胡娟娟，吳荷玉，高興蓮

重型創(chuàng)傷病人手術全程綜合保溫措施實施效果觀察

胡娟娟，吳荷玉，高興蓮

[目的]探討麻醉前體溫預處理、術中體溫維護、術后繼續(xù)保溫的全程綜合保溫措施對重型創(chuàng)傷病人的核心溫度維護的效果研究。 [方法]將100例重型創(chuàng)傷病人按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各50例，對照組常規(guī)采用術中保溫方式，觀察組采取麻醉誘導前體溫預處理—術中體溫維護—術后在ICU病房繼續(xù)保溫全程保溫模式；對比兩組的麻醉蘇醒時間、寒戰(zhàn)發(fā)生率。[結果] 兩組病人的核心體溫有明顯差異，對照組低體溫發(fā)生率(68%)比觀察組低體溫(28%)發(fā)生率高，麻醉蘇醒時間延長，寒戰(zhàn)發(fā)生率偏高。[結論]綜合保溫措施對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的維護有較好的效果。

綜合保溫；重型創(chuàng)傷；核心溫度；低體溫

體溫是人體重要的生命體征，保持體溫穩(wěn)定對維持人體的新陳代謝和機體的各項生理功能都有至關重要的作用。重型創(chuàng)傷病人由于手術前暴露時間很長、術中輸入大量冰冷的血制品及液體、手術暴露時間較長等，可導致低體溫的發(fā)生。低體溫的危害很多。重型創(chuàng)傷病人不同于其他擇期手術或創(chuàng)傷病人，由于失血性休克及創(chuàng)傷性刺激等因素，維持病人核心溫度難度更大[1]。國內(nèi)外尚缺乏低體溫對免疫機制、調(diào)控措施、干預等深入創(chuàng)新研究，因此我們更應該樹立預防為主的觀念，對嚴重創(chuàng)傷手術病人，將體溫的監(jiān)測與低體溫的預防作為圍術期的常規(guī)工作，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為重型創(chuàng)傷病人。創(chuàng)傷程度采用CRAMS評分標準，CRAMS評定范圍包括循環(huán)(Circlltion)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、活動(motor)、語言(speech)5個方面，計分按正常、輕度異常、嚴重異常分別計2分、1分、0分。選取2014年1月—2014年12月我院收治的重型創(chuàng)傷病人100例，腦外傷病人除外，創(chuàng)傷評分6分～8分，并自愿接受調(diào)查，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組：男34例，女16例，年齡29.36歲±6.41歲，創(chuàng)傷評分7.18分±0.78分。觀察組：男28例，女22例，年齡28.16歲±6.41歲，創(chuàng)傷評分6.86分±0.75分。兩組創(chuàng)傷程度、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 保溫方法

1.2.1.1 傳統(tǒng)保溫方法 對照組常規(guī)采用的術中保溫方式有升高手術間室溫、術中輸入的液體及血液加溫、加蓋棉被、使用電熱毯、充氣電熱毯等方式單一使用或聯(lián)合使用兩種以上的方式對手術病人在術中保暖。

1.2.1.2 綜合保溫方法 觀察組采取麻醉誘導前體溫預處理—術中體溫維護—術后在ICU病房繼續(xù)保溫的全程保溫模式。①麻醉誘導前的體溫預處理階段：接聽急診手術通知后，開始對床單位用繭對流變暖系統(tǒng)預保溫，將手術間室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃。②術中體溫維護階段：麻醉醫(yī)生使用呼吸道熱交換器，巡回護士將變溫水箱及變溫水毯系統(tǒng)調(diào)至38 ℃～39 ℃加溫維持，頭頸及四肢用保暖墊包裹，其上覆蓋無菌巾。用輸血加溫儀將輸入的庫血和液體加溫至36.5 ℃～37.0 ℃后再輸入，腹腔沖洗液選取恒溫箱加溫至40 ℃～42 ℃的生理鹽水，沖洗時注意在腔內(nèi)停留3 min，以便于熱量能夠充分地傳遞給腹腔，同時術中使用經(jīng)溫鹽水浸泡過的止血墊止血，同時調(diào)節(jié)室溫到26 ℃。③術后繼續(xù)保溫階段：手術結束前30 min在手術病人術后轉(zhuǎn)運床上預熱充氣保溫毯，調(diào)節(jié)溫度至38 ℃，手術完畢將病人移到轉(zhuǎn)運床上，蓋好暖棉被，尤其注意頭頸部的保暖，送回ICU病房繼續(xù)保溫。

1.2.2 資料收集方法 急癥手術間護士為工作8年及以上的手術室護士，從事急診手術配合1年以上，術后ICU病房護士為8年以上工作經(jīng)歷，對兩科室相關護士均進行低體溫概念、創(chuàng)傷程度分級、寒戰(zhàn)表現(xiàn)及如何記錄相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一培訓。臨床上將體核溫度低于36 ℃視為低體溫，一般分為3級:輕度為體核溫度34.1 ℃～36.0 ℃，中度為體核溫度32.0 ℃～34.0 ℃，重度為體核溫度<32.0 ℃[2]。麻醉蘇醒時間分<30 min、30 mim～60 min、>60 mim 3個時段記錄。

2 結果

2.1 兩組重型創(chuàng)傷病人的體溫比較(見表1)

表1 兩組重型創(chuàng)傷病人的體溫比較 ℃

2.2 兩組病人術中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組病人術中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組重型創(chuàng)傷病人的麻醉蘇醒時間比較(見表3)

表3 兩組病人麻醉蘇醒時間比較 例(%)

3 討論

3.1 重型創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫的原因 術前病人受到嚴重創(chuàng)傷，丟失血液很多，病人疼痛反應，雖屬急癥手術，仍需要完成部分急診化驗檢查。病人在室外空氣中暴露時間較長。麻醉通過中樞與外周作用于降低體溫，在全身麻醉期間成人、嬰兒均不發(fā)生寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱，麻醉期間，體溫較容易隨周圍環(huán)境發(fā)生變化。因此，應在麻醉前調(diào)高手術間的溫度。全身麻醉后，麻醉氣管直接與外界接觸，外界空氣缺少過濾、加溫，直接進入肺部，吸入的室溫氣體與人體進行氣體交換，帶走大量熱量，可導致體溫下降。手術前消毒使用帶有揮發(fā)性的消毒液，也可使病人熱量丟失。術中切口暴露，常溫生理鹽水沖洗，或者病人身上覆蓋的無菌鋪巾被沖洗液體打濕，均可帶走大量熱量。術中輸注大量的常溫液體、冰冷血液，可導致體溫下降。有研究顯示：在成人，每升與環(huán)境等溫的液體可使平均體溫降低約0.25 ℃[3]。

3.2 重型創(chuàng)傷病人低體溫的危害 低體溫的危害很多。Martin等[4-5]報道低體溫是外傷病人病死率的獨立危險因子,入ICU時低體溫會產(chǎn)生嚴重復雜的酸中毒，使外傷惡化、機械通氣時間延長，直接影響病人的預后。低體溫可降低病人的新陳代謝，使肌松藥、麻醉藥的代謝減緩，使病人的復蘇時間延長。術中低體溫會導致出血量增多，體溫每下降1 ℃，病人的凝血促凝血酶原時間與活化促酶原時間均會顯著延長，血小板的功能也會受到影響，低體溫還會影響血小板及內(nèi)皮細胞功能，從而影響凝血功能，導致出血量增多。病人體溫輕度下降時，機體的免疫功能隨之降低，組織的需氧量減少，蛋白質(zhì)的消耗增多，增加了病人術后傷口感染機會[6]。病人體溫降低時，對麻醉的耐受力下降，出現(xiàn)麻醉過深導致清醒時間延長和術后寒戰(zhàn)[7]。

3.3 全程綜合保溫措施的優(yōu)勢 ①麻醉誘導前的體溫預處理階段：接聽急診手術通知后，巡回護士開始對床單位用對流變暖系統(tǒng)預保溫，將手術間室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃，避免病人術前在手術間內(nèi)繼續(xù)丟失熱量；②術中體溫維護階段：使用呼吸道熱交換器防止溫度從呼吸道丟失[8]，有研究顯示大量濕冷、干燥的空氣通過全身麻醉的氣管插管直接進入到病人的肺部，呼吸帶走機體大量的熱量，引起體溫下降[9-10]。術中將變溫水箱及變溫水毯系統(tǒng)調(diào)至38 ℃～39 ℃加溫維持，頭頸及四肢用保暖墊包裹，給病人做好保暖。大量輸液時，即用輸血加溫儀將輸入的庫血和液體加溫至36.5 ℃～37.0 ℃后再輸入[11-12]，避免冰冷的庫存血和液體分攤病人的熱量，腹腔沖洗液選取恒溫箱加溫至40 ℃～42 ℃的生理鹽水，腔內(nèi)停留3 min，充分傳遞熱量，以避免常溫液體沖洗帶走病人體內(nèi)熱量，術中洗手護士、醫(yī)生使用經(jīng)溫鹽水浸泡過的止血墊止血。同時調(diào)節(jié)室溫至26 ℃。③術后繼續(xù)保溫階段：手術結束前30 min在轉(zhuǎn)運床上鋪好預熱充氣保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度至38 ℃，術畢將病人移到溫暖的手術轉(zhuǎn)運床上，蓋好暖棉被，送回ICU病房與病房護士做好交接，繼續(xù)保溫。術中隨時監(jiān)測病人體溫變化，根據(jù)體溫變化做出保溫措施的調(diào)整。全程綜合保溫措施能有效維護良好的周圍環(huán)境溫度，給病人全程的體溫維護，減少重型創(chuàng)傷病人低體溫的發(fā)生。

[1] 吳荷玉，吳麗，李莎，等.三階段綜合保溫對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響[J].護理研究，2015，29(9C)：3385-3387.

[2] Gentilello LM，Jurkovich GJ．Hypothermia in the penetrating trauma victim[M].Philadelphia：Williams & Wilkins,1996:995-1006.

[3] 吳治敏，岳蕤，曾俊，等．肝移植麻醉手術期間低體溫的研究與護理[J]．中國實用護理雜志，2005，21(9)：98．

[4] Martin RS，Kilgo PD，Miller PR，etal．Injury-associated hypothermia：an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank[J].Shock，2005，24(2):114-118.

[5] Frakn SM，F(xiàn)leisher LA，Bersfow MJ，etal．Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events.A randomized clinical trial[J]．JAMA，1997,277:1127-1134

[6] 蔡小嫻,黃雪蓮,梁瓊.綜合保溫措施對圍手術期患者的保護作用研究[J].湖北民族學院學報(醫(yī)學版)，2010,27(2):48-49.

[7] 王宏梗．圍術期寒戰(zhàn)的預防[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊，2000,21(6):331-332.

[8] 李玉蘭，劉映龍.圍術期低體溫與麻醉管理[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2010,31(1)：49-51.

[9] 趙晶,羅愛倫.麻醉與圍術期體溫調(diào)節(jié)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2003,1(10):887.

[10] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2040-2041.

[11] Santoro A，Maneini E，Canova C，etal．Themal balance in convective therapies[J]．Nephrol Dialysis Transplant,2003，18(7)：41-57.

[12] 趙建立，黃瓊可,黃澤漢,等.圍術期低體溫的麻醉管理[J].右江民族醫(yī)學院學報,2011(4):529-532.

(本文編輯孫玉梅)

Observation on effect of comprehensive thermal insulation measures in severe trauma patients during operation

Hu Juanjuan,Wu Heyu,Gao Xinglian(Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

湖北省自然科學基金面上項目，編號：2014CFB488。

胡娟娟，主管護師，碩士研究生，單位:430022,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院；吳荷玉(通訊作者)、高興蓮單位： 430022，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.030

1009-6493(2017)04-0488-03

2016-06-23;

2017-01-09)

引用信息 胡娟娟，吳荷玉，高興蓮.重型創(chuàng)傷病人手術全程綜合保溫措施實施效果觀察[J].護理研究，2017，31(4)：488-490.