童 婷，江向武，黃 衛(wèi)

(暨南大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣州 510632)

超聲內(nèi)鏡引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療膽管癌腹痛1例報告

童 婷，江向武，黃 衛(wèi)

(暨南大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣州 510632)

膽管腫瘤； 腔內(nèi)超聲檢查； 腹腔叢； 病例報告

1 病例資料

患者男性，57歲，因“反復腹痛4個月”于2016年6月16日收入本院。既往2014年12月在本院確診為“膽管癌合并雙肺、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，起病以來先后行多次化療及膽管原發(fā)灶和左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的放療。放化療期間有持續(xù)性中上腹及右上腹脹痛，有肛門排氣排便，無伴發(fā)熱、惡心嘔吐、胸悶胸痛，有向后背部放射，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)為6～7分。間斷使用鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸曲馬多注射液等治療，起初疼痛有好轉(zhuǎn)，但隨著病情發(fā)展，上述藥物劑量逐漸加大。2016年1月因“膽道梗阻”行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及胃空腸吻合+空腸造瘺術(shù)，術(shù)程均順利；術(shù)后患者VAS評分為7～8分，訴前述止痛藥已不能達到理想的止痛效果，遂改用酮咯酸氨丁三醇注射液(1 ml，靜脈注射，1次/d)和硫酸嗎啡控釋片 (10 mg，口服，1次/12 h)治療，后因疼痛加劇，劑量逐漸分別加至1 ml靜脈注射，2次/d;110 mg，口服，1次/12 h。近期患者開始間斷出現(xiàn)頭痛、精神恍惚、思維混亂、雙上肢不自主震顫等中毒表現(xiàn)，而腹痛控制仍不理想，性質(zhì)同前，遂再到本院進一步治療。入院后VAS評分為9分，予常規(guī)檢查及治療后評分無明顯改善，中毒癥狀無緩解，故于6月21日對患者行全麻下超聲內(nèi)鏡引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(endoscopic ultrasonograpy guided celiac plexus neurolysis,EUS-CPN)治療?；颊甙闯Ｒ?guī)胃鏡檢查準備，給予心電血氧監(jiān)護?；颊咦髠?cè)臥位，靜脈全麻后超聲內(nèi)鏡(EUS)尋腔進鏡，顯示腹腔干根部(圖1a)，向左(或向右)旋轉(zhuǎn)探頭，直至腹腔干根部在屏幕上剛剛消失而腹主動脈仍然顯示，22 G穿刺針避開血管，分別刺入腹主動脈和腹腔干夾角左、右側(cè)，回抽注射器無血性液體，分別注入無水乙醇8 ml。注射后，在EUS影像上可以見到高回聲云霧(圖1b)。拔出穿刺針，檢查胃腔內(nèi)無明顯出血，退鏡手術(shù)結(jié)束。麻醉蘇醒后患者安返病房，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征及并發(fā)癥。患者于術(shù)后2 d出院。出院后繼續(xù)隨訪，術(shù)后3 d患者疼痛及中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)，止痛藥物按VAS評分逐漸減量，1周后患者訴疼痛明顯減輕，中毒癥狀基本緩解，VAS評分4分，僅用硫酸嗎啡控釋片(40 mg,口服，1次/12 h)治療，繼續(xù)隨訪1個月，療效未下降。

圖1 EUS檢查 a：EUS下清晰顯示腹主動脈與腹腔干(短箭頭為腹腔干，長箭頭為腹主動脈)；b：EUS-CPN(短箭頭表示穿刺針，長箭頭表示注入無水乙醇后出現(xiàn)的云霧狀回聲)

2 討論

膽管癌引起的腹痛在臨床上相對少見，且一般予常規(guī)止痛治療即可緩解。頑固性腹痛的機制可能為：膽管受十二指腸韌帶間隙內(nèi)的神經(jīng)叢支配，該神經(jīng)叢的交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)節(jié)；而膽管癌除直接浸潤、種植、淋巴道及血道轉(zhuǎn)移等途徑之外，經(jīng)神經(jīng)周圍浸潤和轉(zhuǎn)移在膽管癌的轉(zhuǎn)移中也起重要作用[1]。因此，對于已失去手術(shù)機會的晚期患者，腹腔神經(jīng)叢阻滯是緩解腹腔轉(zhuǎn)移癌頑固性腹痛的重要方法。隨著EUS技術(shù)的發(fā)展，EUS-CPN已被廣泛應(yīng)用于腹部內(nèi)臟疼痛的治療。該技術(shù)應(yīng)用線陣內(nèi)鏡超聲將特殊藥物(如無水乙醇、苯酚等)注射于腹腔神經(jīng)節(jié)區(qū)域，阻斷上行纖維向相應(yīng)脊髓階段的投射，從而達到緩解疼痛的目的。腹腔神經(jīng)節(jié)位于腹主動脈的前側(cè)方，一般在脊椎第1腰椎水平，少數(shù)在第2腰椎或第12胸椎水平。腹腔神經(jīng)節(jié)與腹腔干根部的相對關(guān)系比較固定。雖然腹腔神經(jīng)節(jié)在EUS影像上并不能與周圍結(jié)締組織區(qū)分開，但腹主動脈和腹腔干根部在EUS下可以清晰顯示，所以EUS可以較為準確地對腹腔神經(jīng)節(jié)進行定位[2]。EUS-CPN適用于腫瘤已不能切除且需要使用阿片類藥物來緩解疼痛的患者[3]，該治療多用于胰腺癌引起的頑固性腹痛，鮮有用于治療膽管癌腹痛的報道。本例患者反復腹痛4個月，因長期大劑量使用阿片類藥物而產(chǎn)生頭痛、精神恍惚、思維混亂、雙上肢不自主震顫等中毒癥狀，符合EUS-CPN的適應(yīng)證，患者術(shù)后效果顯著，提示EUS-CPN除可用于胰腺癌引起的頑固性腹痛外，也可用于膽管癌引起的疼痛。臨床研究[4]表明，EUS-CPN多在術(shù)后2～4 d對疼痛有明顯緩解，4 d未能緩解往往代表治療失敗。其療效持續(xù)時間不等，有研究[5]表明，單純EUS-CPN術(shù)后8～12周鎮(zhèn)痛作用開始下降。本例患者治療術(shù)后3 d起效，隨訪1個月療效無明顯下降，與上述研究結(jié)果相符。需要注意的是,盡管EUS-CPN能夠減輕癌性疼痛,但卻不能完全消除疼痛，故行CPN 的目的不是消除疼痛,而是通過減少用藥量減輕不良反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。本例患者止痛藥物使用劑量顯著減少，達到了預期效果。EUS-CPN的主要并發(fā)癥有低血壓、腹瀉、神經(jīng)痛[2-3]，而本例患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。此例手術(shù)結(jié)果提示，EUS-CPN可能是治療晚期膽管癌腹痛較安全、有效的鎮(zhèn)痛方案。但由于EUS-CPN應(yīng)用于膽管癌的研究較少，其療效及安全性有待進一步研究。

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引證本文：TONG T,JIANG XW,HUANG W.Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):344-345.(in Chinese)

童婷，江向武，黃衛(wèi).超聲內(nèi)鏡引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療膽管癌腹痛1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):344-345.

(本文編輯：葛 俊)

Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report

TONGTing,JIANGXiangwu,HUANGWei.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity,Guangzhou510632,China)

bile duct neoplasms; endosonography; celiac plexus; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.031

2016-09-30；

2016-10-12。

童婷(1989-)，女，主要從事消化內(nèi)科疾病的診治研究。

黃衛(wèi)，電子信箱：89588355@163.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)02-0344-02