劉 婷，李來有，宿桂霞

（1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 護(hù)理部，河北 石家莊050000）

【文獻(xiàn)研究】

乳腺癌患者不同時(shí)期心理干預(yù)研究進(jìn)展

劉 婷1，李來有2，宿桂霞2

（1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 護(hù)理部，河北 石家莊050000）

目的了解不同時(shí)期乳腺癌患者存在的心理問題，總結(jié)針對(duì)不同時(shí)期乳腺癌患者的心理干預(yù)措施，以期為今后的臨床實(shí)踐提供依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Medline、FMRS、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集和整理有關(guān)乳腺癌患者心理問題以及心理干預(yù)的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限為建庫至2017年8月，根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果經(jīng)分析總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，初診及患病早期乳腺癌患者主要采取團(tuán)體心理輔導(dǎo)法、正念減壓療法；手術(shù)后及放化療期間乳腺癌患者主要采取認(rèn)知行為療法、合理情緒療法；康復(fù)期乳腺癌患者主要采取心理教育干預(yù)療法、求助者中心療法。結(jié)論針對(duì)不同時(shí)期乳腺癌患者采取對(duì)應(yīng)心理干預(yù)，可改善患者心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式及生存質(zhì)量。目前臨床的心理研究中仍存在樣本量較少的問題，而護(hù)理人員缺乏相關(guān)心理學(xué)知識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士多參加心理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)延長乳腺癌患者隨訪時(shí)間，從而進(jìn)一步驗(yàn)證心理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者長期生存質(zhì)量影響。

心理干預(yù)；不同時(shí)期；乳腺癌

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，2012年癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，全世界每年有超過167萬女性罹患乳腺癌，其中52.9%發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。在我國每年有近20萬女性被診斷為乳腺癌[2]，近10年中國乳腺癌發(fā)病率和死亡率在全球處于相對(duì)較低的水平，但呈上升趨勢(shì)[3-4]。經(jīng)過手術(shù)、放化療等各種有創(chuàng)治療后，乳腺癌患者會(huì)產(chǎn)生諸多心理問題，使預(yù)后受到不同程度的影響。乳腺癌患者初診及患病早期，患者常感到震驚、恐懼[5]，多數(shù)患者高度緊張不安，甚至絕望。診斷明確后，常出現(xiàn)抑郁、焦慮、偏執(zhí)、敵對(duì)、憤怒、失去理智等心理及行為改變，社會(huì)適應(yīng)能力下降[6]。患者對(duì)疾病有較多不確定感，常懷疑診斷真實(shí)性[5]，容易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[7]。手術(shù)后及放、化療期間，患者可形成矛盾和無助的心理?；颊咴侥贻p，乳房切除后越易產(chǎn)生情緒不穩(wěn)、軀體化強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感等心理問題[8]。此外，患者常產(chǎn)生自卑抑郁、緊張焦慮、對(duì)生活失去信心等心理困擾，同時(shí)擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、自我控制能力降低、對(duì)自我形象難以接納[6，9-10]?？祻?fù)期患者普遍經(jīng)歷焦慮、失眠、抑郁、擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、幸福感下降等情感困擾。乳房缺失的外形改變易引起自尊心受損、自我價(jià)值感降低，主要表現(xiàn)在心理壓力增加、自我管理能力下降、不能找到有效應(yīng)對(duì)方式、對(duì)生活失去信心等[6，11]。因此對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行癌癥治療的同時(shí)，常把心理干預(yù)作為輔助治療方式。筆者通過對(duì)不同時(shí)期乳腺癌患者存在的心理問題進(jìn)行歸納分析，總結(jié)不同心理干預(yù)方式對(duì)乳腺癌患者的影響。

1 不同時(shí)期乳腺癌患者心理干預(yù)

1.1 初診及患病早期心理干預(yù)

1.1.1 團(tuán)體心理輔導(dǎo)法 團(tuán)體心理輔導(dǎo)法是借助團(tuán)體的力量，輔助各種心理干預(yù)技術(shù)，促進(jìn)患有相同疾病或者有共同遭遇的人們互相支持、傾聽、鼓勵(lì)和分享，最終達(dá)到每個(gè)個(gè)體自我成長和接納的目的[12]。借助團(tuán)體心理輔導(dǎo)法中的沙盤游戲治療，有效消除了診斷初期乳腺癌患者的戒備心理，促使她們敞開心扉，讓她們感受到自己存在的價(jià)值和不再是孤立的個(gè)體，促進(jìn)成員之間的良好交流和互動(dòng)，有效降低了乳腺癌患者術(shù)前的焦慮情緒[13]。但也有研究表明[14]，團(tuán)體心理輔導(dǎo)法同樣對(duì)乳腺癌患者放療期間的心理健康和生存質(zhì)量改善有促進(jìn)作用，降低了抑郁水平。團(tuán)體心理輔導(dǎo)法中護(hù)理人員恰當(dāng)?shù)慕】敌毯图膊∠嚓P(guān)知識(shí)的講解，對(duì)降低初診患者的恐懼和心理壓力有至關(guān)重要的作用，而負(fù)性情緒的降低有利于積極心態(tài)的產(chǎn)生，國外研究表明[15]，積極心態(tài)（例如自尊與樂觀情緒）的產(chǎn)生作為一種中介因素影響乳腺癌患者生存質(zhì)量和抑郁狀態(tài)。

1.1.2 正念減壓療法 正念減壓療法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）又稱為正念冥想，是以正念為基礎(chǔ)的心理療法，其特征是對(duì)當(dāng)下的體驗(yàn)不加評(píng)判的覺知，同時(shí)抱著開放、好奇和接納的心態(tài)[16]。

1.1.2.1 調(diào)節(jié)情緒與應(yīng)對(duì)方式 楊麗梅等[17]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式研究了正念減壓療法對(duì)乳腺癌患者心理健康及生存質(zhì)量的影響，Meta分析結(jié)果顯示，正念減壓療法可有效改善非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，提高情感健康，有助于提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量。乳腺癌患者普遍經(jīng)歷各種情感困擾，尤其是治療后的乳腺癌患者易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。Henderson等[18]通過隨機(jī)對(duì)照研究顯示正念減壓療法可以明顯減輕回避應(yīng)對(duì)，增加積極認(rèn)知應(yīng)對(duì)和行為應(yīng)對(duì)，從而減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。而回避應(yīng)對(duì)是產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的核心癥狀之一。研究共納入172例早期乳腺癌患者，在干預(yù)后4個(gè)月時(shí)，正念減壓療法組的沮喪情緒、偏執(zhí)想法、思維構(gòu)架、敵對(duì)狀態(tài)、焦慮、痛苦情緒方面均有顯著改善。Caroline等[19]指出，許多參與者感受到正念減壓療法幫助她們減輕情感困擾及接受疾病對(duì)生活的破壞，她們能夠做到把乳腺癌作為生活中的一部分，減輕回避和高警覺癥狀。

1.1.2.2 調(diào)節(jié)心理狀態(tài) 冥想作為正念減壓療法的分支之一，對(duì)乳腺癌患者的治療也起到了一定的積極作用。Heather等[20]在1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，冥想作為一種有效的自我療愈手段，能夠緩解乳腺癌患者焦慮和抑郁情緒。這與Huang等[21]應(yīng)用正念減壓療法對(duì)乳腺癌患者產(chǎn)生的效果是一致的。Mary等[22]在1項(xiàng)針對(duì)美國少數(shù)民族的早期乳腺癌患者在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境下的試驗(yàn)中指出，經(jīng)過了長達(dá)20周的冥想以及認(rèn)知影響行為學(xué)習(xí)之后，受試者心理壓力得到有效減輕，而參與更多環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)并指導(dǎo)于家庭實(shí)踐對(duì)她們的生存質(zhì)量有更大改善。Schellekens等[23]收集了37例乳腺癌初診患者，對(duì)其中3例患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，研究表明，與病友的交流促進(jìn)了正念減壓療法的練習(xí)，同時(shí)正念減壓療法也促進(jìn)了病友間的相互支持，使她們從別人的經(jīng)歷當(dāng)中更多的了解自己，緩解壓力，認(rèn)識(shí)疾病。

上述文獻(xiàn)顯示，正念減壓療法改善了乳腺癌患病早期患者情緒、心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)方式。正念減壓療法在國外起步較早，研究技術(shù)較為成熟，而我國則缺乏對(duì)患者客觀指標(biāo)的收集，如血清中白介素-6水平的變化、唾液皮質(zhì)醇含量[24]的變化等。

1.2 手術(shù)后及放、化療期間心理干預(yù)

1.2.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）主要著眼于通過對(duì)個(gè)體的思維、信念和行為的改變來糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，其目的是消除患者的不良情緒和行為[25]。李晶[25]通過對(duì)72例經(jīng)過乳腺癌改良根治術(shù)的患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，認(rèn)知行為療法可有效降低乳腺癌患者抑郁水平，改善醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，提高患者自我效能感，這與Stagl等[26]的觀點(diǎn)是一致的。還有研究表明[27]，通過有效的心理干預(yù)，改變?nèi)橄侔┗颊叩姆沁m應(yīng)性認(rèn)知應(yīng)對(duì)，能夠改善高神經(jīng)質(zhì)乳腺癌患者的生存質(zhì)量。王秋萍等[28]在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，認(rèn)知行為療法有效改善了乳腺癌術(shù)后及放化療期間患者的抑郁癥狀和生存質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)知行為療法不僅可以應(yīng)用于乳腺癌患者，對(duì)患者家屬的干預(yù)同樣可以對(duì)患者生存質(zhì)量的改善產(chǎn)生效果。配偶作為乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)及精神支柱，使患者產(chǎn)生較大的依賴心理和歸屬感，對(duì)患者的生存質(zhì)量有較大影響，對(duì)乳腺癌患者的配偶進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知、行為和心理干預(yù)，有助于提高乳腺癌患者化療期間的整體生存質(zhì)量[29]。

1.2.2 合理情緒療法 在對(duì)乳腺癌患者實(shí)施心理干預(yù)的過程中，合理情緒療法（rational-emotive therapy,RET）作為認(rèn)知療法的一種方式正受到越來越多的關(guān)注。埃利斯認(rèn)為[30]，造成人們心理痛苦的不是事件本身，而是對(duì)這件事情的認(rèn)知，通過改變認(rèn)知，進(jìn)而改變情緒和行為。劉進(jìn)等[31]通過對(duì)住院治療的126例晚期乳腺癌患者實(shí)施合理情緒療法，明顯改善了患者在軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮和恐怖等6個(gè)方面的心理狀態(tài)，同時(shí)在一定程度上改善了患者偏于內(nèi)向、情緒不穩(wěn)和精神質(zhì)等不良個(gè)性，提高了患者在心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系和精神支持等5個(gè)方面的生存質(zhì)量，Lechner等[32]通過實(shí)驗(yàn)也得出了同樣的結(jié)果。而合理情緒療法同樣與患者的應(yīng)對(duì)和心理適應(yīng)能力有關(guān)，陳霞等[33]調(diào)查顯示，乳腺癌改良根治術(shù)后若患者具有較高的自我效能意識(shí)和社會(huì)適應(yīng)能力，其生存質(zhì)量往往較高，提示采取有效的措施增強(qiáng)患者的自信心和心理社會(huì)適應(yīng)能力是改善生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，這在Gudenkauf等[34]的試驗(yàn)中也得到了驗(yàn)證。

術(shù)后及放化療期間作為乳腺癌患者治療的重要時(shí)期，心理問題不容忽視。對(duì)乳腺癌術(shù)后患者采取積極有效的保健措施，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)病情和乳房缺失，高效利用社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)，使用認(rèn)知行為療法和合理情緒療法進(jìn)行有效干預(yù)，能夠改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，從而改善患者心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式和生存質(zhì)量。只是目前的研究仍存在樣本量較小的缺陷，難免發(fā)生偏移，有待于今后進(jìn)一步收集資料研究。

1.3 康復(fù)期心理干預(yù)

1.3.1 心理教育干預(yù) 心理教育干預(yù)[35]（psycho-education intervention）關(guān)注改善患者的健康狀態(tài)，提高應(yīng)對(duì)技能以及自主能力，為患者提供相關(guān)醫(yī)療信息，討論患癌的原因、預(yù)后和治療策略。根據(jù)形式不同，心理教育干預(yù)分為個(gè)體心理教育干預(yù)和團(tuán)體心理教育干預(yù)。

1.3.1.1 個(gè)體心理教育干預(yù) 孔孟瓊等[36]采用隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)經(jīng)過治療的40例乳腺癌出院患者進(jìn)行面對(duì)面對(duì)話及電話隨訪心理教育干預(yù)，談話內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，護(hù)患雙方共同聽錄音資料并交流心得，干預(yù)時(shí)間長達(dá)6個(gè)月，試驗(yàn)組顯著降低患者的疾病不確定感，且干預(yù)時(shí)間越長效果越好。Ashing等[37]研究發(fā)現(xiàn)，通過電話咨詢方式干預(yù)出院后乳腺癌患者，其軀體功能得到顯著改善，焦慮抑郁情緒也明顯下降。個(gè)體心理教育干預(yù)有利于針對(duì)個(gè)別問題對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，突出重點(diǎn)，保護(hù)患者安全和隱私，適合建立良好的護(hù)患關(guān)系。個(gè)體心理教育干預(yù)鼓勵(lì)患者以樂觀積極的心態(tài)面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于患者術(shù)后康復(fù)[36]，對(duì)患者康復(fù)期情緒及心理狀態(tài)的改善有重要意義。

1.3.1.2 團(tuán)體心理教育干預(yù) 蘇婭麗等[38]研究表明，通過對(duì)乳腺癌康復(fù)期患者實(shí)施團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)（汝康沙龍活動(dòng)），明顯降低了患者心理痛苦的陽性率并建立了有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，病友之間相互幫助共同對(duì)抗疾病，緩解負(fù)性情緒并感受生命存在的意義。Shanker等[35]通過對(duì)34例非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也指出，團(tuán)體心理教育干預(yù)改善了患者溝通和解決問題的技能，減少了抑郁、憤怒癥狀。團(tuán)體心理教育干預(yù)通過病友間的溝通和交流以及專家的定期講座，可有效緩解乳腺癌患者的負(fù)性情緒，為患者重新回歸社會(huì)打下良好基礎(chǔ)，改變了康復(fù)期患者的應(yīng)對(duì)方式，干預(yù)后患者多采用積極的應(yīng)對(duì)方式[39]。

乳腺癌患者在群體的交流中能夠相互扶持和鼓勵(lì)，同時(shí)宣泄不良情緒，降低對(duì)疾病的恐懼以及孤獨(dú)感。心理教育干預(yù)對(duì)康復(fù)期乳腺癌患者幫助較大，對(duì)患者改善情緒及應(yīng)對(duì)方式，早日回歸社會(huì)及提高生存質(zhì)量有重要意義。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該重視這一時(shí)期患者容易產(chǎn)生的心理變化，及時(shí)隨訪和干預(yù)，以提高患者出院后的生存質(zhì)量。

1.3.2 求助者中心療法 求助者中心療法[40]是20世紀(jì)70年代由羅杰斯創(chuàng)立的，研究者認(rèn)為人都具有自我實(shí)現(xiàn)和成長的能力，通過設(shè)身處地理解，坦誠交流和表達(dá)無條件積極關(guān)注的技術(shù)對(duì)求助者進(jìn)行幫助，促進(jìn)救助者心理成長，并且有能力自己解決已經(jīng)遇到或者將來可能遇到的問題。唐梅宗等[41]研究指出，由取得心理咨詢師資格的護(hù)士對(duì)45例具有負(fù)性情緒的康復(fù)期乳腺癌患者使用求助者中心療法進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)采用求助者中心療法可減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高其生存質(zhì)量。

2 展望

心理干預(yù)作為疾病三級(jí)預(yù)防的主要實(shí)施內(nèi)容，對(duì)乳腺癌患者的中期生存質(zhì)量改善起重要作用[42]。作為臨床的醫(yī)護(hù)工作者，改善癌癥患者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量依然任重而道遠(yuǎn)，沒有任何一種心理干預(yù)方式能適合所有的乳腺癌患者，在方法的選擇上因人而異。目前臨床心理研究中仍然存在樣本量較少的問題，缺乏對(duì)量性指標(biāo)的收集，事實(shí)上，臨床護(hù)士常常由于繁重的工作量和工作壓力忽略對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注，這可能與護(hù)士人數(shù)不足、相關(guān)心理學(xué)知識(shí)掌握度不夠與制度不完善有關(guān)。這提示護(hù)理管理者需在現(xiàn)有的人員調(diào)配下，盡可能實(shí)現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理，鼓勵(lì)護(hù)士多參加心理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期組織家屬、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的講座、宣教、溝通和交流，對(duì)于患者解開心結(jié)，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感和治療依從性具有促進(jìn)作用。未來我國的臨床心理研究，需注重大樣本的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)，收集客觀指標(biāo)，例如：唾液皮質(zhì)醇含量、血清中白介素-6的水平，CD4+/CD8+的T淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞等指標(biāo)觀察干預(yù)效果，以促進(jìn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。同時(shí)，也不應(yīng)忽視質(zhì)性研究給患者主觀感受的變化。護(hù)理人員需不斷充實(shí)心理學(xué)知識(shí)，在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒及心理狀態(tài)改變，積極干預(yù)，進(jìn)一步提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量。

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R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.019

2017-09-05

河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（ZD20140253）

劉 婷（1993-），女，湖北房縣人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

宿桂霞（1963-），女，河北晉州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

謝文鴻]