陳慧清, 高東艷, 任偉俠(山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系麻醉科，太原 03000； 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科；

通訊作者，E-mail:2377536619@qq.com)

超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯心臟毒性的比較

陳慧清1, 高東艷2*, 任偉俠1(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系麻醉科，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科；*

通訊作者，E-mail:2377536619@qq.com)

目的 比較超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯時(shí)的心臟毒性。 方法 選擇擇期行前臂或手部手術(shù)的病人60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，將以上病人隨機(jī)分為三組(低濃度組為0.33%羅哌卡因組、中濃度組為0.4%羅哌卡因組、高濃度組為0.5%羅哌卡因組)，每組20例。在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，記錄每組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、阻滯效果、功能恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)的發(fā)生率。并分別于注藥前(T0)和注藥后24 h(T1)抽取肘靜脈血4 ml，測(cè)定血清cTnI、CKMB。 結(jié)果 隨著羅哌卡因濃度的增加，麻醉起效時(shí)間逐漸縮短、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間和功能恢復(fù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，阻滯效果無(wú)差異，三組病人均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。三組患者注藥后24 h cTnI、CKMB均較注藥前有所增高，三組間相比，隨著羅哌卡因濃度的增加，注藥后24 h血清cTnI、CKMB含量也依次增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，0.33%、0.4%、0.5%羅哌卡因均可滿足手術(shù)需求。隨羅哌卡因濃度的增加，心臟毒性增加，從起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、心臟毒性綜合考慮，超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)推薦給予0.4%羅哌卡因。

羅哌卡因; 超聲引導(dǎo); 臂叢神經(jīng)阻滯; 心臟毒性

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近年來(lái)逐漸興起的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，超聲顯像能夠?qū)崟r(shí)顯示人體的解剖結(jié)構(gòu)，明確定位神經(jīng)，在近乎直視下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性。在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，高濃度的羅哌卡因雖然起效快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，但可能會(huì)影響患者術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，不利于臨床醫(yī)生對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能及手術(shù)效果的判斷。關(guān)于超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯給予多大濃度羅哌卡因目前尚無(wú)定論[1-4]，超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯是將穿刺針準(zhǔn)確地置于靶神經(jīng)旁，使局麻藥充分浸潤(rùn)在腋動(dòng)脈鞘的神經(jīng)周圍，因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥易吸收入血，這不可避免地增加了局麻藥的神經(jīng)毒性和心臟毒性，而局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標(biāo)[5]。本研究擬比較不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉效果、功能恢復(fù)時(shí)間及心臟毒性，探究羅哌卡因較為合適的濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，患者知情同意，選取2015-05～2016-05在本院行前臂或手部手術(shù)的擇期手術(shù)病人60例，年齡20-60歲。BMI值在20-25 kg/m2，無(wú)藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重腦血管病史、血管外科手術(shù)史、高血壓、惡性腫瘤，腋窩外觀無(wú)畸形，阻滯部位無(wú)感染，無(wú)患肢感覺(jué)異常等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將以上患者分為低濃度組(0.33%羅哌卡因)，中濃度組(0.40%羅哌卡因)，高濃度組(0.50%羅哌卡因)，每組20例。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，麻醉前輸入乳酸林格氏液300-500 ml?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，患肢外展90°，暴露腋窩，屈肘呈行軍禮狀，常規(guī)消毒鋪巾。用超聲探頭掃描腋窩頂部并定位腋動(dòng)脈，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，超聲監(jiān)視下接近神經(jīng)，回抽無(wú)血，注射羅哌卡因，容量為0.5 ml/kg，可見(jiàn)神經(jīng)束被藥液浸潤(rùn)，若有未被浸潤(rùn)的神經(jīng)束，將針退回，改變進(jìn)針?lè)较?，再次進(jìn)針注藥，直至所有神經(jīng)均被浸潤(rùn)。所有麻醉均由同一麻醉醫(yī)師完成穿刺操作。于麻醉前、麻醉后24 h抽取肘靜脈血4 ml，肝素抗凝后送山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血清肌鈣蛋白(troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)的檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 羅哌卡因的起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，功能恢復(fù)時(shí)間，阻滯效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率 起效時(shí)間：從注藥到患肢阻滯區(qū)域痛覺(jué)消失；鎮(zhèn)痛維持時(shí)間：從患肢痛覺(jué)消失到患者主訴手術(shù)切口部位出現(xiàn)疼痛；功能恢復(fù)時(shí)間：注藥后運(yùn)動(dòng)阻滯起效至運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至阻滯前狀態(tài)(采用Lovett肌力分級(jí)，肌力在4級(jí)及以上)；阻滯效果：注射藥物完成后20 min測(cè)試患肢各神經(jīng)支配區(qū)疼痛感覺(jué)，阻滯效果分為優(yōu)(無(wú)痛)、良(輕微疼痛，需加輔助藥可完成手術(shù))、差(不能耐受手術(shù)，需改全麻)；不良反應(yīng)：觀察患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，高血壓或低血壓，局麻藥中毒，穿刺部位血腫等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.3.2 麻醉期間的生命體征 麻醉期間監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。

1.3.3 測(cè)定cTnI、CKMB 于注藥前(T0)、注藥后24 h(T1)抽取肘靜脈血4 ml，肝素抗凝后送山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血清cTnI、CKMB 的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組患者性別、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 三組患者一般資料情況

Table 1 Comparison of general information among three groups

分組n男/女年齡(歲)體重(kg)低濃度組2012/8 42．4±8．859．70±5．28中濃度組209/1139．4±9．059．05±6．02高濃度組208/1243．0±9．061．05±4．83

2.2 三組患者羅哌卡因的容量、總量比較

三組患者所用羅哌卡因容量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中濃度組與低濃度組患者所用羅哌卡因總量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),高濃度組與低濃度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高濃度組與中濃度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 三組患者所用羅哌卡因容量及劑量的比較

Table 2 Comparison of ropivacaine capacity and its total dose between the three groups

分組n容量(ml)劑量(mg)低濃度組2029．85±2．6498．51±8．72中濃度組2029．53±3．01118．10±12．04?高濃度組2030．53±2．41152．63±12．07?#

與低濃度組比較，*P<0.05；與中濃度組比較，#P<0.05

2.3 三組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及功能恢復(fù)時(shí)間比較

中濃度組和高濃度組與低濃度組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及功能恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),高濃度組與中濃度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

2.4 阻滯效果

三組患者阻滯效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表3 三組患者起效、鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)時(shí)間的比較

Table 3 Comparison of onset, analgesia and functional recovery time between the three groups

組別n起效時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(h)功能恢復(fù)時(shí)間(h)低濃度組2013．20±1．066．7±1．35．6±1．2中濃度組208．15±0．93?8．7±1．0?7．2±1．1?高濃度組205．15±0．99?#13．9±1．8?#12．2±2．0?#

與低濃度組比較，*P<0.05；與中濃度組比較，#P<0.05

表4 三組患者阻滯效果比較

Table 4 Comparison of block effect between the three groups

組別n優(yōu)良差A(yù)2017(85．0)3(15．0)0B2018(90．0)2(10．0)0C2020(100．0)0(0)0

2.5 不良反應(yīng)

三組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

2.6 三組患者麻醉前、麻醉后24 h cTnI、CKMB比較

麻醉后24 h cTnI、CKMB均較麻醉前明顯增高(P<0.05)，中濃度組和高濃度組與低濃度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 三組患者注藥前和注藥后24 h cTnI、CKMB比較 (ng/ml)

Table 5 Comparison of cTnI, CKMB before drug injection and at 24 h after drug injection between the three groups (ng/ml)

組別ncTnICKMB注藥前(T0)注藥后24h(T1)注藥前(T0)注藥后24h(T1)低濃度組200．013±0．0110．054±0．009?2．840±1．8367．902±1．090?中濃度組200．015±0．0130．159±0．058?#3．800±2．0439．526±2．254?#高濃度組200．014±0．0140．345±0．071?#△3．245±1．58112．689±3．013?#△

同組與T0比較，*P<0.05；與低濃度組比較，#P<0.05；與中濃度組比較，△P<0.05

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯常用于外科上肢手術(shù)，阻滯成功與否，關(guān)鍵在于定位的準(zhǔn)確性及局麻藥的用量。傳統(tǒng)的盲探法包括異感法、貫穿動(dòng)脈法和外周神經(jīng)刺激法[6]，盲探法會(huì)因解剖畸形、定位困難以及老年患者的不配合，神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,阻滯不全的發(fā)生率高達(dá)21%-49%[7]，其中使用神經(jīng)刺激器阻滯不全的發(fā)生率是10%-15%[8]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床麻醉，其與傳統(tǒng)的盲探法相比，成功率高，并發(fā)癥少[9]，超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率為90%-97%[8]。超聲技術(shù)作為神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)后，需要進(jìn)一步優(yōu)化局部麻醉藥物的劑量及濃度，張穎輝等[10]的研究發(fā)現(xiàn)0.4%超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量(ED50)22.0 ml，有研究認(rèn)為0.2%,0.33%與0.5%羅哌卡因40 ml用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯是安全的[11]。局麻藥除了能夠阻滯神經(jīng)外，還具有一定的心臟毒性和神經(jīng)毒性，局麻藥的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標(biāo)[5]，CKMB被認(rèn)為是診斷心肌損傷的重要指標(biāo)[12]，cTnI是僅存于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，是目前發(fā)現(xiàn)對(duì)心肌損傷特異性和敏感性的標(biāo)志物之一[13-15]。

本研究在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，分別采用了0.33%,0.4%,0.50%羅哌卡因，三組給予羅哌卡因的容量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著羅哌卡因濃度的增加，劑量也隨之增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與張微等[11]的研究相比，所用羅哌卡因的劑量相對(duì)減少。隨著羅哌卡因濃度的增加，起效時(shí)間逐漸縮短、鎮(zhèn)痛時(shí)間和功能恢復(fù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，任何兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王鐵軍等[16]的研究報(bào)道一致。同時(shí)表4顯示隨著羅哌卡因濃度的增加，阻滯效果逐漸完善，均能滿足手術(shù)的需求，阻滯效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說(shuō)明0.33%-0.50%的羅哌卡因都可以用于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)的阻滯，與文四成等[17]的研究報(bào)道一致。另一方面，血液中羅哌卡因濃度與阻滯劑量成正相關(guān)，隨著羅哌卡因劑量的增加，其血液濃度也增加，血清cTnI和CKMB也同時(shí)增加，任何兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與羅哌卡因抑制心肌細(xì)胞鈉鉀鈣通透性呈濃度依賴性有關(guān)，與呂安祺[18]的研究結(jié)果一致，也可能與羅哌卡因?qū)€粒體能量代謝的干擾作用有關(guān)[19-21]。

本研究中，從不同濃度羅哌卡因的起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、阻滯效果、功能恢復(fù)時(shí)間及其心臟毒性幾個(gè)方面綜合考慮，0.33%羅哌卡因因其心臟毒性低，對(duì)于老年人建議使用0.33%羅哌卡因以減少其心臟毒性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，0.4%羅哌卡因相對(duì)心臟毒性較小，功能恢復(fù)時(shí)間較短，有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，0.5%羅哌卡因因其起效時(shí)間快，對(duì)于青壯年可以使用0.5%羅哌卡因以提高手術(shù)間的轉(zhuǎn)運(yùn)率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，0.33%,0.4%,0.5%羅哌卡因均能滿足手術(shù)需求，0.4%羅哌卡因起效時(shí)間較快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)，功能恢復(fù)時(shí)間較短，心臟毒性較低，因此超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)建議給予0.4%羅哌卡因。

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Comparison of cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine for brachial plexus block under the guidance of ultrasound

CHEN Huiqing1, GAO Dongyan2*,REN Weixia1

(1DepartmentofAnesthesiology，ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology，SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversityAnesthesiology;*Correspondingauthor,E-mail: 2377536619@qq.com)

ObjectiveTo compare the cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine applied to brachial plexus block under the guidance of ultrasound.MethodsSixty patients with ASAⅠ-Ⅱundergoing elective forearm or hand surgery were randomly divided into three groups:0.33% ropivacaine group，0.40% ropivacaine group，0.50% ropivacaine group.Axillary brachial plexus was blocked under the guidance of ultrasound, the onset time of analgesia, duration of analgesia, block effect, function recovery time and incidence of adverse reactions were recorded. Four milliliters blood samples were taken from veins of the patients for determining the serum cTnI and CK-MB before anesthesia and 24 h after drug injection.ResultsWith the increase of concentration of ropivacaine，the onset time became shorter,and the duration of analgesia and function recovery time became longer. The effects of brachial plexus block showed no statistically significant difference between the groups. No adverse reaction occurred in three goups. The cTnI, CK-MB levels increased at 24 h after drug injection. The cTnI,CK-MB levels increased with the increase of concentration of ropivacaine, and there was significant difference between the groups(P<0.05).ConclusionThe 0.33%-0.50% ropivacaine can meet the requirement of axillary brachial plexus block under the guidance of ultrasound, but the cardiotoxicity may increase in a concentration-dependent manner. Considering onset time of analgesia, duration of analgesia,function recovery time and cardiotoxicity, 0.4% ropivacaine may be recommended for ultrasound-guided brachial plexus block.

ropivacaine; ultrasound guide; brachial plexus block; cardiotoxicity

陳慧清，女，1990-08生，在讀碩士，E-mail：1048603719@qq.com

2016-10-26

R614

A

1007-6611(2017)01-0065-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.015