黃 娟，唐曉鈴，柯昌毅，李元麗，張愛(ài)國(guó)（.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 40004；.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)藥劑科，重慶 40004）

我院時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間不規(guī)范的原因及對(duì)策分析

黃 娟1＊，唐曉鈴1#，柯昌毅2，李元麗1，張愛(ài)國(guó)1（1.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400014；2.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)藥劑科，重慶 400014）

目的：為規(guī)范時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間提供參考。方法：采用橫斷面調(diào)查研究，隨機(jī)選擇2016年5月28日我院使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的住院患者336例，對(duì)其時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間進(jìn)行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，分析可能的原因并提出改進(jìn)措施。結(jié)果：我院使用的時(shí)間依賴性抗菌藥物大部分為β-內(nèi)酰胺類藥物；bid給藥的時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間＜8 h的占84.62%；不規(guī)范間隔用藥在bid給藥與定點(diǎn)給藥（q8 h或q12 h）的患者之間（68.75%vs.4.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同科室和病區(qū)不規(guī)范輸注間隔的發(fā)生率有較大差別。分析原因可能與醫(yī)師、護(hù)士、科室及其他醫(yī)療條件等因素有關(guān)。結(jié)論：我院住院患者時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間過(guò)短，不規(guī)范情況突出，應(yīng)從醫(yī)師、護(hù)理人員、科室等多方加強(qiáng)管理、教育與培訓(xùn)，以保障患者用藥安全、有效。

時(shí)間依賴性抗菌藥物；間隔時(shí)間；合理用藥

時(shí)間依賴性抗菌藥物，指藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度（Minimal inhibitory concentration，MIC）的4～5倍以上時(shí)，其殺菌活力不再增加，達(dá)到了飽和狀態(tài)的一類藥物。這類藥物包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類和克林霉素等，其藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間（t＞MIC）對(duì)預(yù)測(cè)殺菌力更為重要[1]，如果用藥時(shí)間不合理，不但不能起到很好的治療和預(yù)防感染的作用，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性。為了解我院住院患者時(shí)間依賴性抗菌藥物用藥時(shí)間是否合理，筆者對(duì)我院某日336例使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的患者進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)此類藥物的輸注間隔時(shí)間，并分析輸注間隔時(shí)間不規(guī)范的原因及對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查法，隨機(jī)選擇2016年5月28日在我院使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的住院患者共372例，排除因做手術(shù)、腎功能不全調(diào)整劑量或調(diào)整用藥間隔以及當(dāng)天入院只用藥1次的患者36例，實(shí)際調(diào)查336例。

1.2 調(diào)查方法

采用藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、半衰期、抗菌藥物后效應(yīng)等指標(biāo)以及藥物說(shuō)明書(shū)判斷輸注間隔時(shí)間的合理性。間隔時(shí)間為使用同一抗菌藥物第1劑結(jié)束至第2劑起始的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間依賴性抗菌藥物品種統(tǒng)計(jì)

336例使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的患者，共涉及13個(gè)抗菌藥物品種，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、其他β-內(nèi)酰胺類、糖肽類等，詳見(jiàn)表1。

2.2 用藥頻次為bid的時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間統(tǒng)計(jì)

用藥頻次為bid的時(shí)間依賴性抗菌藥物涉及患者273例，其中231例（占84.62%）間隔時(shí)間未到8 h；209例（占76.56%）間隔時(shí)間未到6 h，間隔時(shí)間＜2 h有70例（占25.64%），間隔時(shí)間＜4 h有156例（占57.14%），詳見(jiàn)表2。

表1 患者使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的品種統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of type of time-dependent antibiotics in the investigated patients

表2 bid用藥的輸注間隔時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistics of infusion interval time of bid medication

2.3 不同給藥方式輸注間隔時(shí)間不規(guī)范情況比較

bid給藥與定點(diǎn)給藥（q8 h或q12 h）的不規(guī)范操作情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 不同給藥方式輸注間隔時(shí)間不規(guī)范情況比較[例（%%），n＝336]Tab 3 Comparison of nonstandard infusion interval time cases among different routes of administration[case（%%），n＝336]

2.4 不同科室和病區(qū)輸注間隔時(shí)間不規(guī)范情況統(tǒng)計(jì)

不同科室和病區(qū)使用時(shí)間依賴性抗菌藥物不規(guī)范輸注間隔的發(fā)生率有較大差別，詳見(jiàn)表4。

表4 不同科室和病區(qū)輸注間隔時(shí)間不規(guī)范情況統(tǒng)計(jì)（例）Tab 4 Statistics of nonstandard infusion interval time cases in different departments and wards（case）

3 討論

本次調(diào)查顯示，我院使用的時(shí)間依賴性抗菌藥物大部分為β-內(nèi)酰胺類藥物，而多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物的t＞MIC達(dá)到2次給藥間隔時(shí)間的40%～50%時(shí)，其殺菌活性可達(dá)到85%以上；采用每日多次給藥，可以使t＞MIC有效延長(zhǎng)，而增加藥物劑量則對(duì)t＞MIC影響極小[2]。對(duì)于青霉素或多數(shù)頭孢類藥物，由于其藥物半衰期短，可間隔6～8 h進(jìn)行輸注。根據(jù)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，bid給藥為上午8時(shí)、下午4時(shí)各1次[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院bid類藥物輸注間隔時(shí)間過(guò)短，76.56%未到6 h；不規(guī)范間隔用藥在bid給藥與定點(diǎn)給藥（q8 h或q12 h）的患者之間和不同科室之間有較大差別，說(shuō)明醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑的規(guī)范性及不同科室的重視性是影響時(shí)間依賴性抗菌藥物輸注間隔時(shí)間是否規(guī)范的因素。王珊等[4]對(duì)1 308份靜脈用藥執(zhí)行單進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，某月時(shí)間依賴性抗菌藥物靜脈給藥時(shí)間不準(zhǔn)確的單子共2 212份，其中bid給藥時(shí)間不準(zhǔn)確占96.11%。鄭聰霞等[5]對(duì)某月婦產(chǎn)科病區(qū)使用抗菌藥物bid靜脈滴注的住院患者564例調(diào)查顯示，用藥間隔時(shí)間≥8 h的僅占24.82%?？梢?jiàn)，靜脈給藥間隔時(shí)間的不規(guī)范現(xiàn)象非常普遍。

3.1 原因分析

3.1.1 醫(yī)師因素 一是多數(shù)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，不下達(dá)具體的用藥時(shí)間，如bid，不具體注明準(zhǔn)確的給藥時(shí)間段，這就造成護(hù)理人員與患者出現(xiàn)理解上的差異。二是很多抗菌藥物，如美羅培南、比阿培南及哌拉西林他唑巴坦等延長(zhǎng)輸注時(shí)間和每天多次給藥具有更好的治療效果[6-7]，但某些醫(yī)師對(duì)抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏，未更新抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)最新知識(shí)。

3.1.2 護(hù)理人員因素 一是對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑的理解有誤。二是藥學(xué)知識(shí)的缺乏；同時(shí)，大部分臨床護(hù)理人員因各種原因?qū)Π此幤氛f(shuō)明書(shū)使用的重視程度不夠[8-9]，局限于遵照醫(yī)囑為患者實(shí)施藥品治療。三是目前國(guó)內(nèi)靜脈輸液給藥的現(xiàn)狀是輸液量大、給藥品種多、護(hù)理人員缺乏，而護(hù)理工作量的增大使得護(hù)理人員在靜脈給藥的執(zhí)行上力不從心。四是護(hù)理人員在藥物執(zhí)行管理中的錯(cuò)誤沒(méi)有有效的措施進(jìn)行管理而又未能被攔截[10]。

3.1.3 科室因素 有些科室對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物的用藥間隔時(shí)間的重視性不夠，特別是婦產(chǎn)科、五官科及腎內(nèi)科等比較特殊的科室。多數(shù)婦產(chǎn)科和五官科的患者應(yīng)用抗菌藥物為預(yù)防性用藥，因此醫(yī)務(wù)人員給藥時(shí)間就比較隨意，按時(shí)定點(diǎn)給藥的重視度不夠。腎內(nèi)科很多患者需要經(jīng)常進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法，而腎臟替代療法又能清除抗菌藥物，進(jìn)而影響抗菌藥物在患者體內(nèi)的血藥濃度。3.1.4 其他因素 包括患者因素與醫(yī)療條件限制等?；颊咧饕憩F(xiàn)在依從性差，不愿意穿留置針，又不接受一天中多次靜脈穿刺；或者想回家不愿在醫(yī)院過(guò)夜，不理解醫(yī)務(wù)人員的解釋，要求縮短給藥間隔時(shí)間。為處理好醫(yī)患關(guān)系，部分醫(yī)務(wù)人員不得不在患者簽署用藥同意書(shū)后用藥。醫(yī)療條件限制主要指靜脈藥物配置中心（PIVAS）未建立，而PIVAS可依據(jù)醫(yī)囑分批配制液體，這樣既保證了臨床合理用藥，又避免了護(hù)理人員不嚴(yán)格按照抗菌藥物輸注時(shí)間操作[11-12]。

3.2 對(duì)策與建議

3.2.1 加強(qiáng)管理 目前對(duì)于不合理用藥的研究主要在于適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等方面[13]，但對(duì)于醫(yī)囑方面，如bid的間隔時(shí)間這類的研究卻很少。如果醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)注明間隔時(shí)間或?qū)id與q12 h明確區(qū)分，將有效減少給藥間隔時(shí)間不合理的現(xiàn)象。同時(shí)，合理安排護(hù)理人員崗位，滿足臨床護(hù)理工作需求，不使其因工作量大而縮短給藥間隔時(shí)間。

3.2.2 教育與培訓(xùn) 一是加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握時(shí)間依賴性抗菌藥物的合理輸注時(shí)間。二是對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)的宣教，詳細(xì)告之抗菌藥物分次、間隔輸注的重要性，提高患者的依從性。3.2.3 物質(zhì)保障 目前在國(guó)外，Kristen LO等[14-15]建議使用“智能”輸液泵，同時(shí)在院內(nèi)醫(yī)囑信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上結(jié)合條形碼掃描來(lái)管理靜脈輸液的給藥，以提高靜脈給藥的安全性、防止護(hù)士給藥時(shí)間過(guò)早或者過(guò)晚。而國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院逐漸建立了PIVAS，以促進(jìn)臨床合理用藥，保證靜脈輸液的配制質(zhì)量和用藥安全[11]。

綜上所述，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，都要樹(shù)立“用藥間隔”的科學(xué)概念，擯棄“用藥次數(shù)”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，遵循合理的給藥間隔時(shí)間，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的給藥時(shí)間給藥，以保障臨床用藥的安全、有效、合理。

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（編輯：黃 歡）

Analysis of Causes and Countermeasures for Nonstandard Infusion Interval Time of Time-dependent Antibiotics in Our Hospital

HUANG Juan1，TANG Xiaoling1，KE Changyi2，LI Yuanli1，ZHANG Aiguo1（1.ICU，Third Hospital District of Chongqing People’s Hospital，Chongqing 400014，China；2.Dept.of Pharmacy，Third Hospital District of Chongqing People’s Hospital，Chongqing 400014，China）

OBJECTIVE：To provide reference for standardize infusion interval time of time-dependent antibiotics.METHODS：In cross-sectional study，336 inpatients receiving time-dependent antibiotics were randomly selected from our hospital in May 28th，2015.The infusion interval of time-dependent antibiotics was investigated and analyzed to find out the problems，analyze the causes and put forward the improvement measures.RESULTS：Most of the time-dependent antibiotics used in our hospital are β-lactam antibiotics.84.62%time-dependent antibiotics of the bid infusion interval was lower than 8 h；the proportion of patients with nonstandard infusion interval of bid and regalar use（q8 h or q12 h）（68.75%vs.4.17%），with statistical significance（P＜0.05）.There was great difference in the incidence of nonstandard infusion interval among different departments and wards.It may be associated with physicians，nurses，departments and other medical conditions.CONCLUSIONS：The infusion interval time of time-dependent antibiotics is too short in the inpatients of our hospital，and nonstandard infusion interval is serious；it is suggested to strengthen management，education and training from physicians，nurses and departments，so as to guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Time-dependent antibiotics；Interval time；Rational drug use

R452

A

1001-0408（2017）02-0273-03

2016-06-21

2016-07-27）

＊主管護(hù)師。研究方向：重癥護(hù)理。電話：023-63521524。E-mail：295711143@qq.com

#通信作者：副主任護(hù)師。研究方向：重癥護(hù)理、醫(yī)院感染控制。電話：023-63521524。E-mail：1240964088@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.36