張星星， 姜 虹(遼寧省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 006； 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科； 通訊作者，E-mail:doctorjh53534@6.com)

關(guān)鍵詞： 急性病毒性肌炎； 肝損害； 肌肉疼痛

疑似急性病毒性肌炎合并肝損害1例

張星星1， 姜 虹2*(1遼寧省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110016；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:doctorjh535342@126.com)

關(guān)鍵詞： 急性病毒性肌炎； 肝損害； 肌肉疼痛

急性病毒性肌炎臨床罕見(jiàn)，其主要臨床特征是劇烈的肌肉疼痛并伴有發(fā)熱，或有頭痛、惡心、嘔吐及皮疹等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清肌酸激酶顯著升高。遼寧省人民醫(yī)院收治疑似急性病毒性肌炎合并肝損害1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女性，49歲，因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽伴喘息2月，加重3 d”于2015年4月3日入院?；颊呷朐呵?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽，伴有喘息，多于夜間發(fā)生，可自行緩解，未行系統(tǒng)診治，入院前3 d患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽伴喘息，咳少量黃白色痰，夜間不能平臥，來(lái)院就診，以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住院。平素體質(zhì)良好，家中養(yǎng)寵物狗多年。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80 mmHg；急性病容，神清，語(yǔ)言清晰，雙肺聞及散在干鳴音，心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力正常。入院后查血常規(guī)：WBC 9.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比61.34%，RBC 4.26×109/L，Hb 136 g/L，PLT 277×109/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞14.38個(gè)/HP，紅細(xì)胞5.18個(gè)/HP；便常規(guī)正常；肝功：轉(zhuǎn)肽酶73.00 U/L，余正常；腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、CRP、CEA、NSE、CA211、CK-MB、TNT、BNP、肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體、肝炎病毒檢測(cè)均正常；血?dú)夥治觯簆H 7.393，二氧化碳分壓：37.2 mmHg，氧分壓：74.3 mmHg；總IgE 100-200 IU/mL；吸入過(guò)敏原檢測(cè)：狗上皮中度過(guò)敏；心電圖及心臟超聲均正常；肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙，殘氣/肺總量正常，彌散功能輕度降低；FEV1/FVC用藥前42.3%，用藥后49.22%；FEV1用藥前43.5%，用藥后56.6%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。肺CT：雙肺少量陳舊病變，似右側(cè)胸腔積液。診斷為：①支氣管哮喘急性發(fā)作；②低氧血癥；③泌尿系感染；予以多索茶堿0.2 g/次，每日2次靜點(diǎn)平喘、左克0.3 g/次，每日2次靜點(diǎn)抗感染、溴己新祛痰等對(duì)癥治療。治療后患者病情好轉(zhuǎn)，喘息明顯緩解，復(fù)查尿常規(guī)恢復(fù)正常。

但患者于2015年4月13日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0 ℃，并有頭痛、咽痛及周身肌肉酸痛，且肌肉酸痛呈進(jìn)行性加重至不能耐受，并伴有惡心嘔吐及腹瀉，查血常規(guī)：WBC 3.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比43.14%，RBC 3.73×109/L，Hb 120.00 g/L，PLT 250×109/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.00/μl，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)31.60/μl，尿紅細(xì)胞非均一型，尿潛血1(+)；肝功：AST 34.20 U/L，ALT 45.10 U/L，轉(zhuǎn)肽酶69.00 U/L；腎功正常；考慮患者合并病毒感染，予熱毒寧20 ml/次，每日2次靜點(diǎn)抗病毒治療。之后患者仍持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)39.8 ℃，周身肌肉酸痛持續(xù)加重，時(shí)有惡心嘔吐，且出現(xiàn)血白細(xì)胞降低，血小板降低、肌酶譜升高、D-二聚體升高，TnT、BNP正常，考慮患者上呼吸道病毒感染并病毒性肌炎可能性大，補(bǔ)充診斷：①病毒性肌炎可能性大；②肝功能損害。予以心電血氧監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、降鈣素原、D-二聚體、LDH、AST、CK、肌紅蛋白、腎功等(見(jiàn)表1)，治療上予以甲強(qiáng)龍40 mg/次,每日1次靜點(diǎn)控制病情，易善復(fù)456 mg及還原型谷胱甘肽1.8 g/次，每日1次靜點(diǎn)保肝，磷酸肌酸鈉1 g/次，每日1次靜點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)心肌，治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2015年4月30日復(fù)查AST 30.00 U/L， ALT 49.00 U/L，轉(zhuǎn)肽酶134 U/L，CK 20.00 U/L，腎功正常，尿常規(guī)正常，患者病情平穩(wěn)，予以出院，出院后繼續(xù)口服保肝藥治療。門診隨訪3個(gè)月，患者于出院1周后周身肌肉酸痛完全緩解，四肢肌力正常，出院3個(gè)月后生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

2 討論

本例患者急性起病，有上呼吸道感染病史，主要癥狀表現(xiàn)為高熱，肌肉痛呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有輕微的消化道癥狀，化驗(yàn)示血白細(xì)胞降低，血小板逐漸降低，肌酶譜升高，D-二聚體升高，考慮病毒性肌炎可能性大；但該患者未行肌電圖及肌肉活檢，且未能明確何種病毒感染所致，故不能確定診斷，但以上癥狀及輔助檢查均提示病毒感染所致肌炎可能性大。該患者在醫(yī)院起病，早期予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，及時(shí)阻斷了該病的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)后良好。病毒性肌炎屬于炎癥性肌病的一類，炎癥性肌病廣義上包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、無(wú)肌病性皮肌炎、包涵體肌炎、嗜酸性筋膜炎、局灶性肌炎、肉芽腫性肌炎和感染性肌病，其中感染性肌病又包括病毒性肌炎、寄生蟲性肌炎、細(xì)菌性肌炎、真菌性肌炎和支原體肌炎等[1]。本例患者尚未明確由何種病毒引起，有報(bào)道提及病毒性肌炎可由腸道病毒(柯薩奇病毒B組1-6型、A組1、4、6、10型，?？刹《?、2、6、9型，輪狀病毒等)，A型或B型流感病毒及副流感病毒1、3型[2]，皰疹病毒(水痘，單純皰疹病毒，EB病毒，巨細(xì)胞病毒)等引起[3]，近年有研究提及HIV-1病毒、HTLV-1病毒、細(xì)小病毒B19也可致病毒性肌炎[4]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前存在通過(guò)免疫機(jī)制或肌肉組織入侵病毒顆粒導(dǎo)致肌纖維損傷的假說(shuō)[5]。一般流感病毒引起的肌炎往往多見(jiàn)于兒童和青少年，且病情較輕，預(yù)后良好[6]。急性病毒性肌炎病情嚴(yán)重時(shí)往往合并橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥一般有肌痛、肌無(wú)力、肌肉僵硬、水腫等，及高水平的磷酸肌酸激酶與肌紅蛋白尿的存在[7]，需及時(shí)予以大劑量激素沖擊治療、人工輔助呼吸及血液凈化治療等。病毒性肌炎多需與多發(fā)性肌炎(PM)及皮肌炎(DM)鑒別診斷，PM及PM肌肉受累多表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力，約50%患者伴有肌痛或肌肉壓痛，而本例患者并未出現(xiàn)肌無(wú)力[8]。本例患者肌酶升高前曾有高熱，患者服用了洛索洛芬鈉片，易使臨床醫(yī)師在排除了病毒性肝損傷后有藥物性肝損傷的誤診，姚冬云等[9]曾報(bào)道了25例炎癥性肌病誤診為藥物性肝損傷的臨床病例，Nathwani等[10]研究指出，AST和ALT等肌酶升高如果缺乏肝臟損傷的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)首先考慮肌肉損傷因素。急性病毒性肌炎可導(dǎo)致橫紋肌溶解并多器官功能障礙，故其早期診斷和及時(shí)治療顯得尤為重要，及時(shí)的行炎癥指標(biāo)、肌電圖、肌肉核磁共振、甚至肌肉活檢等檢查有助于病毒性肌炎早期診斷，以改善預(yù)后，減少誤診，降低死亡率[11]。

表1 患者血常規(guī)及生化指標(biāo)變化情況

時(shí)間AST(U/L)ALT(U/L)GGT(U/L)CK(U/L)ALP(U/L)LDH(U/L)Mb(ng/ml)CRP(mg/L)D-二聚體(ng/ml)血常規(guī)(×109/L)WBCPLT4月13日34．2045．1069．00-76．00-22．01--9．06277．004月15日--------3545．703．4980．004月16日(激素治療第1天)421．00498．00372．0049．00472．002250．0026．2538．003545．705．1245．004月17日(激素治療第2天)471．00519．00378．0050．00495．003352．0021．1834．00>10000．006．4448．004月18日(激素治療第3天)192．00373．00354．0031．00206．001489．00-22．005574．879．2862．004月20日177．00338．00303．0021．00196．00938．00-11．001465．766．95156．004月23日50．00159．00233．0020．00143．00644．00-6．00747．009．04385．004月27日30．0070．00172．0020．0097．00533．00--408．418．72464．004月30日30．0049．00134．0020．0086．00426．0020．255．00378．008．72395．00

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張星星，女，1990-10生，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：1174269829@qq.com

2016-10-10

R575

B

1007-6611(2017)01-0086-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.020