降血氨藥物后的第6小時(shí)、第12小時(shí)、第24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度的動(dòng)態(tài)變化。本組6例患者血漿氨恢復(fù)到正常范圍的時(shí)間為1～3 d，除1例死亡外，5例臨床癥狀恢復(fù)正常，并預(yù)后良好。

2.2 用藥護(hù)理 本組患者均使用降血氨和導(dǎo)瀉藥物治療，加速氨的代謝與排出。用藥護(hù)理要點(diǎn)是掌握用藥速度、方式、注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

降血氨藥物門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液和左-卡尼汀注射液（雷卡）聯(lián)合治療過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，通過(guò)減少藥物使用劑量或減慢輸液速度，不良反應(yīng)可減緩并消失。本組患者均使用5%葡萄糖鹽500 mL+門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液（成人 20 g/次，兒童 10 g/次）1 次/d，靜脈滴入，輸液泵控制輸注速度<5 g/h。另一降血氨藥物左-卡尼汀，它提高肝臟對(duì)氨的解毒能力、促進(jìn)氨合成尿素的效果已得到肯定[12]。5例成人患者的治療中使用了5%葡萄糖鹽100 mL+左-卡尼汀注射液1 g，4次/d，40～60滴/min靜脈滴入。本組5例痊愈患者中均無(wú)出現(xiàn)用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)。

導(dǎo)瀉藥物乳果糖溶液（杜密克）是通過(guò)口服、胃管注入或清潔灌腸給藥。本組成人患者每次口服乳果糖溶液15～30 mL，每天總量不超過(guò)100 mL，根據(jù)血氨下降效果調(diào)整具體口服量；僅有的1例兒童患者口服乳果糖10 mL/次，2次/d。灌腸方面，成人患者予0.9%氯化鈉500 mL+45 mL乳果糖清潔灌腸，1例兒童患者予0.9%氯化鈉100 mL+30 mL乳果糖清潔灌腸，2次/d。乳果糖具有緩瀉的作用，用藥后可出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，因此，該藥物的使用從小劑量開(kāi)始，剛開(kāi)始15 mL/次，2次/d，然后增加至 30 mL/次，2 次/d，并觀察用藥后排便次數(shù)的變化。在清潔灌腸期間，2例患者無(wú)排便，其余3例患者排便1～3次，但無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 安全護(hù)理 6例病例中，5例伴隨煩躁不安和易激惹癥狀，做好防跌倒措施[13]，包括持續(xù)加上床兩邊的床欄，予約束帶約束雙手，以防跌倒或出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。在實(shí)施約束前，均得到患者家屬同意和理解。1例出現(xiàn)攻擊性行為，除予約束帶約束雙手外，還予大單約束上半身。在約束過(guò)程中，每小時(shí)觀察約束部位情況，每2 h松解約束部位10～15 min，松解時(shí)有專人陪護(hù)，以防意外發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病是嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)患者確診后，需第一時(shí)間告知家屬，并解釋說(shuō)明情況?；颊咭准と呛蜔┰瓴话矔r(shí)，護(hù)理人員耐心地向患者解釋約束和治療的重要性，盡量使患者情緒穩(wěn)定[14]。本組患者中，1例左額顳部腦膜瘤術(shù)后患者確診為丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病時(shí)，血氨濃度＞700 umol/L，出現(xiàn)意識(shí)障礙淺昏迷并有攻擊行為，癥狀沒(méi)有消失，最后搶救無(wú)效死亡。在與家屬進(jìn)行溝通的過(guò)程中，詳細(xì)說(shuō)明患者病情惡化情況，明確解釋治療措施和效果，在家屬進(jìn)行探視時(shí)，安撫家屬情緒。過(guò)程得到家屬理解和配合。對(duì)于痊愈的5例患者，除向患者和家屬解釋丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨腦病的發(fā)展和預(yù)后以外，還在出院時(shí)給予預(yù)防癲疒間的指導(dǎo)，以減少患者與家屬的心理負(fù)擔(dān)。

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Nursing of Patients with Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy:A 6-case Study

DENG Ying-ying,ZHU Min-fang,LEI Qing-mei,CHEN Fei-ya,BAO Yun,QIU Bing-hui
(Dept.of Neurosurgery,Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo summarize the features of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy (VHE)and its nursing experience.MethodsWe analyzed and summarized the nursing points regarding to the condition observation,medication,safety and patients’psychological nursing in 6 patients with VHE.ResultsThe normal of blood ammonia concentration required 1 to 3d in 6 patients and the disappearance of clinical symptoms in 5 patients 1 to 3d. Delayed hepatic injury occurred in 4 patients.ConclusionVHE is a kind of severe complication and timely detection and diagnosis is the key to its nursing.It is indispensible for nurses to observe patients’ dynamic change of consciousness and psychological symptoms then monitor the serum concentrations of valproic acid and blood ammonia concentration for the early identification,medication,safety and psychological nursing of patients with VHE.

valproic acid;hyperammonemic encephalopathy;craniectomy;nursing

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.056

2017-09-29

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（C2016062）

鄧瑛瑛（1977-），女，江西宜春人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

朱敏芳（1992-），女，廣東江門(mén)人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。 E-mail：754619636@qq.com

陳伶俐]