楊思蕓，李 林，張利平，唐志立，蘇 強(qiáng)，朱麗莎（南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川南充637000）

抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染的影響Δ

楊思蕓＊，李 林，張利平#，唐志立，蘇 強(qiáng)，朱麗莎（南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川南充637000）

目的：探討抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染的影響。方法：選擇擇期行剖宮產(chǎn)患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者均擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組患者于胎兒斷臍后立即給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術(shù)后6 h內(nèi)再給予2.0 g，靜脈注射；觀(guān)察組患者切皮前0.5～2 h給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術(shù)后6 h內(nèi)再給予2.0 g，靜脈注射。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間及術(shù)后6、12、24、48 h體溫，術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平，以及術(shù)后子宮內(nèi)膜炎、切口感染、尿路感染、產(chǎn)褥病等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后6、12、24、48 h體溫，術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間[（4.8±1.60）h]明顯短于觀(guān)察組[（5.5±1.65）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜炎（0 vs.2.00%）、傷口感染（0 vs.0）、尿路感染（2.00%vs.2.00%）、產(chǎn)褥?。?.00%vs.6.00%）發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：切皮前和斷臍后使用抗菌藥物對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染預(yù)防效果相當(dāng)，但切皮前用藥延長(zhǎng)了抗菌藥物預(yù)防時(shí)間。

剖宮產(chǎn)術(shù)；抗菌藥物；用藥時(shí)機(jī)；術(shù)后感染；頭孢硫脒

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)之一，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)39.3%，居世界首位[1]。手術(shù)部位感染導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜炎、尿路感染等是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，已經(jīng)被證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間、分娩期間檢查的次數(shù)、產(chǎn)婦肥胖、分娩的時(shí)間、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和失血量[2]。有研究顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染幾率，單次給藥和多次給藥均有效[3-4]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（SOGC）推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)在切皮前給予第一代頭孢菌素，而國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。因此，本研究探討了抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染的影響，旨在為促進(jìn)產(chǎn)科合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～40歲；（2）孕周＞37周；（3）不合并感染高風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（2）術(shù)前1周使用過(guò)其他抗菌藥物者；（3）術(shù)前體溫＞37.5℃者；（4）妊娠合并重度子癇前期、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝、胎膜早破之一者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2015年1－12月我院收治擇期剖宮產(chǎn)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50例。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（）

表1 兩組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t/χ2P n 50 50年齡，歲28.21±4.37 27.80±3.87 2.125 0.666身高，cm 158.53±4.08 158.78±3.58 1.486 0.714體質(zhì)量，kg 70.40±6.37 68.45±7.38 2.483 0.117孕周，周38.26±1.08 38.62±0.95 3.215 0.067孕次1～7 1～9 4.154 0.561產(chǎn)次0～1 0～1 3.154 0.948

1.3 治療方法

對(duì)照組患者于胎兒斷臍后立即給予注射用頭孢硫脒（廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠(chǎng)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044119，規(guī)格：1.0 g）2.0 g，靜脈注射，術(shù)后6 h內(nèi)再給予2.0 g，靜脈注射。觀(guān)察組患者切皮前0.5～2 h給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術(shù)后6 h內(nèi)再給予2.0 g，靜脈注射?；颊叱鲈?、6周時(shí)由臨床藥師進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間及術(shù)后6、12、24、48 h體溫，術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平；（2）觀(guān)察兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜炎、切口感染、尿路感染、產(chǎn)褥病等并發(fā)癥的發(fā)生率。子宮內(nèi)膜炎：術(shù)后體溫兩次測(cè)量（間隔6 h）均＞38℃，或單次超過(guò)38.3℃，伴子宮和子宮旁組織壓痛，宮頸口見(jiàn)大量膿性或血性混濁臭味分泌物[5]。切口感染：切口紅腫、發(fā)熱、壓痛，伴或不伴化膿性分泌物。尿路感染：尿常規(guī)異常，側(cè)腹疼痛，小便培養(yǎng)陽(yáng)性。產(chǎn)褥?。夯颊叻置浜?4 h～10 d，每天測(cè)量體溫4次，其中2次體溫＞38℃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間明顯短于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of operation time，blood loss，antibiotic prophylaxis time between 2 groups（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間比較（）Tab 2 Comparison of operation time，blood loss，antibiotic prophylaxis time between 2 groups（）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別觀(guān)察組對(duì)照組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間，h 5.5±1.65＊4.8±1.60 n 50 50手術(shù)時(shí)間，min 43.89±5.21 45.96±5.96術(shù)中失血量，mL 159.82±38.21 149.82±44.62

2.2 兩組患者術(shù)后體溫比較

兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后體溫比較（，℃）Tab 3 Comparison of postoperative body temperature between 2 groups（，℃）

表3 兩組患者術(shù)后體溫比較（，℃）Tab 3 Comparison of postoperative body temperature between 2 groups（，℃）

組別觀(guān)察組對(duì)照組n 50 50 6 h 36.8±0.3 36.9±0.3 12 h 37.0±0.4 36.9±0.3 24 h 37.0±0.4 37.0±0.2 48 h 36.8±0.5 36.9±0.3

2.3 兩組患者術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較

兩組患者術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較（，×109L－1）Tab 4 Comparison of the level of leukocyte and neutrophil between 2 groups 48 hours after operation（，×109L－1）

表4 兩組患者術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較（，×109L－1）Tab 4 Comparison of the level of leukocyte and neutrophil between 2 groups 48 hours after operation（，×109L－1）

組別觀(guān)察組對(duì)照組n 50 50白細(xì)胞9.86±2.76 9.90±2.40中性粒細(xì)胞7.84±2.60 7.43±2.49

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜炎、傷口感染、尿路感染、產(chǎn)褥病的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the incidence of complications between 2 groups[case（%%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(lèi)切口，手術(shù)部位感染常見(jiàn)致病菌有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、陰道棒狀桿菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。一項(xiàng)Meta分析表明，氨芐西林和第一代頭孢菌素與第二、三代頭孢菌素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染同樣有效[4]，但由于氨芐西林對(duì)大腸埃希菌耐藥率居高不下，所以國(guó)外指南一致推薦第一代頭孢菌素，首選頭孢唑啉。本研究選擇的藥物頭孢硫脒，為我國(guó)首創(chuàng)的第一代頭孢菌素，在外科圍手術(shù)期用藥中應(yīng)用廣泛。唐英春等[6]開(kāi)展的體外抗菌活性研究顯示，頭孢硫脒對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）的抗菌活性?xún)?yōu)于頭孢唑啉，對(duì)腸球菌也有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)耐甲氧西林金色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧苯青霉素表皮葡萄球菌（MRSE）亦有一定抗菌活性。頭孢硫脒對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感率與頭孢唑啉無(wú)顯著差異，對(duì)大腸埃希菌無(wú)抗菌活性[7]。因此，考慮到頭孢硫脒的國(guó)內(nèi)首創(chuàng)性和臨床應(yīng)用的廣泛性，以及其能覆蓋剖宮產(chǎn)術(shù)后感染常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌的特點(diǎn)，本研究選擇頭孢硫脒作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

所有手術(shù)均在切皮前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，這是外科手術(shù)的一般原則，而剖宮產(chǎn)是唯一的例外。早在1961年，Webster J等就在動(dòng)物模型揭示了傷口污染前應(yīng)用抗菌藥物能有效降低傷口的感染率[8]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的劑量和新生兒血漿中藥物水平有一定的相關(guān)性[9]，透過(guò)胎盤(pán)的藥物可能會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，因此婦產(chǎn)科醫(yī)師的一般做法是將預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)推遲到嬰兒娩出夾閉臍帶后。這種做法可能帶來(lái)的后果是產(chǎn)婦術(shù)后感染率上升，尤其是子宮內(nèi)膜炎和切口感染的發(fā)生率大幅上升。

一項(xiàng)預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的干預(yù)研究共納入120名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min單次給藥與術(shù)后連續(xù)使用3 d抗菌藥物相比既不增加感染概率，也不影響傷口愈合，且用藥療程短、術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少[10]。Thigpen BD等[11]開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入346名合并高風(fēng)險(xiǎn)感染因素的剖宮產(chǎn)患者，切皮前給予頭孢唑啉對(duì)比斷臍后給藥，兩組患者子宮內(nèi)膜炎、切口感染、尿路感染、新生兒敗血癥、新生兒臨護(hù)病房（NICU）入住率沒(méi)有差異。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后6、12、24、48 h體溫，以及術(shù)后48 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間短于觀(guān)察組，但并未顯示出預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后感染的影響。

綜上所述，切皮前和斷臍后使用抗菌藥物對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后感染預(yù)防效果相當(dāng)，但切皮前用藥延長(zhǎng)了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間。

本研究仍有缺陷：首先，本研究?jī)H限于擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，不合并高風(fēng)險(xiǎn)感染因素，大多數(shù)參與者均沒(méi)有明顯的適應(yīng)證，可認(rèn)為是要求剖宮產(chǎn)的患者，因此不可能適用于所有產(chǎn)婦。盡管在研究中未觀(guān)察到由于抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)造成的療效差異，但不能順推至高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。其次，本研究沒(méi)有對(duì)新生兒接觸抗菌藥物的潛在影響進(jìn)行研究，尚不能評(píng)價(jià)對(duì)新生兒近期或遠(yuǎn)期的影響。

[1] Luz G，José MB，Jeremy AL，et al.The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year：overuse as a barrier to universal coverage[R].WHO：World Health Report，2010.

[2] 李林，曾友志，張利平，等.剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（5）：699-702.

[3] Leth RA，Moller JK，Thomsen RW，et al.Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth：a five-year cohort study of 32 468 women[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88（9）：976-983.

[4] Hopkins L，Smaill F.Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，doi：10.1002/14651858.CD001136.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：231-234.

[6] 唐英春，張扣興，吳本權(quán)，等.頭孢硫脒體外抗菌活性測(cè)定[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2002，2（8）：44-46.

[7] 曾國(guó)富，許惠溢，宣迎梅，等.常用第一、二代頭孢菌素的體外抗菌活性研究[J].海峽藥學(xué)，2015，27（1）：47-49.

[8] Webster J.Post-caesarean wound infection：a review of the risk factors[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，1988，28（3）：201-207.

[9] Allegaert K，van Mieghem T，Verbesselt R，et al.Cefazolin pharmacokinetics in maternal plasma and amniotic fluid during pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（2）：1701-1707.

[10] 王冰玉，陳影，劉美良.抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)與剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（5）：1164-1166.

[11] Thigpen BD，Hood WD，Chauhan S，et al.Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida：a randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192：1864-1871.

Effects of Prophylactic Use Timing of Antibiotics on Postoperative Infection of Cesarean Section Patients

YANG Siyun，LI Lin，ZHANG Liping，TANG Zhili，SU Qiang，ZHU Lisha（Nanchong Central Hospital/The Second Clinical Medical School of North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 63700，China）

OBJECTIVE：To explore the effects of prophylactic use timing of antibiotics on postoperative infection of cesarean section patients.METHODS：100 patients undergoing selective cesarean section were divided into observation group and control group according to random number table，with 50 cases in each group.Both groups received selective cesarean section.Control group was given Cefathiamidine for injection 2.0 g intravenously immediately after cutting umbilical cord of fetus，and then given another 2.0 g intravenously within 6 h after surgery.Observation group was given Cefathiamidine for injection 2.0 g intravenously 0.5-2 h before skin incision，and then given another 2.0 g intravenously 6 h after surgery.Surgery duration，intraoperative blood loss，prophylactic duration of antibiotics were compared between 2 groups as well as body temperature 6，12，24，48 h after surgery，leukocyte and neutrophile granulocyte 48 h after surgery；the incidence of complication such as endometrial inflammation，incision infection，symptomatic urinary tract infection，puerperal disease were compared between 2 groups after surgery.RESULTS：There was no statistical significance in surgery duration and intraoperative blood loss as well as body temperature 6，12，24，48 h after surgery，leukocyte and neutrophile granulocyte 48 h after surgery between 2 groups（P＞0.05）.The prophylactic duration of antibiotics in control group[（4.8±1.60）h]was shorter than observation group[（5.5±1.65）h]，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of endometrial inflammation（0 vs.2.00%），incision infection（0 vs.0），urinary tract infection（2.00%vs.2.00%），puerperal disease（4.00%vs.6.00%）between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The use of antibiotics before skin incision is similar to that after cutting umbilical cord in preventive effects of postoperative infection for cesarean section patients.The use of antibiotics before skin incision can prolong the preventive duration of antibiotics.

Cesarean section；Antibiotics；Medication timing；Pastoperative infection；Cefathiamidine

R978.1；R719.8

A

1001-0408（2017）02-0219-03

2016-03-24

2016-12-02）

（編輯：黃 歡）

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心重點(diǎn)項(xiàng)目（No. SJWF1401）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及藥事管理。電話(huà)：0817-2258096。E-mail：yangsiyun8866@aliyun.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。電話(huà)：0817-2258096。E-mail：zlpzzc@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.20