顏美霞 程瑞蓮 張 晴 黃 娟(通訊作者)

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003

勻漿飲食對腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙患者家庭護理營養(yǎng)狀況的影響

顏美霞 程瑞蓮 張 晴 黃 娟(通訊作者)

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003

目的 探討腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙患者家庭護理中采用鼻飼勻漿飲食對患者營養(yǎng)狀況的影響。方法 選取2015-10-01—2016-03-31出院的腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙的長期臥床患者16例，對患者出院時的營養(yǎng)狀況進行登記匯總，出院后給予延續(xù)護理服務(入戶隨訪)，即出院后1個月、2個月分別進行相關營養(yǎng)指標的監(jiān)測，與出院時進行對比；并對家庭護理中的并發(fā)癥腹瀉、便秘、食物潴留(消化不良)、鼻飼管堵塞發(fā)生率進行統(tǒng)計。結(jié)果 出院后給予家庭勻漿鼻飼飲食患者的血清總蛋白、白蛋白的值明顯高于出院水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血紅蛋白、血糖水平處于正常水平，與出院水平無明顯差異(P>0.05)；未發(fā)生腹瀉、便秘、食物潴留(消化不良)情況，出現(xiàn)2例鼻飼管堵塞(12.5%)，給予脈沖式反復沖管及導絲應用后得以疏通，繼續(xù)使用。結(jié)論 腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙患者家庭護理中給予勻漿飲食，并輔以適量果蔬、脂肪酸及膳食纖維，嚴格掌握飲食溫度、鼻飼速度和沖管方法，有利于患者的營養(yǎng)均衡，減輕家庭的經(jīng)濟負擔，保持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥方面符合家庭護理的需要，值得推廣。

勻漿飲食；吞咽功能障礙；家庭護理；營養(yǎng)狀況

腦卒中患者22%～65%存在不同程度的吞咽困難，常伴營養(yǎng)不良、免疫功能低下，易出現(xiàn)并發(fā)癥，且病死率較高。腸內(nèi)營養(yǎng)比較符合機體正常生理，可保持腸黏膜的屏障作用，并發(fā)癥發(fā)生率較少，在臨床上受到廣泛應用[1]。腦卒中吞咽功能障礙的患者應用鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是主要的營養(yǎng)支持方式，如何降低并發(fā)癥，仍受到臨床護理人員的關注[2]，尤其患者出院后經(jīng)濟型的營養(yǎng)支持和家庭護理方法對患者的營養(yǎng)狀況和康復有重要意義。本文探討腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙患者家庭護理中采用鼻飼勻漿飲食對患者營養(yǎng)狀況的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-10-01—2016-03-31我院神經(jīng)內(nèi)科出院的腦卒中合并糖尿病吞咽功能障礙需鼻飼飲食的長期臥床患者16例為研究對象。納入標準：(1)符合2004年全國腦血管會議制訂的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦卒中；(2)符合糖尿病診斷標準；(3)經(jīng)洼田氏飲水試驗，吞咽功能評估≥3級，康復科醫(yī)師評定為吞咽功能障礙。男11例，女5例，年齡52～69歲，平均59.1歲，其中梗死性卒中12例，出血性卒中4例，留置鼻胃管的時間均在15 d以上。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理專業(yè)委員會審批，所有病人陪護均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)材料：所有患者出院時均使用德國費森尤斯15號鼻飼管，鼻飼后的導絲清洗干凈備用。據(jù)報道，導管堵塞或注入不暢，經(jīng)過沖洗不能起效，需使用金屬導絲輔助通開阻塞的鼻飼管，每次使用前應充分消毒[3-4]；(2)健康宣教：患者出院前3～5 d護士給予家屬相關健康教育知識宣教，并發(fā)放相關資料手冊，親自講解飲食營養(yǎng)模型，并對家屬的疑問給予詳細解答，同時讓家屬完全熟悉后演示給護理人員，熟練掌握營養(yǎng)膳食方法；(3)營養(yǎng)指標統(tǒng)計：出院時的營養(yǎng)指標由專人進行登記匯總，由醫(yī)院延續(xù)護理服務小組成員對患者出院后1個月、2個月的相關營養(yǎng)指標進行監(jiān)測統(tǒng)計匯總，上交課題組統(tǒng)計進行處理：血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、空腹及早餐后2 h血糖進行監(jiān)測；(4)不良事件收集：患者家庭護理中腹瀉、便秘、食物潴留(消化不良)、鼻飼管堵塞等發(fā)生率進行統(tǒng)計(主要依據(jù)觀察、詢問、更換鼻飼管等方式)；(5)營養(yǎng)支持方法：采用表格式勻漿規(guī)律鼻飼，即患者出院時宣教護士根據(jù)患者的情況制定家庭營養(yǎng)支持時間表，標注每個時間點應該給予的營養(yǎng)內(nèi)容，如主食3次，分別在T 7：30、T 11：30、T 18：30進行，在晚餐主食中可加入少許核桃仁、脂肪酸、膳食纖維等；輔食2次，分別在下午15：30黃瓜、番茄、火龍果、蔬菜汁，晚上21：30無糖酸奶200 mL；所有食品均由家庭自行制作完成；(6)鼻飼液溫度控制，采用電子遠紅外溫度計測量進食溫度，保持營養(yǎng)液溫度在37℃左右，避免對腸道的刺激，利于營養(yǎng)液吸收[5]；(7)沖管：在鼻飼前后給予20 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，保證胃管位置正確，胃內(nèi)無潴留，充分沖洗胃管壁上殘留的鼻飼液及殘渣，減少發(fā)生管腔阻塞或不暢的幾率。

1.3 評價指標 (1)出院時、出院1個月、2個月的營養(yǎng)指標統(tǒng)計，記錄血清白蛋白(Albumin，ALB)、血清總蛋白(The total protein，TP)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、糖化血紅蛋白、空腹及早餐后2 h血糖；正常范圍：TP 65～85 g/L ；ALB 40～55g/L Hb：女性115～150 g/L；男性130～175 g/L；空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白4.3～6.2%；(2)固定的膠布脫落，胃管滑動(標注刻度不正確)甚至滑脫；(3)非正常原因?qū)е碌谋秋暪茏⑹巢粫?、停止或堵塞?4)腹瀉癥狀，排便次數(shù)顯著增多，超過平日排便頻率，糞質(zhì)稀??；(5)便秘癥狀，排便次數(shù)每周少于1次，大便干結(jié)，呈硬塊狀，排便不暢，需采取輔助措施。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 患者出院時、出院1、2個月營養(yǎng)指標比較

表2 患者出院時、出院1、2個月血糖水平比較

3 討論

根據(jù)患者的情況選擇適宜的鼻飼管非常重要。我們通過長時間的臨床經(jīng)驗觀察，對納入標準的患者根據(jù)臨床實際情況及患者出院后的家庭營養(yǎng)護理需求，采用粗口徑的胃管，口徑較粗，其置管更方便，不易卷曲，易固定[6]。本文2例發(fā)生部分堵管，1例給予反復脈沖式?jīng)_管后通暢，另1例堵管后給予導絲應用后通暢繼續(xù)使用。說明采用脈沖式?jīng)_管方法可減少鼻飼管堵塞的幾率。

家庭護理是腦卒中生活不能自理患者的主要護理方法，其家庭護理中的營養(yǎng)支持非常重要。患者在急性期、住院期間使用營養(yǎng)液供給營養(yǎng)，出院后由于經(jīng)濟成本、路途因素、人力不足等原因使用營養(yǎng)液不太現(xiàn)實，家庭常規(guī)適宜飲食是必不可少的。營養(yǎng)師在患者出院前根據(jù)病情制定個體化的飲食指導方案，護士制定營養(yǎng)支持時間列表，有利于提高患者家庭護理營養(yǎng)支持的依從性。

定期家庭延續(xù)護理服務團隊成員的入戶指導、督導、不良事件的發(fā)現(xiàn)糾正，有利于提高對鼻飼飲食患者營養(yǎng)膳食方法的掌握，讓家屬能夠熟練掌握家庭護理中存在異常問題的洞察力及解決能力。通過出院后1個月、2個月的家庭訪視，對患者營養(yǎng)和護理過程中存在的不足以及營養(yǎng)監(jiān)測指標給予及時反饋、指導、糾正，更有利于患者的康復。

保持鼻飼液適宜的溫度及注食速度，能夠減輕患者腹瀉、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，另外附加一定量的輔食和膳食纖維，有利于患者大便通暢，減少便秘的發(fā)生。有報道[7]，膳食纖維雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，刺激胃腸蠕動，預防便秘，且可改善腸黏膜缺血、缺氧狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生；也有報道[8]稱，脂肪酸作為膳食纖維在腸道的降解產(chǎn)物，能為結(jié)腸黏膜細胞提供熱量來源，并保護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能完整性，促進分泌型IgA產(chǎn)生，維持腸道免疫功能。

綜上所述，腦卒中合并糖尿病患者在吞咽功能出現(xiàn)障礙后，合理、及時、有效的營養(yǎng)支持，可通過良好的膳食供應，滿足營養(yǎng)需求，提高機體免疫功能[9]，腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，可有效改善和維持機體的營養(yǎng)狀態(tài)。留置胃管鼻飼管注是非常重要的營養(yǎng)供給途徑，尤其非常適用患者出院后的家庭護理，本研究采用出院后的患者制定營養(yǎng)支持時間列表，進食勻漿飲食，并輔以一定比例的果蔬，添加一定量的脂肪酸和膳食纖維，通過定期的家庭訪視，及時發(fā)現(xiàn)、反饋、糾正營養(yǎng)和護理中的潛在風險，能夠提高患者的營養(yǎng)指標，減少不良事件的發(fā)生，降低經(jīng)濟投入成本，更易于在家庭中應用。

[1] 彭玉云.不同鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥比較及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36(29)：4 482-4 483.

[2] 潘愛紅，于衛(wèi)華，胡小歐，等.改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法對危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的影響[J].護理研究，2012，26(7)：623-625.

[3] 陳林，劉波.鼻飼管置入困難者行纖維支氣管鏡導引置管的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(3)：273-274.

[4] 賀利榮.空腸造瘺管與鼻飼管在腸內(nèi)營養(yǎng)應用中的比較[J].當代醫(yī)學，2012，18(13)：48-49.

[5] 任凌云.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用[J].現(xiàn)代護理，2010，7(10)：156-159.

[6] 賈秀萍，張麗華，毛立杰，等.兩種鼻飼管在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應用效果比較[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11(10)：20-22.

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[9] 張麗婭，盧錦華，嚴國康.聯(lián)合營養(yǎng)支持療法對重癥腦卒中患者血漿蛋白及并發(fā)癥影響的研究[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2011，9(4)：254-256.

(收稿2016-08-20)

鄭州市普通科技攻關項目，編號：141PPTGG313。

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