金倩倩，陳瑞敏，高嶺燕，尹 波，王瑩瑩

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

※門急診護理

1例頸總動脈破裂伴椎管異物患者的急救護理

金倩倩，陳瑞敏，高嶺燕，尹 波，王瑩瑩

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

總結(jié)1例意外創(chuàng)傷致右頸總動脈破裂伴椎管異物患者的急救護理經(jīng)驗。接診時立即開放氣道，迅速配合醫(yī)生完成纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管，保持呼吸道通暢；緊急壓迫傷口迅速止血的同時，防止腦灌注不足；積極快速補液，及時備血及時輸血防止休克；無縫隙銜接，安全轉(zhuǎn)運患者。通過緊密有效的搶救措施，患者在入科15 min后完成纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管，入院45 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)室成功行“全腦血管造影術(shù)+椎動脈栓塞術(shù)，頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”，術(shù)后第9天患者康復出院。

頸動脈破裂；椎管異物；急救護理

創(chuàng)傷性頸總動脈破裂病情兇險，如處理不及時、不正確，易發(fā)生失血性休克、上呼吸道梗阻，甚至死亡。亦可直接影響大腦的血液供應或回流引起大腦神經(jīng)功能損害[1]，如一側(cè)頸總動脈血流長時間阻斷會引起腦組織再灌注不足、腦缺血梗死。頸部大動脈破裂術(shù)后腦栓塞的發(fā)生率達50%[2]。在快速有效止血的同時，防止腦灌注障礙是挽救患者生命的關(guān)鍵[3]。脊柱椎管內(nèi)異物殘留容易導致神經(jīng)損傷，形成截癱或呼吸功能障礙[4]。即使早期無神經(jīng)損傷癥狀，仍可能因異物在椎管內(nèi)的游走而伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害，或繼發(fā)炎癥反應[5]。因此，椎管異物殘留患者需保持頸部制動，及時行手術(shù)治療。2015年6月，本院收治1例創(chuàng)傷致頸總動脈破裂伴椎管異物患者，經(jīng)及時有效搶救，患者恢復良好出院，現(xiàn)將急救護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，34歲。因鐵釘扎入右側(cè)頸部致出血，30 min后急診入院。患者于工廠做車床時不慎被濺出的鐵釘扎入右側(cè)頸部，創(chuàng)口當即出血，外院予紗布填塞包扎后轉(zhuǎn)入我科。入院查體：患者意識清楚，頸部腫脹，右頸部可見約3 cm創(chuàng)口，少量滲血，未見鐵釘外露。體溫37.1℃，心率95次/min，呼吸25次/min，SpO296%，血壓 118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。頸部活動受限，無聲音嘶啞，無四肢活動障礙。入科后1名護士予大棉墊始終保持壓迫創(chuàng)口止血，建立2條靜脈通路，林格氏液維持。完善血常規(guī)、交叉?zhèn)溲妊簷z查，鼻導管3 L/min給氧。頸部兩側(cè)予沙袋固定后，行頸部增強CT檢查。CT提示：頸5水平椎管內(nèi)可見條形致密影斜穿椎管，椎管變窄。右側(cè)頸部軟組織廣泛腫脹，右側(cè)胸鎖乳突肌腫大，口咽受壓變窄，氣管左偏。診斷為“頸部血管破裂，右側(cè)頸部廣泛血腫，椎管異物”。CT檢查后，患者頸部滲血仍然存在，呼吸頻率較前增快，達30次/min，考慮為頸部滲血引起氣管移位所致呼吸窘迫，快速配合麻醉科醫(yī)生予纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管。入科后20 min患者心率增快，血壓下降至90/52 mmHg，予輸注懸浮紅細胞2 U。并予破傷風針治療。入科45 min后護送患者赴手術(shù)室急診行“全腦血管造影術(shù)+椎動脈栓塞術(shù)，頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”，手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)腦部缺血、偏癱等并發(fā)癥，術(shù)后第9天患者康復出院。

2 護理

2.1 纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管的護理氣道狹窄患者臨床上大多采用傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)口氣管插管，但本例患者神志清醒，存在頸部廣泛血腫、椎管異物等，使氣管插管存在較大困難[6-7]，而纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管解決了本例患者解剖異常、清醒狀態(tài)下難以忍受等氣管插管問題，同時此方法具有插管時間短、損傷小、容易固定等優(yōu)點[8]。因此在配合麻醉科醫(yī)生排除患者鼻道畸形等插管禁忌證的情況下，護士快速準備纖維支氣管鏡、吸引器、潤滑劑、利多卡因凝膠等用品。因該患者氣管插管存在一定困難，所以需對該患者實施最大程度的預充氧，即持續(xù)吸入純氧幾分鐘，使功能殘氣量中氧氣／氮氣比例增加[7]。插管過程中密切觀察患者血壓、心率、心律變化，注意有無心血管疾病相關(guān)癥狀等[9]。

2.2 有效止血，防止腦供血不足 頸動脈破裂可導致嚴重的大出血并危及生命，長時間缺血缺氧易導致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率高達60%[10]。頸動脈損傷后，立即止血非常重要[11]。本例患者入院時，頸部持續(xù)鮮紅色血液滲出，急診科護士迅速將患者頭偏向健側(cè)，并用手指指腹按壓胸鎖乳突肌前緣平環(huán)狀軟骨處，予棉墊將傷口向第6頸椎橫突方向局部壓迫緊急止血。壓迫力度以阻斷血流為宜，切忌用力過大而壓迫氣管，影響呼吸。壓迫止血過程中，長時間阻斷頸動脈血流可加重腦組織再灌注損傷。因此壓迫需間歇性操作，首次時間一般≤1 min，以后可逐漸延長至2～3 min，維持大腦基本供血防止患側(cè)因缺血缺氧而導致腦損害。

2.3 積極抗休克 頸總動脈破裂，可繼發(fā)失血性休克，病情十分兇險，血壓過低亦加重腦灌注不足[12]，搶救不及時，即可造成患者的死亡。本例患者發(fā)生出血后，立即經(jīng)雙側(cè)肘靜脈置管，并予林格氏液1 000 mL快速補液，遵醫(yī)囑靜脈推注氨甲環(huán)酸1 g，再予生理鹽水50 mL+氨甲環(huán)酸1 g予微量泵靜脈輸入，維持6 mL/h；同時采集血液標本進行血常規(guī)、出凝血、交叉配血等檢查。檢查完畢發(fā)現(xiàn)患者進行性血壓下降，予懸浮紅細胞2 U，輸血治療。并根據(jù)患者血壓情況，遵醫(yī)囑使用多巴胺200 mg+阿拉明40 mg+生理鹽水30 mL升壓藥予微量泵靜脈輸入，將平均動脈壓維持在80 mmHg左右。

2.4 無縫隙銜接，安全轉(zhuǎn)運 本例患者病情復雜，需行X線、CT等多項檢查，同時由急診室護送至介入室、手術(shù)室兩處不同樓層進行手術(shù)，多次多地轉(zhuǎn)運勢必增加轉(zhuǎn)運風險。因患者頸總動脈破裂，轉(zhuǎn)運途中仍固定一名護士予頸部壓迫止血，推車人員與該名護士需保持協(xié)調(diào)一致更增加轉(zhuǎn)運難度。因此，無縫隙銜接，減少轉(zhuǎn)運途中耽擱時間至關(guān)重要。轉(zhuǎn)運前需通知相應科室患者病情、具體到達時間、檢查項目、儀器設(shè)備，同時聯(lián)系運送電梯等后勤科室，保持綠色通道暢通，縮短等候時間。本例患者第5頸椎椎管內(nèi)金屬異物殘留，雖早期無神經(jīng)損傷癥狀，仍可能因搬運不當?shù)惹闆r導致異物在椎管內(nèi)的游走，繼發(fā)或伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害。轉(zhuǎn)運過程中，需做好頸部制動，因患者頸部血腫需人工壓迫，2片式頸托并不適用，放置下片頸托加頸部兩側(cè)沙袋固定的方法制動。同時還需使用轉(zhuǎn)運板進行軸線搬運。妥善固定患者氣管插管、尿管及輸液管道，保持各種管路通暢。到達相應科室，轉(zhuǎn)運護士使用標準溝通方式進行交接，保證溝通切實有效，實現(xiàn)無縫隙銜接。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R472.7

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.060

2016-12-09

溫州市公益性科技計劃項目（Y20150357）

金倩倩（1983-），女，浙江溫州人，本科學歷，主管護師。

王瑩瑩（1976-），女，浙江溫州人，本科學歷，副主任護師。