姚江偉 李 蕓 劉振威

河南能化集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁 458000

開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

姚江偉 李 蕓 劉振威

河南能化集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁 458000

目的 探討并比較開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期指標(biāo)及臨床結(jié)局。方法 選取頭部CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為前交通動(dòng)脈瘤患者59例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為介入組(35例)和開顱組(24例)，出院時(shí)行格拉斯哥治療結(jié)果評(píng)分(GOS)評(píng)估患者預(yù)后，記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 2組患者近期預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)開顱組，住院費(fèi)用多于開顱組(P<0.05)；介入組并發(fā)癥發(fā)病率為2.86%，低于開顱組的20.83%(P<0.05)。結(jié)論 開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤近期療效大致相同，后者在降低并發(fā)癥、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)費(fèi)用較高。

前交通動(dòng)脈瘤；栓塞；開顱夾閉；臨床結(jié)局

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是常見的腦血管疾病，破裂后易致蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘率和致死率較高。前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見類型，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%左右[1]。前交通動(dòng)脈瘤位置較深，處于顱腦正中部位，且分支較多，基于其特殊的解剖學(xué)位置，選取何種手術(shù)方法治療尚存在爭(zhēng)議。開顱手術(shù)夾閉是治療破裂動(dòng)脈瘤的成熟方案，但術(shù)后可能出現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞技術(shù)逐漸用于治療前交通動(dòng)脈瘤，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被臨床醫(yī)患廣泛接受；然而，介入栓塞治療期間，治療相關(guān)腦卒中、腦出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本文對(duì)比開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況、臨床結(jié)局的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013-04—2015-05我院收治的前交通動(dòng)脈瘤患者59例為研究對(duì)象，經(jīng)CTA或DSA確診，且僅有1處腦動(dòng)脈瘤，根據(jù)手術(shù)方案將患者分為介入組(35例)和開顱組(24例)。介入組男21例，女14例；年齡23～65歲，平均42.05歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)3例。開顱組男15例，女9例，年齡22～63歲，平均41.64歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。排除CTA或DSA確診為多動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤直徑>15 mm、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙、開顱術(shù)中未能夾閉僅行包裹術(shù)治療、前交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者。2組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 介入組：行氣管插管全麻，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管至頸動(dòng)脈C2水平，行患側(cè)頸動(dòng)脈血管造影，了解動(dòng)脈瘤大小、位置、動(dòng)脈瘤形狀等，路圖及微導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入微導(dǎo)管，直至其進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的合適位置，置入彈簧圈，位置滿意后行造影檢查，了解載瘤動(dòng)脈通暢情況及載瘤動(dòng)脈填塞情況，盡量獲取最大程度的填塞。第一枚彈簧圈直徑應(yīng)與動(dòng)脈瘤內(nèi)徑重合，隨后逐一選擇小一規(guī)格彈簧圈，每填塞一個(gè)彈簧圈后松弛微導(dǎo)管和導(dǎo)絲，確定彈簧圈穩(wěn)定后解脫，直至不能繼續(xù)為止。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，3 h拔除導(dǎo)管鞘。開顱組：經(jīng)翼點(diǎn)入路給予夾閉。手術(shù)在顯微鏡下操作，按照Yasargil翼點(diǎn)入路開顱，充分顯露動(dòng)脈瘤后，分離動(dòng)脈瘤頸，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、方向、載瘤動(dòng)脈角度等選取合適動(dòng)脈瘤夾夾閉，對(duì)于夾閉不全或載瘤動(dòng)脈變細(xì)的患者重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，直至確定夾閉滿意。

1.3 觀察指標(biāo) (1)出院時(shí)行格拉斯哥治療結(jié)果評(píng)分(GOS)評(píng)估患者預(yù)后，恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾：存在輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作；重度殘疾：日常生活需照料；植物生存：僅有最小反應(yīng)；死亡。(2)記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(3)記錄2組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組近期預(yù)后比較 2組近期預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 介入組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)開顱組，住院費(fèi)用多于開顱組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組并發(fā)癥比較 介入組并發(fā)癥發(fā)病率低于開顱組(P<0.05)。見表3。

表1 2組近期預(yù)后比較 [n(%)]

注：組間比較，χ2=1.681，P>0.05

表2 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

表3 2組并發(fā)癥比較

注：與開顱組比較，χ2=5.036，△P<0.05

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤是大腦前動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤較為常見的類型，早期CT檢查可行早期診斷，還便于臨床了解出血部位、出血量等；CTA和DSA是臨床診斷前交通動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可為臨床治療提供豐富的信息[2]。開顱夾閉術(shù)是臨床治療前交通動(dòng)脈瘤的常用術(shù)式，術(shù)中經(jīng)翼點(diǎn)入路，手術(shù)路徑較短，能充分暴露病灶部位；顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，清楚顯示動(dòng)脈瘤頸的位置并安全夾閉，降低破裂出血率；清除顱內(nèi)積血，預(yù)防腦血管痙攣。尚彬等[3]研究指出，開顱夾閉術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤，可改善疾病預(yù)后。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，開顱夾閉術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的幾率較高，且術(shù)中創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

近年來，隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的的發(fā)展，介入技術(shù)在逐漸用于臨床治療前交通動(dòng)脈瘤中，尤其是Ⅳ級(jí)患者，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與開顱夾閉術(shù)相比，介入栓塞具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)根據(jù)血管的解剖途徑進(jìn)行操作，操作輕柔，可避免術(shù)中損傷腦組織，降低術(shù)后神經(jīng)功能損傷、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(2)栓塞治療期間無需夾斷載瘤動(dòng)脈血管，阻斷血管后可在短時(shí)間復(fù)流；(3)適用范圍廣，可用于病情嚴(yán)重、無法耐受或不能開顱手術(shù)治療、瘤周粘連、寬頸動(dòng)脈瘤等前交通動(dòng)脈瘤患者的治療中[4]。然而，臨床應(yīng)用中還存在局限性，治療動(dòng)脈瘤直徑<2 mm或直徑>15 mm、不具瘤體和瘤頸等典型動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)、因長(zhǎng)期單側(cè)供血致血管嚴(yán)重變形等前交通動(dòng)脈瘤的效果并不滿意。研究報(bào)道，前交通動(dòng)脈瘤栓塞程度是影響介入栓塞治療效果的重要因素[5]。因此，臨床介入栓塞術(shù)前應(yīng)先完整評(píng)估動(dòng)脈利于的形態(tài)、大小、瘤頸與周圍血管的關(guān)系等，選取合適栓塞方式；術(shù)中行造影檢查，盡量獲取最大程度的栓塞。

本文發(fā)現(xiàn)，2組近期療效無差異(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方式的治療效果基本一致，與史明旭、廖巍等[6-7]研究結(jié)果基本一致。介入組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開顱組，住院費(fèi)用多于開顱組，術(shù)后?？撇l(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，說明介入栓塞術(shù)可降低前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高。與傅鎂等[8]研究結(jié)果相符。

綜上所述，介入栓塞和開顱夾閉的手術(shù)效果基本一致，前者術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后時(shí)間短，但治療費(fèi)用較高。臨床可根據(jù)患者病情、年齡、經(jīng)濟(jì)情況、意愿等選取合適術(shù)式治療，提高手術(shù)安全性。

[1] 盧進(jìn)發(fā)，王文犀，王新亮，等.顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34(9)：1 347-1 348.

[2] 漆建，唐曉平，茍章洋，等.多層螺旋CTA與DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)比分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(5)：275-277.

[3] 尚彬，何家全，范潤(rùn)金，等.翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24(6)：1 085-1 087.

[4] 成朋貴.顯微手術(shù)治療60例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(11)：125-126；127.

[5] 饒克成，吳藝，高飛，等.顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療效果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(3)：92-93.

[6] 史明旭，李萌，劉京平，等.顯微外科夾閉和介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比較研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(16)：3 014-3 015.

[7] 廖巍，林偉標(biāo)，林少華，等.顯微手術(shù)夾閉和介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(18)：3 100-3 101.

[8] 傅鎂，顧宇翔，宋冬雷，等.血管內(nèi)栓塞與手術(shù)夾閉治療前或后交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的效果和成本比較[J].國(guó)際腦血管病雜志，2011，19(4)：269-274

(收稿2016-08-31)

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