陳麗萍，彭幼清,王 崢,張 潔,于井子,王 靜,嚴玉茹,榮曉珊

上海市老年慢性心力衰竭病人自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查分析

陳麗萍，彭幼清,王 崢,張 潔,于井子,王 靜,嚴玉茹,榮曉珊

[目的]調(diào)查分析上海市老年慢性心力衰竭(CHF)病人自我管理水平的現(xiàn)狀及相關(guān)因素。[方法]采用分層整群抽樣選擇上海市6個區(qū)域30所一級、二級、三級醫(yī)院的老年CHF病人共881例，采用問卷調(diào)查法對病人的一般資料和自我管理水平進行調(diào)查并分析。[結(jié)果]本組病人自我管理總分為(50.2±9.8)分，得分率為62.8%。4個維度得分率從高到低依次為飲食管理、藥物管理、心理/社會適應管理、癥狀管理。不同年齡、性別、不同文化程度、不同工作情況、不同人均收入、不同自理能力、不同心功能分級病人在自我管理總分得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]上海市老年CHF病人自我管理處于中等偏下水平，應根據(jù)其薄弱環(huán)節(jié)，進行更有效的干預和自我管理教育，為后期研究提升病人自我管理能力提供理論依據(jù)。

心力衰竭，慢性；老年人；自我管理；影響因素

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病的終末階段，具有發(fā)病率高、致殘率高和再入院率高的特點[1]。自我管理是個體通過管理癥狀、治療、生理和心理、社會的反應和改變生活方式來適應慢性疾病的能力[2]。美國心臟病學會(AHA)提出：心力衰竭病人自我管理項目包括自我監(jiān)測病情變化、堅持合理藥物治療、限制水鈉攝入、控制飲食等，旨在提高病人自我照顧能力、提高服藥依從性[3]。國內(nèi)外研究證實，良好持續(xù)的自我管理水平可以明顯改善CHF病人的生活方式，促進健康行為，有效控制心力衰竭的復發(fā)和惡化[4-5]。本研究納入了上海市6個區(qū)30所醫(yī)院的老年CHF病人891例，對病人的自我管理狀況進行了調(diào)查，其反映了目前我國沿海發(fā)達地區(qū)的老年CHF病人自我管理現(xiàn)狀水平，為今后改善老年CHF病人自我管理教育干預提供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用分層整群抽樣法選擇上海市6個區(qū)(浦東新區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、寶山區(qū))共抽取30所一級、二級、三級醫(yī)院的老年CHF病人進行調(diào)查。納入標準：①根據(jù)我國診斷標準[6]，既往已明確診斷為CHT；②符合紐約心臟病學會(NYHA)

心功能分級法評估心功能Ⅱ級～Ⅳ級；③上海市常住人口，年齡≥60歲；④意識清楚，自愿接受本次調(diào)查者。排除標準：①初診或急性心力衰竭病人；②精神異常、認知功能障礙；③病因不明或合并肝、腎等重要器官疾病和腫瘤者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查法。①自行設計CHF病人一般資料問卷：包括性別、文化程度、民族、宗教信仰、工作情況、婚姻狀況、收入、支付方式、居住狀況、自理能力、心功能分級。②使用施小青等[7]設計的心力衰竭病人自我管理量表，量表包括4個維度共20個條目，其中藥物管理5個條目、飲食管理3個條目、心理和社會適應管理5個條目、癥狀管理7個條目。每個條目按執(zhí)行情況以1分～4分計分：1分表示“從不執(zhí)行”，2分表示“有時執(zhí)行”，3分表示“經(jīng)常執(zhí)行”，4分表示“總是執(zhí)行”；每個維度的得分為各維度中所含條目的總計得分；量表總分為20分～80分，為各維度得分之和；得分越高，表示病人的自我管理行為越好。得分率(%)=量表實際得分/該量表的可能最高得分×100%，依據(jù)病人自我管理得分率將其分為高、中、低3個水平：高水平>80%(64分)；中等水平60%～80%(48分～64分)；低水平<60%(48分)。該量表的內(nèi)容效度(CVR)值為0.98，內(nèi)部一致信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.78，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法 統(tǒng)一培訓調(diào)查員后于2015年2月—2016年2月在上海市6個區(qū)共抽取30所醫(yī)院的老年CHF病人進行調(diào)查，采用統(tǒng)一調(diào)查語言，由調(diào)查對象單獨逐項認真填寫，病人有任何疑問，當場給予解釋。本次累計發(fā)放問卷920份，有效回收問卷891份，其中無效問卷為10份，有效問卷881份，有效回收率為95.8%。

2 結(jié)果

2.1 老年CHF病人的自我管理水平 本次調(diào)查上海老年CHF病人年齡為60歲～99歲(78.3歲±9.4歲)；病程1年～51年(5.9年±7.0年)。上海市老年CHF病人總體自我管理得分及得分率情況見表1。CHF病人自我管理各條目得分排序見表2。

表1 上海市老年CHF病人自我管理各維度得分水平(n=881)

表2 上海市老年CHF病人自我管理各條目得分排序(n=881)

2.2 影響CHF病人的自我管理水平的單因素分析 上海市老年CHF病人不同性別、不同文化程度、不同工作情況、不同人均收入、不同自理能力、不同心功能分級病人在自我管理總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。病程、年齡與自我管理評分的相關(guān)性見表4。

表3 上海市老年CHF病人自我管理人口學資料單因素分析(n=881) 分

表4 病程、年齡與自我管理評分的相關(guān)性(r值)

3 討論

3.1 CHF病人自我管理水平現(xiàn)狀及分析 研究發(fā)現(xiàn):上海老年CHF病人自我管理水平得分率為62.8%，總體得分處于中等偏低水平。這與趙紅梅[8]對蘇州CHF病人自我管理水平的調(diào)查結(jié)果相近；而優(yōu)于馬曉婷等[9]對高原地區(qū)CHF病人的自我管理現(xiàn)狀研究。這可能與我國東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療制度、養(yǎng)老制度等較內(nèi)陸高原地區(qū)更完善，病人就醫(yī)時，醫(yī)護人員注重相關(guān)疾病的宣教，促使病人重視疾病的自我管理有關(guān)。本研究提示：老年CHF病人自我管理的4大維度得分率從高到低依次是飲食管理(70.8%)、藥物管理(70.5%)、心理和社會適應管理(61.0%)、癥狀管理(55.4%)。表明上海市老年CHF病人飲食及藥物管理處于中等水平，該結(jié)果與前期趙紅梅等[8，10]研究結(jié)果相一致；而馬曉婷等[9]研究高原地區(qū)的CHF病人得分率最高的是藥物管理，其次才是飲食管理，這可能與高原地區(qū)人們喜食牛羊肉、奶茶等含脂肪較高的食物，以及高原地區(qū)由于地理及氣候等原因，其民眾進食腌制品、醬制品較多的習慣有關(guān)。上海地區(qū)飲食習慣較內(nèi)陸及高原地區(qū)清淡，以少油、少鹽、少食腌制及油炸食物等有關(guān)。同時現(xiàn)代媒體和網(wǎng)絡飲食健康宣教普及，健康小區(qū)建設措施具體，如定時發(fā)放小鹽勺、發(fā)放社區(qū)慢性病教育資料等。國外研究顯示：飲食中鹽的控制對CHF病人的病情管理有十分重要的意義，是CHF病人飲食處方的核心內(nèi)容[11]。本研究顯示：上海市老年CHF病人藥物管理中以“按時服藥”“調(diào)節(jié)用藥”“定期復診”條目得分最高。因執(zhí)行好藥物管理可明顯改善病人癥狀、減輕其疾病的痛苦，故其依從性高；而在“了解藥物作用”“觀察藥物不良反應”方面做得還是相對不足，故在今后的藥物管理中應加強這兩方面的宣教工作，讓病人明確為什么用這個藥以及用了這個藥物后應該觀察自己什么癥狀。心理社會適應管理維度中，各條目得分均不高，這可能與CHF病人普遍只注重藥物治療、飲食調(diào)理，而忽視心理調(diào)節(jié)、社會活動的參與有關(guān)，也與久病家人管理放松和怠慢等有關(guān)。其中“每天進行適量的鍛煉或活動”條目得分最低，可能因CHF病人不同程度的體力活動受限和運動耐力降低，有些病人及家屬均害怕運動，認為運動就會氣喘，因此病人不敢運動，而國內(nèi)外均有研究顯示，長期堅持適宜的運動，能改善心功能，提升生活質(zhì)量，延長壽命[12-13]，而不堅持長期規(guī)律運動，恰恰是心力衰竭病人再入院的主要危險因素之一[14]。因此要加強病人及家屬關(guān)于心理及運動的正確引導。本次調(diào)查中癥狀管理維度得分最低且處于低水平，尤其是在監(jiān)測尿量、體重、水腫方面，可能與CHF病人不清楚其對監(jiān)測心力衰竭病情的意義有關(guān)，他們認為監(jiān)測病情是醫(yī)生、護士的事情，自己可以不做。因沒有引起病人的足夠重視，且部分心力衰竭病人生活不能完全自理，如讓其監(jiān)測尿量等有一定難度。此次研究顯示：上海市老年CHF病人自我管理現(xiàn)狀較之前國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果得分有所進步[8-9，15]，表明CHF病人自我管理水平在逐年提升，但整體水平還是不容樂觀，有待進一步提高。特別是心力衰竭的癥狀管理低水平應引起足夠的重視，不僅要加強病人癥狀管理的意識，更要加強其測量尿量、體重及水腫的方法指導。

3.2 CHF病人自我管理水平的相關(guān)影響因素

3.2.1 性別 由表3顯示：男性病人心理社會適應管理、癥狀管理及自我管理總體水平高于女性?？赡芤虮窘M大多為退休在家病人，女性要把更多精力投入在照護家庭中，易忽視對疾病的管理；而男性通常是家中的頂梁柱，他們有一定責任感，更重視疾病的管理，這與榮曉珊等[16]之前的研究相一致；而與代亞麗等[17]的研究結(jié)果有分歧，可能因調(diào)查對象的目標人群不一致有關(guān)，其調(diào)查對象是成年工作者非老年人，成年男性較女性工作壓力更大，易忽視疾病的自我管理，本組是以老年退休病人為主，男性病人較女性病人自我管理執(zhí)行得更好。

3.2.2 文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)：受教育程度越高，病人的藥物管理、心理社會適應管理、癥狀管理及自我管理總體水平越高。與張寧等[18]調(diào)查結(jié)果一致?？赡芘c高學歷者較易接受疾病相關(guān)知識、獲取知識的途徑更多一些，掌握監(jiān)測癥狀的方法較快，治療的依從性更好有關(guān)。國外Smeulders等[4]的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，健康教育能讓受教育程度低者比受教育程度高者獲得更大收益，生活質(zhì)量提高更顯著。此次調(diào)查中，初中及以下文化程度者占72.7%，如做好這部分老年病人自我管理的指導，將使上海市老年CHF病人自我管理水平整體提高。

3.2.3 工作情況 不在崗的病人癥狀管理及自我管理總體水平高于在崗的病人。與病人退休后有更多精力關(guān)注自身健康，沒有工作壓力，可以選擇更合適的生活方式，有更充足的時間做好疾病自我管理有關(guān)。

3.2.4 婚姻及居住狀況 無配偶的CHF病人飲食管理水平高于有配偶的病人；在藥物管理和飲食管理方水平，養(yǎng)老院病人明顯高于在家庭生活的病人，可能與目前養(yǎng)老院有專人負責監(jiān)督老人服藥，并有營養(yǎng)師負責老人飲食，而家中飲食要兼顧其他家庭成員的口味有關(guān)。與家人一起生活的CHF病人心理和社會適應管理、癥狀管理水平更高，可能因有家庭成員的協(xié)助、陪伴和照護，更多的與家人溝通，有利于病人的心理健康及社會適應。

3.2.5 人均收入 月收入大于10 000元的病人自我管理總分及各維度得分最高，1 000元～3 000元的病人自我管理總分及各維度水平最低；不同人均收入在疾病自我管理的4個維度中都存在著明顯的差異，究其原因與低收入者要更多考慮家庭生活的壓力而忽視不適的癥狀及感受，以減少費用支出；而高收入者較重視自身癥狀管理、遵醫(yī)行為較好有關(guān)。前期研究顯示月收入是CHF病人自我管理的影響因素之一[9]。但本次研究發(fā)現(xiàn)月收入小于1 000元的最低收入病人，自我管理總分及各維度水平排名都較高，僅次于月收入大于10 000元的病人，尤其是心理社會適應管理水平與月收入大于10 000元的病人無差異，可能與上海地區(qū)福利政策比較完善，低收入困難家庭可以申請專項救助金，故這部分病人具有心理滿足感，這從醫(yī)保支付、農(nóng)村合作醫(yī)療或自費支付方式?jīng)]有差異也可部分體現(xiàn)。低收入群體一方面得到政府的資助；另一方面他們大都退休不在崗，有更多時間關(guān)注自身健康，遵醫(yī)依從性相對較好有關(guān)。

3.2.6 自理能力 CHF病人自理能力越高，其飲食管理、心理社會適應管理、癥狀管理和自我管理總分越高?？赡芘cCHF病人自理能力越強，疾病的自我管理過程中不依賴家人及照顧者，自己管理得越好。也從側(cè)面說明，需要家人等協(xié)助的部分自理或無法自理的CHF病人自我管理水平不高，相關(guān)照護者需要進一步接受指導和培訓，以幫助、指導提高病人的自我管理水平。這與錢海蘭等[19]研究是一致的，CHF病人大多數(shù)家庭和照顧者對疾病的治療和護理知識了解較少，照護能力普遍偏低。

3.2.7 心功能分級 隨著心功能分級的增加，病人自我管理維度及總體水平越差。可能因為心功能越差，心力衰竭癥狀(呼吸困難、水腫)越明顯，進而影響病人各項自我管理能力。尤其是心功能Ⅳ級病人，需絕對臥床休息，病人以保證生理需求為主，無法獨立完成各項疾病管理工作。

3.2.8 年齡 由表4顯示：年齡與飲食管理維度呈正相關(guān)，但與心理社會適應管理、癥狀管理及自我管理總分呈負相關(guān)。即年齡越大，飲食管理得分越高，表明其飲食管理能力越強；但心理社會適應管理、癥狀管理及自我管理總水平得分越低，表明其相關(guān)能力越差?？赡芤虬殡S著年紀增大，由于身體因素和生活自理能力的下降，導致其疾病自我管理能力、心理社會適應能力下降，但日常飲食可以由養(yǎng)老院或家屬照料，故飲食管理執(zhí)行得較好有關(guān)。

3.2.9 病程 隨著病程的延長，病人藥物管理、飲食管理水平增高，而心理和社會適應管理水平降低?？赡芘cCHF屬于慢性病，需長期控制，隨著病程的發(fā)展，易復發(fā)、發(fā)病急、并發(fā)癥多，導致病人沮喪、焦慮等不良情緒增多，進而引起心理和社會適應能力、癥狀管理能力等下降；但藥物、飲食管理這兩項都可以由照顧者督促或承擔，故執(zhí)行得相對較好有關(guān)。

3.3 提升上海市老年CHF病人自我管理水平的建議 根據(jù)此次調(diào)查老年CHF自我管理存在的現(xiàn)況問題，建議如下：①增強病人及照護者共同對疾病自我管理意識。因老年CHF病人具有不同程度的感知、記憶損害，故疾病自我管理能力有不同程度障礙，故采取病人及家屬一起參與的長期、反復、個性化的自我管理教育，以增強疾病的管理意識，強化遵醫(yī)行為，將有利于提升上海市老年CHF病人整體自我管理水平。前期研究顯示，家庭成員的協(xié)同管理能提高CHF病人自我管理水平和生活質(zhì)量[20]。因家屬經(jīng)常擔負照料病人飲食起居的責任，也是最先發(fā)現(xiàn)病人癥狀加重者，家庭照護者及病人共同參與改善病人的自我管理能力，使病人和照護者對有關(guān)疾病溝通更順暢，以家庭為單位的社會支持對提升病人疾病自我管理能力具有十分重要的作用。②加強癥狀管理監(jiān)測。本次調(diào)查癥狀管理維度為低水平(55.4%)，而做好癥狀監(jiān)測能使CHF病人提前預知疾病的進展，防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率和病死率[21]?？刹扇”O(jiān)測手冊和日記形式，記錄體重、尿量、液體和鹽的攝入量，有無水腫、呼吸困難、藥物反應等，指導病人和家屬添置軟尺、量杯和體重秤，以提高病人對早期液體潴留的監(jiān)測和控制的執(zhí)行力，及早發(fā)現(xiàn)和避免病情惡化。必要時家屬協(xié)助完成，每次復診時攜帶監(jiān)測記錄，供醫(yī)生參考。癥狀監(jiān)測管理應結(jié)合病人的文化程度，對于文化程度較高的病人，宜采用發(fā)放疾病自我管理資料或微信發(fā)送圖文資料及電話咨詢；對于文化程度較低者，需反復向病人及其家屬進行宣教，如監(jiān)測脈搏、尿量等應該手把手地指導，一步一步地學習，直至完全掌握操作方法為止?？刹捎猛ㄋ滓锥?，多樣化的教育形式，如發(fā)放生動活潑的圖片貼于病人家中醒目位置，避免病人遺忘監(jiān)測。③提升心理和社會適應管理能力。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人心理和社會適應管理處于中下水平。護理人員應指導病人積極應對疾病，避免緊張、焦慮。針對“每天進行適量的鍛煉或活動”，建議在疾病穩(wěn)定期依據(jù)病人心功能狀態(tài)，制訂循序漸進的運動計劃，恢復或維持一定的社交活動。鼓勵病人每日進行適量的有氧鍛煉或活動，如散步、打太極拳等，時間每天20 min～30 min。有研究顯示，運動可降低病人的交感神經(jīng)興奮性，改善病人的疲勞和呼吸困難等不適，可提高病人的耐受力，從而間接提升病人的自理能力和信心[18]。同時積極參與社會活動的CHF病人，將會獲得積極的情緒體驗，對處于疾病應激狀態(tài)下的病人提供了緩沖保護[22]。④提高藥物管理、飲食管理的依從性。飲食管理維度中“避免飽餐”為得分最低項，究其原因，大部分病人或其家屬不清楚飽餐對CHF病人的危害性，故醫(yī)務人員需對病人及照顧者反復強化教育，使病人及家屬充分認識飽餐對心力衰竭病人增加心臟負擔的危害。藥物管理的薄弱項目是“了解藥物作用及觀察不良反應”，可將藥物說明書中的藥理作用、注意事項和不良反應用紅筆標記起來，向病人及家屬反復宣教，研究表明：此舉能有效提高病人的依從性和自我管理效能[15]。

4 小結(jié)

隨著老齡化社會的到來，CHF病人的數(shù)量仍在不斷的增加，這給家庭和社會都造成了沉重的負擔。本研究旨在調(diào)查上海地區(qū)CHF病人的自我管理水平的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其存在的問題，分析其原因并提出提高CHF病人自我管理的建議。本次研究因受地域、抽樣方法的限制，未發(fā)現(xiàn)上海市老年CHF病人不同民族、不同宗教信仰、不同醫(yī)療費用支付類別的自我管理水平的差異，可能與本次調(diào)查中上述相關(guān)因素的病人樣本量少有關(guān)，這些將有待進一步研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Survey and analysis of self-management status quo in elderly patients with chronic heart failure in Shanghai city

Chen Liping,Peng Youqing,Wang Zheng,etal
(Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120 China)

Objective:To investigate and analyze the self-management status quo and related factors of elderly patients with chronic heart failure(CHF) in Shanghai.Methods:A total of 881 elderly CHF patients from 30 hospitals(first,second,and third level) in 6 districts of Shanghai city were selected by stratified cluster sampling method.The general information and self-management level of the patients were investigated by questionnaires.Results:The total score of self-management was(50.2±9.8),and the scoring rate was 62.8%.The scoring rate of four dimensions were diet management,medication management,psychological/social adaptation management and symptom management from high to low.There were statistically significant differences(P<0.05 orP<0.01) in total score of self-management among different age,gender,education level,job conditions,per capita income,self-care ability or cardiac function grading patients.Conclusions:The self-management of elderly CHF patients in Shanghai is at the middle-lower level.One should carry out more effective intervention and self-management education based on the weak links,so as to provide theoretical basis for improving patients’ self-management ability.

heart failure,chronic;elderly;self-management;influencing factors

國家自然科學基金面上項目,編號:71473178。

陳麗萍，主管護師，本科，單位：200120，同濟大學附屬東方醫(yī)院；彭幼清 (通訊作者)單位,200120，同濟大學附屬東方醫(yī)院；王崢單位：200120，上海市華東醫(yī)院；張潔單位:200070,上海市閘北中心醫(yī)院；于井子單位:200062,上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院；王靜單位:200090,上海市楊浦中心醫(yī)院；嚴玉茹單位:200127,上海市仁濟醫(yī)院；榮曉珊單位：201203，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.007

1009-6493(2017)04-0407-06

2016-10-12;

2017-01-17)

引用信息 陳麗萍，彭幼清，王崢，等.上海市老年慢性心力衰竭病人自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].護理研究，2017，31(4)：407-412.